22/11/2017

Tujuan Pembicaraan
• Epidemiologi
• Ciri Ibu “Mati”
• Perdarahan postpartum
Staf Fetomaternal, Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN 
Cipto Mangunkusumo • Preeklampsia
Fasilitator 
Pelatih/ 
Master 
Anggota 
PokJa 
Peserta  • Pendekatan Tim
International 
Pelatih Basic 
Advanced 
Labour And 
Trainer 
Jaringan
Pelatih 
Resusitasi 
HIV/AIDS & 
Pelatih 
Course 
Sexual 
• Deteksi dini
Surgical Skill  Risk  Nasiona PMTCT 
•
Neonatus  Reproductive 
POGI, tahun 
2004‐
Management 
(ALARM) 
Pelatihan
Klinik‐
Perinasia, 
Kementerian 
Kesehatan 
Health and  Rujukan
tahun 2004‐ Right, 
sekarang. POGI, tahun  Kesehatan Republik 
2005‐ Reproduksi, 
sekarang.
Indonesia,  
Swedia, 
Pebruari  • Simulasi
sekarang tahun 2005‐ tahun 2007‐
2009
sekarang. sekarang.
• Kesimpulan

Proporsi Penolong Persalinan dengan Proporsi Kelahiran berdasarkan Pencapaian Indonesia dalam MDG nomor 5 
Kualifikasi Tertinggi Tempat Bersalin tentang menurunkan rasio kematian maternal

Sumber: Riskesdas 2013,Badan Litbangkes Sumber: Riskesdas 2013,Badan Litbangkes

 22/11/2017

Waktu Kritis Maternal dan Neonatal
Kematian Ibu Kematian Maternal
• Sebagian besar kematian maternal terjadi pada trimester ketiga dan satu 
minggu pasca persalinan. 
Lain‐lain
12% • Dari penelitian di Matlab Bangladesh didapatkan lebih dari separuh kematian 
Perdarahan maternal terjadi  dalam minggu pertama setelah persalinan (gambar 1 dan 2). 
Kompl masa  30% 2, 4
puerpureum
8%
Emboli obst
3%
P. lama/macet
5%

Abortus
5%
Infeksi
12%
Pre/Eklampsia
25%

Kematian Ibu Prakiraan Waktu menuju Kematian untuk 

Kasus Kegawatdaruratan Obstetri
Penyebab   Waktu
Perdarahan Postpartum 2 jam 
Perdarahan Antepartum 12 jam  
Ruptur Uteri 1 hari  
Eklampsia/PEB 2 hari  
Persalinan Macet 3 hari  
Infeksi   6 hari  

RS Rumah FasKes Perjalanan Tempat lain

Briley A, Bewley S. Management of obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. 
Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 151‐58. Lokakarya Pelaksanaan Post Natal Care untuk Maternal & Neonatal, 04‐12‐2008
 22/11/2017

Tempat Kematian Maternal di RS

2012
Nas NTT 2011 Δ
(Tw 1‐3)
Persalinan   1481 1346
Jumlah Kelahiran   2457 1761
Kelahiran rata‐rata/bulan 204 195 ‐9
Jumlah Kematian Ibu   13 9
MMR RSUD Ruteng  (per 100.000) 228 306 529 511 ‐3,4%
Jumlah Kematian Perinatal   191 57 ‐70%
PMR RSUD Ruteng (per 1.000)  36 57 77 31 ‐59%
PMR Kab. Manggarai (per 1.000) 36 57
Sectio Cesarea   389 594 6,63%
SC Rate   26,27% 33,7%

Qomariyah SN, Bell JS, Pambudi ES, Anggondowati T, Latief K, Achadi EL, et al. A practical approach to identifying maternal Carine Ronsmans, Wendy J Graham, on behalf of The Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal Survival 1; Maternal mortality:
deaths missed from routine hospital reports: lessons from Indonesia: Global Health Action2009 who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: 1189–200.

*Maternal Mortality……….

