Perihal: Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bupati Buru
Cq.Sekretaris Daerah
Cq.Kepala BKPSDM
di-
Namlea
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUHARNI MANSYUR, S.Kep.Ners
Nip : 1992031320190320103
Tempat/ tanggal Lahir : Buru Selatan, 13 Maret 1992
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Air Buaya

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menerima saya sebagai Pegawai mutasi,
dari Pemerintah Kabupaten Buru ke Pemerintah Kabupaten Buru Selatan.Adapun alasan
permohonan ini saya buat, karena mengikuti suami yang bertugas pada Kantor PT
Telkom Cab. Namrole.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK 80 %
2. Foto Copy SK 100 %
3. Foto Copy SK Fungsional
4. Foto Copy SK Suami
5. Foto Copy buku Nikah

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namlea, 11 Mei 2022

Yang memohon,

SUHARNI MANSYUR, S.Kep.Ners

NIP. 19920313 201903 2 013
Perihal: Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
Cq.SEKRETARIS DAERAH

di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHMAD YANI POLPOKE
Nip : 19650203 200701 1 026
Pangkat/ Golongan : Pengatur - II/c
Unit Kerja : UPTD Dinas Pertanian Kec.Ambalau Kabupaten Buru Selatan

Demi untuk memperluas wawasan dan pengalaman kerja maka, bersama ini saya
memohon kepada Bapak kiranya saya dapat dipindahkan dari Unit Kerja Lama UPTD
Dinas Pertanian Kec.Ambalau ke Kantor Camat Ambalau Kabupaten Buru Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Namrole, 02 Desember 2017

Pemohon,

AHMAD YANI POLPOKE

NIP. 19650203 200701 1 026

Tembusan kepada Yth:

1. Kepala BKSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
di-
Namrole

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOH. NASIR WAILUNG, ST
Nip : 19840308 201001 1 026
Tempat/ tanggal Lahir : NAMLEA, 08 Maret 1984
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Unit Kerja : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab. Buru Selatan

Demi untuk memperluas wawasan dan pengalaman kerja, maka, bersama ini saya
memohon kepada Bapak kiranya saya dapat dipindahkan dari Dinas Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Buru Selatan (unit kerja lama)ke.Dinas Pertanian Kabupaten
Buru Selatan (unit kerja baru),
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS

2. SK Penempatan.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namrole, Oktober 2011

Pemohon,

MOH. NASIR WAILUNG, ST

NIP. 19840308 201001 1 026
Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
di-
Namrole

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FARIDA MASUKU, SKM
Nip : 19850414 201001 1 036
Tempat/ tanggal Lahir : BALPETU, 14 April 1985
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Buru Selatan

Demi untuk memperluas wawasan dan pengalaman kerja,serta ingin kembali mengabdi
di daerah tempat kelahiran saya maka, bersama ini saya memohon kepada Bapak kiranya
saya dapat dipindahkan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Buru Selatan (unit kerja
lama)ke.Puskesmas Biloro, di Biloro(unit kerja baru),
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS

2. SK Penempatan.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namrole, Oktober 2011

Pemohon,

FARIDA MASUKU, SKM

NIP. 19850414 201001 1 036
Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth.Bapak Bupati Buru
di-
Namlea

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FITRIA WAIKABU, AMd.Kep
Nip : 19881121 201001 2 008
Tempat/ tanggal Lahir : Wamlana, 21 November 1988
Pangkat/ Golongan : Pengatur- II/c
Unit Kerja : RSUD Namrole Kab. Buru Selatan

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menerima saya sebagai
Pegawai mutasi, dari Pemerintah Kabupaten Buru Selatan ke Pemerintah
Kabupaten Buru.Adapun alasan permohonan ini saya buat, karena mengikuti
suami.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Namrole,23 November 2011

Pemohon

FITRIA WAIKABU,AMd,Kep
NIP. 19881121 201001 2 008

Perihal : Permohonan Pindah

 Kepada
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Buru Selatan
di –
Namrole

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WELMINCE MARTINA SOLISSA

NIP : 19750512 201001 2 012
Tempat/Tgl.Lahir : Mepa, 12 Mei 1975
Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur Muda – II/a
Unit Kerja : Dinas Kelautan dan Perikanan Kab.Buru Selatan

Demi untuk memperluas wawasan dan pengalaman Kerja, serta untuk penyatuan keluarga, dimana
suami saya yang bekerja pada kantor Camat Leksula Kecamatan Leksula, Bersama ini saya
memohon kiranya saya dapat dipindahkan dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Buru
Selatan Ke UPTD Dinas Pertanian Kecamatan Leksula, sebagai bahan pertimbangan Bapak
bersama ini saya lampirkan :

