Hilifadolo, 02 Januari 2024

Hal : Permohonan menjadi TKS Kepada Yth.

di UPT Puskesmas Rawat Inap Bapak Kepala UPT Puskesmas
Moro’o Rawat Inap Moro’o

di
Hilifadolo

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESILUSTIYANI PUTRI NDRURU, S.K.M
Tempat/Tgl.Lahir : Maroa, 25 Juli 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa : Hilifadolo
Kecamatan : Moro’o
Kabupaten : Nias Barat
Dengan ini datang dihadapan Bapak memohon sudilah kiranya saya
dapat diterima sebagai TKS (Tenaga Kesehatan Sukarela) di UPT
Puskesmas Rawat Inap Moro’o, Kecamatan Mandrehe, Kabupaten Nias
Barat.

Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela;
2. Fotokopi Ijazah terakhir;
3. Fotokopi Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan tidak menuntut Imbalan Jasa (Gaji, Kegiatan dalam
BOK dan JKN);
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Fotokopi STR yang masih berlaku;
7. Pasphoto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.

Demikian Permohonan ini saya ajukan dan atas perkenaan Bapak, saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

DESILUSTIYANI PUTRI NDRURU, S.K.M

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MORO’O
Jalan -, Desa Hilifadolo, Moro’o, Nias Barat, Sumatera Utara, Telepon -, Faksimile -,
Laman -, Pos-el uptpuskesmasrawatinapmoroo@gmail.com, Kode Pos 22826

Hilifadolo, 02 Januari 2024

Nomor : 800/ /PKM-MR/I/2024 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) rangkap Kabupaten Nias Barat
Perihal : Pengantar Permohonan TKS
di
Onolimbu

Dengan Hormat,

Bersama ini kami teruskan kepada Bapak Permohonan Saudara

DESILUSTIYANI PUTRI NDRURU, S.K.M, yang memohon untuk dapat
diterima sebagai Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) di UPT Puskesmas
Rawat Inap Moro’o.

Perlu kami informasikan kepada Bapak, bahwa pada prinsipnya kami

tidak keberatan dan menyetujui apabila permohonan yang bersangkutan
dapat dipertimbangkan menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela (TKS) di
wilayah kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Moro’o.

Demikian disampaikan atas Pertimbangan Bapak diucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap

Moro’o,

SEMIANUS GULO, S.Kep.,Ns.,M.K.M

Penata
NIP. 19831225 201101 1 009