MW=midwife. MA=midwifeassistant
Marge Koblinsky, Zoë Matthews, Julia Hussein, Dileep Mavalankar, Malay K Mridha, Iqbal Anwar, 
Endang Achadi, Sam Adjei, P Padmanabhan, Wim van Lerberghe, on behalf of The Lancet Maternal 
Survival Series steering group. Going to scale with professional skilled care. Lancet 2006; 368: 1377–86.
 22/11/2017

Pelayanan Maternal, Persalinan dan Neonatus 
Jumlah (%) kematian neonatal terhindarkan (dalam Deteksi dini- Rujuk- Kesigapan- oleh Tenaga Kesehatan Terlatih
Batas atas
ribuan) di 75 negara.  
pertengahan Batas bawah
Terapi Awal Stabilisasi Respon Cepat Efisien
Implementasi paket pelayanan secara tunggal Kebijakan
Skenario 1: cakupan kunjungan pelayanan 
215 (6%)   276 (8%)   342 (9%)  
Perlengkapan (Otoritas Kesehatan) Logistik
mencapai 90%  
Skenario 2: cakupan dengan pelayanan berbasis
541 (15%)   880 (24%)   1195 (32%)  
komunitas‐keluarga RS  RS 
Skenario 3: cakupan  dengan pelayanan berbasis 
848 (23%)   1363 (37%)   1853 (50%)   Rujukan  Rujukan  PONEK
fasilitas kesehatan Daerah Pusat
Implementasi paket pelayanan kombinasi  
Skenario 4: cakupan kunjungan pelayanan dan 
672 (18%)   1038 (28%)   1374 (37%)  
pelayanan berbasis komunitas.   Tenaga 
Skenario 5: cakupan kunjungan pelayanan dan  Kesehatan  PONED
pelayanan berbasis komunitas + cakupan   dengan  Terlatih
873 (24%)   1338 (36%)   1741 (47%)  
pelayanan berbasis fasilitas kesehatan 50% (atau 
keadaan sekarang)  
Skenario 6: cakupan kunjungan pelayanan dan Transportasi Manajemen & Supervisi Drugs
pelayanan berbasis komunitas + cakupan dengan
1157 (31%)   1755 (48%)   2242 (61%)  
pelayanan berbasis fasilitas kesehatan 90%.  

Pencegahan Kematian Ibu

Reducing delays to emergency obstetric and neonatal care. Abbreviations: BEmOC, Basic Emergency Obstetric Care; CEmOC, 
Comprehensive Emergency Obstetric Care. For contents of the papers please refer to Table 4. Image of home birth reprinted 
with permission granted by the American College of Nurse‐Midwives.
 22/11/2017

Aliran darah di Uterus pada berbagai 
Konsep Pencegahan Kematian Ibu Perdarahan Postparum
fase Kehamilan
• Patofisiologi
• Memperkirakan jumlah perdarahan
• Deteksi dini kegawatdaruratan
• Berbagai prosedur

Hytten F, Chamberlain G: Clinical Physiology in Obstetrics. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1980

Prakiraan Volume darah Dewasa (70mL/kgBB) Hamil (100 mL/kgBB)
Syok Syok Prakiraan  Persentasi 
Klasifikasi Tanda dan Gejala Klinis Action
Pengaruh Terapi Cairan pada Perfusi Jaringan dan Organ Perdarahan (ml)  Perdarahan (%)  
Perjalanan Syok Hipovolemik tanpa pemberian terapi Fungsi Otak 0 (normal)  < 500   < 10   Tidak ada
(Kontrol Tubuh) Fungsi Paru‐paru
Perfusi  Garis Waspada

Tekanan Darah Denyut Jantung (Penyediaan O2) Perlu pengawasan ketat dan 

Tekanan darah (mm Hg) Jaringan 1 500–1000   < 15   Minimal
Terapi cairan infus
Denyut Jantung (kali/menit) Garis Bertindak
↑ pulse rate 
150 2 1200–1500   20–25   Nadi halus
Perdarahan Terapi cairan infus dan 
↓ diuresis
uterotonika
Cairan Infus ↑ prernapasan
hipotensi postural
100 hipotensi
takikardia Manajemen aktif dan 
3 1800–2100   30–35  
akral dingin agresif
Terapi cairan takipnu
50
Manajemen aktik kritikal
4 > 2400   > 40   Syok (risiko 50% mortalitas bila 
tidak ditatalaksana aktif)
0 (Waktu) Fungsi Ginjal
Kompensasi Dekompensasi Irreversibel Fungsi Jantung  Fungsi Hepar
(Diuresis) Benedetti T. Obstetric haemorrhage. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A Pocket Companion to Obstetrics, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 
Fase Syok (cardiac output) (metabolisme) 2002:Ch 17. In: B‐Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage‐A comprehensive guide to evaluation, 
management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 35‐44.
 22/11/2017