√. SK PNS

Demikian permohonan ini saya buat, dan atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Namrole ,26 Januari 2013

Pemohon,

WELMINCE MARTINA SOLISSA

NIP. 19750512 201001 2 012
Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI BURU SELATAN
Cq. SEKRETARIS DAERAH
di-
Namrole

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI FATMA KAREPESINA, SE
Nip : 19810417 201001 2 027
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Unit Kerja : SMK Negeri Ulima Kec. Ambalau

Bersama ini saya datang kehadapan Bapak memohon kiranya saya dapat dipindahkan dari SMK
Negeri Ulima Kecamatan Ambalau Ke Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Buru
Selatan, karena besik pendidikan saya yang tidak sesuai dengan bakat dan bidang yang saya miliki,
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy SK PNS
2. SK Penempatan.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Namrole, 11 September 2012

Pemohon,

SITI FATMA KAREPESINA, SE

NIP. 19810417 201001 2 027

Perihal: Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
UP. SEKRETARIS DAERAH

di-
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : S. JULAEHA SOUWAKIL
Nip : 19800909 200312 2 011
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Unit Kerja : SD Alhilaal 1 Namlea Kabupaten Buru

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menerima saya sebagai Pegawai mutasi,
dari Pemerintah Kabupaten Buru ke Pemerintah Kabupaten Buru Selatan, Adapun alasan
permohonan ini saya buat untuk penyatuan keluarga,dimana suami saya bertugas
pada……………………………… Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya
lampirkan :
1. SK CPNS
2. SK PNS
3. Pangkat Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Namrole, 02 Februari 2016

Pemohon,

S. JULAEHA SOUWAKIL
NIP. 19800909 200312 2 011

Perihal: Permohonan Titipan

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan

di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FEMI KARTINI HUKOM
Nip : 19750421 200801 2 013
Pangkat/ Golongan : Pengatur - II/c
Unit Kerja : RSUD Namlea Kabupaten Buru

Dengan ini saya mengajukan permohonan titipan pada Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan dengan alasan mengikuti suami yang bertugas sebagai Pegawai Negeri Sipil pada
Badan Pemberdayaan Masyarkat Desa,Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Buru Selatan,

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK 80 %
2. Foto Copy SK 100 %
3. Foto Copy Akte Nikah
4. Foto Copy SK Jabatan Suami pada Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa
Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Namlea, 19 Juli 2016
Pemohon,

FEMI KARTINI HUKOM

NIP. 19750421 200801 2 013
Tembusan kepada Yth.
1. Kepala BKD dan Diklat Kab.Buru Selatan;
2. Direktur RSUD Namlea di Namlea.

Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
UP. SEKRETARIS DAERAH

di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ISMAIL SOUWAKIL
Nip : 19851010 201410 1 001
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda - II/a
Unit Kerja : Bagian Umum Setda Kabupaten Buru Selatan

Bersama ini saya mohon kiranya dapat dipindahkan dari Bagian Umum Setda Kabupaten
Buru Selatan ke Sekretariat DPRD Kabupaten Buru Selatan , Adapun alasan permohonan
ini saya buat untuk memperluas wawasan dan pengalaman,

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Namrole, 10 November 2016

Pemohon,

ISMAIL SOUWAKIL
NIP. 19851010 201410 1 001

Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru
u.p. SEKRETARIS DAERAH

di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HUSNA BELATU, A.Ma
Nip : 19830403 200701 2 003
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I - II/d
Unit Kerja : SD Inpres Teluk Kayeli Kecamatan Teluk Kayeli
Kabupaten Buru

Bersama ini saya mohon kiranya dapat dipindahkan dari SD Teluk kayeli Kecamatan Teluk
Kayeli Ke SD Alhilaal Jamilu Kecamatan Namlea Kabupaten Buru, Adapun alasan
permohonan ini saya buat untuk mengabdi di kampung sendiri, sebagai bahan pertimbangan
Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. SK Pangkat Terakhir
2. Rekomendasi dari Kepala Desa Jamilu

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Namrole, 24 November 2016

Pemohon,

HUSNA BELATU, A.Ma

NIP. 19830403 200701 2 003

Tembusan: Kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab.Buru di Namlea;
2. Arsip.