Penyebab Perdarahan Postpartum : Manajemen Aktif Kala 3
Oxytocin segera setelah bayi lahir
Tarikan tali pusat terkendali
Masase rahim pasca kelahiran plasenta 
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti 4 T Risiko perdarahan
Perdarahan > 500 ml
TD turun
Kristaloid Koloid Nadi meningkat Perdarahan post partum
Perkiraan
Merembes ke komponen 4 T   Penyebab Bimanual kompresi  Eksplorasi jalan lahir Periksa plasenta Perhatikan bekuan darah

ekstraselular Tetap berada di komponen insiden (%)   Oksitosin 20 IU per L NaCl 9%

Infus 500 ml dlm 10 menit 
Pertimbangkan 
eksplorasi uterus
Siapkan transfusi dan periksa 
sistem pembekuan

Mengurangi peningkatan cairan intravaskular Tonus Uterus atoni 70

paru volume yang diperlukan Resisutasi

Meningkatkan fungsi organ lebih sedikit Lajur IV besar 4T

Manfaat
setelah operasi Meningkatkan transpor
Laserasi, hematoma,    Berikan oksigen
Monitor TD, Nadi, jumlah 
Trauma   20 urin Uterus lembek Laserasi jalan lahir Plasenta belum lahir Darah tidak beku
Reaksi anafilaktik minimal oksigen ke jaringan, uterus inversi, ruptur uteri Team
TONUS Inversio uteri
TRAUMA
Tissue Thrombin

Kemungkinan dapat kontraktilitas jantung dan

mengurangi angka kematian keluarannya Sisa plasenta, plasenta  Oksitosin 20 IU
Ergotamin 0.4 mg IV
Jahit 
Hemostasis hematoma 
Manual plasenta
Kuret
Ganti kekurangan faktor pembekuan
FFP, TC dsb

Lebih murah Tissue   10 Misoprostol 1000 mcg rectal dan pasang drain

Kembalikan uterus jika 
Methrotrexate

akreta inversi

Predisposisi untuk terjadinya

Resiko Mahal Thrombin  Koagulopati 1
edema pulmonal Kehilangan darah > 1000 ml
Perdarahan masif

Resusitasi cairan, Transfusi, 
siapkan operasi, pasang tampon
Choi et al 1999. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875‐82. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875‐82.

Singkatan HAEMOSTASIS AIRWAY
Singkatan
Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons  Tata Laksana
H  
Cepat)
Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi  Langkah 
Mengatasi Perdarahan Hebat
A  
cairan awal
E   Etiologi cari (4 T), sedia darah  Airway
M   Masase uterus
O Oksitosin Uterotonika Obat
 Breathing
S
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma. 
Konservatif  Circulation & hemorrhage control
Kompresi bimanual , kompresi  aorta abdominalis.
Non Bedah
T Tampon uterus  kondom kateter  Shock position
A Aplikasi kompresi uterus B‐Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika,  Bedah   Replace blood loss
S
hipogastrika, tehnik Lasso‐Budiman Konservatif
I Intervensi radiologi intervensi  embolisasi arteri uterina
 Stop / minimize the bleeding process
Langkah 
S Subtotal/total histerektomi
Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge 
University Press; 2009. p. 160‐70.
 22/11/2017

Kompresi Bimanual H A E M O S T A S I S

Posisi Syok Tamponade ballon and uterine packing

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
B‐Lynch C. Conservative Surgical Management. In: B‐Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A Textbook Of Postpartum Hemorrhage‐A 
comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Dumfriesshire: Sapiens Publishing; 2007. p. 287‐98

H A E M O S T A S I S Langkah‐langkah Kompresi Aorta 

Kompresi Aorta Abdominalis Abdominalis
• Baringkan ibu di ranjang, penolong di sisi kanan pasien. Atur posisi penolong
sehingga pasien setinggi pinggul penolong.
• Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak menggunakan penopang kaki)
dengan sedikit fleksi pada artikulasio coxae.
• Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha.
• Kepalkan tangan kiri dan tekankan punggung jari telunjuk hingga kelingking pada
Menghentikan Perdarahan umbilikus, tegak lurus searah ke arah kolumna vertebralis hingga terhenti pada
bagian tulang yang keras.
Kondom intra uterin • Perhatikan pulsasi arteri femoralis dan perdarahan yang terjadi.
• Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan
pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.
• Perhatikan:
 Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi dengan baik.

 Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung.

 Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi

dengan baik.
 22/11/2017

Pakaian Kompresi HPP
Pendekatan Tim
• Posisi dan tugas anggota tim

Organisasi Tim → Pendekatan Tim Tugas Anggota Tim Respon Cepat
Kerjasama Tim Tugas Tujuan
Manajer Jalan Napas  Mengelola ventilasi dan oksigenasi
(A) (#1)   bila perlu intubasi

Menguasai A B C + D E Informed consent bersama Asisten Jalan Napas (B)  Menyediakan perlengkapan untuk

(#2)   jalan napas
Asisten Sirkulasi (C)  Menyediakan data pasien dan 
(#3)   menyiapkan obat
Manajer Perlengkapan Menyediakan obat dari Troli 
dan Bahan/Obat Medis Emergensi untuk anggota tim yang 
(#4)   sesuai peran
Manajer Data (#8)   Mencatat tanda vital, hasil 
pemeriksaan, laboratorium , terapi
dan tabulasi atau grafik.
Manajer sirkulasi (#6)   Penilaian nadi serta kompresi dada
Dokter pelaksana  Melaksanakan prosedur seperti 
prosedur (#7)  pemasangan CVP, infus pembuluh
sentral, WSD, oksimetri
Dokter DPJP (#5)   Menganalisa data, diagnosis dan 
tatalaksana langsung terhadap pasien
American Academy of Family Practitioners (AAFP) Advanced Life Support in Obstetrics. Syllabus Updates 2008.
www.aafp.org/online/en/home/cme/aafpcourses/clinicalcourses/also/syllabus.html. #Parsys0003 downloaded 21/05/2008. In : Briley A, Bewley S. Management of
obstetric hemorrhage: obstetric management. In: Briley A, Bewley S, editors. The Obstetric Hematology Manual. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer 
151-58. Science+Business Media; 2006 p. 80‐90.
 22/11/2017

Daftar tilik Perdarahan Postpartum
Aktivasi Kode Biru (Tim Respons Cepat)
Pemantauan
Jalan Napas (Airway)
Bebaskan jalan napas
Denyut jantung/Nadi, Tekanan darah.
Perfusi jaringan (oksimetri), CRT
Diuresis
Pertimbangkan CVP
Pernapasan (Breathing)
Inspeksi
Jumlah perdarahan
Periksa frekuensi pernapasan
Kontraksi uterus
Oksigen
Plasenta dan selaput ketuban
Perineum
Pengobatan
Sirkulasi (Circulation)
Uterotonika (Oksitosin drip, 
Berbaring rata atau setengah tengadah
methergin, misoprostol)
Pasang kateter vena ukuran besar 2 jalur.
Masase uterus
Ambil spesimen darah untuk DPL, Sistem 
Kompresi Bimanual
Pembekuan, Uji silang persiapan permintaan  Data manager   • Keep accurate recording of the events of the crisis
Pertimbangkan Kondom Keteter
produk darah.
Pertimbangkan ke Kamar Operasi atau
Berikan 2 L kristaloid
Rujuk
Pertimbangan transfusi Donor Universal
Dokumentasi (Documentation)
Kronologi waktu, obat, petugas yang terlibat dll.
Roles and goals of MET responders,  Characteristics of Effective Teams
Pittsburgh methodology Knowledge/Skills/ Attitudes   Characteristics of the Team  
Responder roles   Skills/expertise  
Treatment leader   • Management of acutely ill patients in ER, OR, or ICU   Leadership   Roles are clear but not overly rigid.  
Airway manager   • Mask ventilation   Team members believe that leaders care 
• Endotracheal intubation  
• Neurological assessment 
about them.  
• Administer medications (sedative, neuromuscular blocking agents)   Backup behavior  Members compensate for one another.  
• Mask ventilation  
Airway assistance  
Members provide feedback  to one 
Bedside assessment   • Attain reliable intravenous access  
• Delivery of medications   another.  
• Knowledge of allergies 
• Obtain vital signs   Mutual performance  monitoring   Members understand one another’s roles.  
Equipment manager  (crash  • Deploy medications and equipment  
cart)   • Run defibrillator  
Circulatory support   • Rapid assessment of the patient’s physical examination
Communication adaptability   Members communicate often and 
• Mechanical circulatory support   anticipate one another.  
• Place defibrillator pads  
 