Perihal : Permohonan Pindah Titipan

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
u.p. SEKRETARIS DAERAH

di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JAINAB WALLY, S.Pd
Nip : 19790805 200312 2 010
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.I - III/b
Unit Kerja : SD Negeri I Namlea Kecamatan Namlea
Kabupaten Buru

Bersama ini saya mohon untuk diterima sebagai Pegawai Titipan pada Pemerintah Kabupaten
Buru Selatan, Adapun alasan permohonan ini saya buat untuk mengabdi di kampung halaman
saya, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. SK Pangkat Terakhir
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Namrole, 14 Juli 2017

Pemohon,

JAINAB WALLY, S.Pd

NIP. 19790805 200312 2 010

Tembusan: Kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.

Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth.Bapak Bupati Buru Selatan
u.p.Sekretaris Daerah
di-
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MULIATI
Nip : 19800223 200003 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Unit Kerja : Dinas Perikanan Kabupaten Buru

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menerima saya sebagai
Pegawai mutasi dari Pemerintah Kabupaten Buru ke Pemerintah Kabupaten
Buru Selatan.Adapun alasan permohonan ini saya buat, karena mengikuti
suami yang bekerja sebagai PNS pada Pemerintah Kab.Buru Selatan, sebagai
pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

2. Foto Copy SK Jabatan Suami di Kab.Buru Selatan
3. Foto Copy Kartu Keluarga

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Namlea, 28 Februari 2017

Pemohon

MULIATI
NIP. 19800223 200003 2 003

Tembusan Kepada Yth:

1. Kepala BKD dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.

Perihal : Permohonan Penempatan tugas

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
u.p. SEKRETARIS DAERAH

di-
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HUSNA BELATU, A.Ma
Nip : 19830403 200701 2 003
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I - II/d
Unit Kerja : SD Inpres Teluk Kayeli Kecamatan Teluk Kayeli
Kabupaten Buru

Dengan hormat.

Dasar surat sekretaris daerah Kabupaten Buru Selatan tentang persetujuan diterima sebagai
pegawai tiipan dan surat sekretaris daerah Kabupaten Buru tentang persetujuan untuk titipan
kerja maka, Bersama ini saya mohon untuk dipindahkan sebagai Pegawai Titipan pada
Pemerintah Kabupaten Buru Selatan, pada unit kerja SD Alhilaal Masawoy Kecamatan Ambalau
untuk mengikuti suami, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1 Surat persetujuan diterima Kabupaten Buru Selatan

2 Surat persetujuan untuk titipan kerja Kabupaten Buru
3 Surat tugas suami pada SD Alhilaal Masawoy Kec.Ambalau

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Namrole, 12 April 2017

Pemohon,

HUSNA BELATU, A.Ma

NIP. 19830403 200701 2 003
Tembusan:
1. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.
Perihal: Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bupati Buru Selatan
Cq.Sekretaris Daerah
di-
Namrole
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LA ARMIN BUTON
Nip : 19851115 201412 1 002
Tempat/ tanggal Lahir : Buru, 15 Nopember 1985
Pangkat/ Golongan : Pengatur Muda - II/a
Unit Kerja : Kantor Satpol PP dan Perlindungan Masyarakat Kab.Buru

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menerima saya sebagai Pegawai mutasi,
dari Pemerintah Kabupaten Buru ke Pemerintah Kabupaten Buru Selatan.Adapun alasan
permohonan ini saya buat, untuk penyatuan keluarga, dimana istri saya PNS pada
Pemerintah Kabupaten Buru Selatan .
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK PNS

2. Foto Copy SK PNS istri
3. Foto Copy Akta Nikah

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namlea,24 Juli 2017

Yang memohon,

LA ARMIN BUTON
NIP. 19851115 201412 1 002
Tembusan kepada Yth:
1. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.

Perihal: Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bupati Buru Selatan
Cq.Sekretaris Daerah
di-
Namrole
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARIJANTI ROLOBESSY, A.Ma
Nip : 19830331 200701 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I - II/d
Unit Kerja : SD Alhilaal Kecamatan Namlea Kab.Buru

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menerima saya sebagai Pegawai mutasi,
dari Pemerintah Kabupaten Buru ke Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan.Adapun alasan permohonan ini saya buat, untuk menyatukan keluarga,
dimana suami saya PNS pada Sekretariat DPRD Kabupaten Buru Selatan .
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK PNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy kartu Keluarga
5. Foto Copy Sk Tugas Suami di Kab.Buru Selatan

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namlea,09 September 2017

Yang memohon,

MARIJANTI ROLOBESSY
NIP. 19830331 200701 2 004
Tembusan kepada Yth:
3. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
4. Arsip.

Perihal : Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bupati Buru Selatan
di-
Namrole
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IDRIS TIDORE
Nip : 19810717 200804 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda - III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri Biloro

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat membebastugaskan saya dari jabatan fungsional guru dan
dimutasikan sebagai Tenaga Administrasi pada Kantor Camat Kepala Madan Kab.Buru Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat untuk di tindaklanjuti, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Biloro,12 Oktober 2017

Yang memohon,

IDRIS TIDORE
NIP. 19810717 200804 1 001
Tembusan kepada Yth:
1. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.

Perihal: Permohonan Pindah

 Kepada
Yth. Bapak Bupati Buru Selatan
Cq.SEKRETARIS DAERAH

di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARMAN WAETINA, A.Ma
Nip : 19811016 201001 1 023
Pangkat/ Golongan : Pengatur - II/c
Unit Kerja : SD Inpres Waefusi Kec.Namrole Kabupaten Buru Selatan

Demi untuk memperluas wawasan dan pengalaman kerja maka, bersama ini saya
memohon kepada Bapak kiranya saya dapat dipindahkan dari Unit Kerja Lama SD
Inpres Waefusi Kec.Namrole ke SD Inpres Leku Kec.Namrole Kabupaten Buru
Selatan. Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Namrole, 11 Desember 2017

Pemohon,

ARMAN WAETINA, A.Ma

NIP. 19811016 201001 1 023

Tembusan kepada Yth:

1. Kepala BKSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.

Perihal: Permohonan Pindah

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab.Buru Selatan
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI SARA SOLISSA, A.Ma
Nip : 19830309 201001 2 034
Pangkat/ Golongan : Pengatur - II/c
Unit Kerja : SD Alhilaal Siwar Kec.Ambalau

Demi untuk memperluas wawasan dan pengalaman kerja maka, bersama ini saya
memohon kepada Bapak kiranya saya dapat dipindahkan dari Unit Kerja Lama SD
Alhilaal Siwar Kec.Ambalau ke SD Negeri Namrole Kec.Namrole Kabupaten Buru
Selatan. Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namrole, 12 Desember 2017

Yang memohon,

SITI SARA SOLISSA, A.Ma

NIP. 19830309 201001 2 034

Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting

Kepada
Yth. Bupati Buru Selatan
Cq.Sekretaris Daerah
di-
Namrole
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSUL BAHRI SAMPULAWA, SE

Nip : 19771115 200112 1 003
Pangkat/ Golongan : Penata - III/c
Jabatan : Plt.Kabid Pemberdayaan Masyarakat
Unit Kerja : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa,Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Buru Selatan.

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Karena Alasan Penting untuk menunaikan ibadah haji
tahunan untuk tahun 2018, menurut rencana saya mulai persiapan tanggal 25 Juni 2018, dan selama
menjalankan cuti alamat saya adalah di Desa Lektama Kec.Namrole Kab.Buru Selatan dan Sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

o Foto Copy SK Pangkat Terakhir

Demikian permohonan cuti ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Namrole, 04 Juni 2018

Yang memohon,

SAMSUL BAHRI SAMPULAWA, SE

NIP. 19771115 200112 1 003
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Kepala BKPSDM Kab.Buru Selatan di Tempat;
2. Arsip.

Perihal: Permohonan Pindah

Kepada
Yth. Bupati Buru Selatan
Cq.Sekretaris Daerah
di-
Namrole

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARIJANTI ROLOBESSY, A.Ma
Nip : 19830331 200701 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I - II/d
Unit Kerja : SD Alhilaal Kecamatan Namlea Kab.Buru

Bersama ini saya memohon kiranya Bapak dapat menyetujui Permohonan Pindah saya,
dari Pemerintah Kabupaten Buru Selatan ke Pemerintah Kabupaten Maluku
Tengah. Adapun alasan permohonan ini saya buat, untuk menyatukan keluarga,
dimana suami saya bekerja pada daerah Kabupaten Maluku Tengah .
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Persetujuan Menerima dari Kabupaten Maluku Tengah

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy Kartu Keluarga

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Namlea,09 September 2017

Yang memohon,

MARIJANTI ROLOBESSY
NIP. 19830331 200701 2 004
Tembusan kepada Yth:
1. Kepala Badan Kepegawaian dan PSDM Kab.Buru Selatan di Namrole;
2. Arsip.