Mutual trust   Members trust one another’s  intentions.  
• Obtain key data from chart, caregivers  
• Deliver data to treatment leader  
Procedure physician   • Check pulse, adequacy of chest compressions 
• Perform procedures   Adapted from Salas E, Sims DE, Klein C. Cooperation and teamwork at work. In Spielberger CD, editor. Encyclopedia of Applied Physiology. 
DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media;  San Diego, CA, Academic Press, 2004:499‐505. In : Chestnut's Obstetric Anesthesia‐ Principles and Practice, 4th Edition David H. Chestnut,  
2006 p. 80‐90. 11 Patient Safety and Team Training, 211‐222

Preeklampsia
Prooxidant – antioxidant Balance
• Patofisiologi ROS dan RNS berperan penting pd PEE
– Scr langsung induksi disfungsi endothelial
• Faktor risiko – Induksi hipertensi dan proteinuria melalui:
• RAS
• Tatalaksana • inflammasi
• Insulin resistan
• Pro – anti angiogenic
• menurunkan NO dg meningkatkan
ADMA dan menurunkan HO‐1
Poiseuille’s+Bernoulli’s • Kantung elastis
Failure SMC modification
• Bertahanan rendah
Diameter : ↑ 4 – 6 X • Arus tinggi
Aliran drh: tonik  O2‐  hipertensi
• Bebas regulasi neurovascular
Syncytial knot: aptototic sincytrophoblast
Exp.Physiol 1997; 82;377 - 87

Debris ke sirkulasi maternal sitokin  disfungsi endotel

 22/11/2017

Genetik
Hipertensi
Perkembangan Pre‐eklampsia Immunologik
bukan Etiologic Factors Nutrisi
penyakit tapi
merupakan Infeksi
reaksi tubuh Perubahan pada angiogenesis 
Fetoplacental

Implantasi Pathophysiology
Lain2:
yang tak Stress
Kegagalan
VEGF
sempurna Oxidative
Invasi
TNF 
Trophoblast
dll

Hipertensi terjadi Disfungsi Endothel

sebagai
mekanisme Clinical Manifestation Hypertensi & Proteinuria
kompensasi
penuhi kebutuhan Skema sekuen kejadian sepanjang kehamilan sampai timbul gejala klinis pre‐eklampsia. EC,
PREEKLAMPSIA
endothelial cell; HO‐1, haem oxygenase 1; TGF‐β, transforming growth factor β.
Ramma W, Ahmed A. Is inflammation the cause of pre‐eclampsia? Biochem Soc Trans. 2011 Dec;39(6):1619‐27.

PREECLAMPSIA Faktor – faktor Risiko Preeclampsia

Faktor maternal Inheren •
•
Umur < 20 atau 35–40
Nulliparitas
Deteksi Dini Kegawatdaruratan
• Diri/kel. Dg. riw. PE atau peny. Kardiovaskular
• Wanita yg terlahir PJT

Kondisi medis • Obesitas • Tanda dan gejala sebelum kematian

• Hipertensi Kronik
• Peny Ginjal kronis • NEWS/MEOWS
• DM (IR, type 1, dan GDM) 
• APS
• Peny Jaringan Ikat (SLE dsb)
• Thrombophilia
• Stress 

Pregnancy specific  • Kehamilan majemuk

• Oocyte donation 
• UTI
• Janin dg kelainan (Mola Hydatidosa, Hydrops 
fetalis, Anomali Structural 

Faktor Paternal  Paparan dg sperma • Barrier contraception 

terbatas • Pertama kali menjadi ayah
• Donor insemination 

Suami dg riwayat preeklampsia dengan pasangan terdahulu

Lancet  2001;357:209–15
 22/11/2017

Diagram Luaran Kejadian yang Tidak Diinginkan (KTD) 

Beberapa RS di Australia Tanda‐tanda yang mendahului Kejadian Kritis Modified Early Obstetric Warning Scoring system 
(MEOWS) chart from the Liverpool Women’s Hospital

Score 3 2 1 0 1 2 3
Pulse ≤ 40 41‐ 51‐100 101‐ 111‐ > 130
50 110 129
RR ≤ 8 9‐14 15‐20 21‐29 > 30
Temp ≤ 35.0 35.1‐ 37.3‐ ≥ 38
37.2 37.9
CNS Confused Alert Respo Respo Unresp
nse to  nse to  onsive
Perubahan Hemodinamik termasuk tekanan sistolik <90 or >200mmHg, nadi <50 or >130 
Voice Pain
denyut/menit; frekuensi pernapasan >30/menit, saturasi oksigen <85%; hasil lab tidak Systo BP ≤ 70 71‐80 81‐ 101‐199 ≥ 200
normal termasuk pH <7.2, Na+ <125 or >150mmol/L, K+ >6mmol/L; suhu abnormal <95°F 
or >104°F. GCS = Glasgow Coma Score
100
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al.The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995;163:458–471.In : Jones D, Bellomo R,  Buist MD, Jarmolowski E, Burton PR, et al. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to 
Goldsmith D. General Principles of Medical Emergency Teams. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams  intensive care. A pilot study in a tertiary‐care hospital. Med J Aust. 1999;171:22–25. In: DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical  Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 80‐90. Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 2006 p. 80‐90. Gynaecology 2008;22(6):1149‐69

Modified Early Obstetric Warning Scoring system (MEOWS) Pathway for the management of abnormal Modified Early Obstetric 
Warning Scoring system (MEOWS) scores

Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and  Upadhyay K. Risk management and medicolegal issues related to postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and 
Gynaecology 2008;22(6):1149‐69 Gynaecology 2008;22(6):1149‐69
 22/11/2017

Deteksi Dini Kegawatdaruratan Dewasa Respon Ringkasan Aktivasi/Picu NEWS (Trigger) 

• Respon terhadap hasil deteksi dini terbagi  Skor NEWS Frekuensi Pemantauan Respon
3 2 1 0 1 2 3 atas 3 tingkatan yang telah disetujui secara  0 Minimal setiap 12 jam Lanjutkan pemantauan rutin NEWS 
Pernapasan/  <8 8 9‐17 18‐20 21‐29 >30 lokal. Total 1‐2 Minimal setiap 4‐6 jam Peringatkan perawat untuk melakukan 
menit penilaian pada pasien
Perawat pelaksana (PN) meningkatkan  Perawat memutuskan untuk 
Nadi/ menit <40 40‐50 51‐100 101‐110 111‐129 >130
Grup Skor  frekuensi observasi dan memberi tanda  meningkatkan frekuensi pemantauan 
Tekanan darah  <70 71‐80 81‐100 101‐159 160‐199 200‐220 >220 peringatan pada Perawat penanggung  atau perlu perawatan khusus
Rendah
Sistolik Total  5  Tingkatkan frekuensi Perawat memanggil dokter yang 
jawab (PJ) 
Tingkat  Coma Stupor Somnolen Compos  Apatis Delirium atau skor 3  pemantauan menjadi  kompeten dalam kasus akut untuk 
Segera memanggil tim (kepala jaga,  pada salah setiap jam menilai pasien.
Kesadaran Mentis Grup Skor 
dokter jaga) untuk melakukan  satu  Perawatan khusus dengan penambahan 
Suhu Tubuh <35oC 35.05‐36oC 36.05‐ 38.05‐ >38.5oC Sedang penilaian. Lapor DPJP parameter alat monitor
38.oC 38.5oC Total  7 Pemantauan tanda vital  Perawat segera memanggil tim yang 
secara kontinyu  kompeten dalam kasus kritis (termasuk
Aktivasi kode biru untuk memanggil tim 
Hijau Kuning Orange Merah Grup Skor Tinggi dengan kompetensi kasus kritis
kemampuan intubasi/manajemen jalan
napas)
0‐1 2‐3 4‐5 >6
Perawatan HCU/ICU

20.00

PJ 
16.30
BP 100/60, 
HR 116, RR 24
18.30
BP 100/60, 
HR 104, Rr 22
19.30
BP 80/60, 
HR 123, RR 24
BP 110/70, 
HR 120, RR 22
Bleeding minimal
21.15
BP 94/68, HR 139, 
RR 24, cold ext
Singkatan HAEMOSTASIS
Bleeding 500ml Bleeding 300ml
Aktivasi Kaji Ulang Bleeding 450ml Resusc. 500ml Bleeding 300ml Singkatan
Merah Code Blue
DPJP Ruangan
Kontinu
Resusc. 1500ml
MEOWS score:5
Resusc. 1250ml
Diuresis 2.1 cc/kg/h
MEOWS score:4
Resusc. 1250ml
Diuresis 2.4 cc/kg/h
MEOWS score:5
PRC 500ml
Diuresis 2.4 cc/kg/h
Resusc. 1250ml
Diuresis 1.8 cc/kg/h
H  
Help. Ask for Help (Aktivasi kode biru, Tim Respons 
Perawat ORANGE
ORANGE ORANGE
MEOWS score:4
ORANGE
MEOWS score: 6
RED Cepat)
Akses intravena, penilaian perdarahan dan resusitasi  Langkah 
A  
Perbaikan PJ  Kaji Ulang cairan awal
Oranye Tatalaksana
DPJP
Ruangan tiap 1 jam E   Etiologi cari (4 T), sedia darah
M   Masase uterus
O Oksitosin Uterotonika Obat
Siap ke OK/Rujuk. Singkirkan sisa plasenta dan trauma. 
Kaji Ulang S Konservatif
PJ  Kompresi bimanual , kompresi  aorta abdominalis. (video)
Kuning Asesmen ulang
Ruangan tiap 2 Jam T Tampon uterus  kondom kateter (video)
Non Bedah
PRC 
500 ml
A Aplikasi kompresi uterus B‐Lynch ataupun modifikasi
Systemic pelvic devascularization : uterina, ovarika,  Bedah 
Kaji ulang S
hipogastrika, tehnik Lasso‐Budiman Konservatif
Hijau Pasien dalam keadaan stabil Setiap  I Intervensi radiologi intervensi  embolisasi arteri uterina
Shift Langkah 
Hypovolemic Hypovolemic S Subtotal/total histerektomi
Shock gr III Shock gr III Akhir

Mishra N, Chandraharan E. Postpartum haemorrhage (PPH). In: Warren R, Arulkumaran S, editors. Best Practice in Labour and Delivery. Cambridge: Cambridge 
University Press; 2009. p. 160‐70.
 22/11/2017

Rujukan Pengertian Rujukan Indikasi dan Kontraindikasi

• Pengertian • Rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko  • Secara umum, rujukan dilakukan apabila 
• Tatalaksana tinggi merupakan komponen yang penting  tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas 
dalam sistem pelayanan kesehatan maternal.  kesehatan tidak mampu menatalaksana 
komplikasi yang mungkin terjadi.  
• Dengan memahami sistem dan cara rujukan 
• Dalam pelayanan kesehatan maternal dan 
yang baik, tenaga kesehatan diharapkan dapat  pernatal, terdapat dua alasan untuk merujuk 
memperbaiki kualitas pelayanan pasien ibu hamil, yaitu 
– ibu dan/atau
– janin yang dikandungnya.

Berdasarkan sifatnya Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan

Rujukan kegawatdaruratan • Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan • Tenaga kesehatan terampil (Bidan)
• Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan  • Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk • Alat
sesegera mungkin karena berhubungan dengan kondisi  terus memburuk
kegawatdaruratan yang mendesak. • Keluarga
Rujukan berencana • Persalinan sudah akan terjadi • Surat rujukan
• Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan  • Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang  • Obat
persiapan yang lebih panjang ketika keadaan umum ibu  dapat menemani
masih relatif lebih baik, misalnya di masa antenatal atau  • Kendaraan / Transportasi
awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko  • Kondisi cuaca atau modalitas transportasi
• Uang
komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat  membahayakan
darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan pilihan 
modalitas transportasi yang lebih beragam, nyaman, dan 
aman bagi pasien.

Kendaraan
• Kendaraan yang dipakai untuk merujuk ibu dalam rujukan tepat waktu harus
disesuaikan dengan medan dan kondisi lingkungan menuju tujuan rujukan.
• Berikut ini adalah contoh tampilan desain ambulans sederhana yang dapat
digunakan untuk merujuk ibu.
Format Simulasi
Lakukan (Do)
Tetaplah dalam peranmu yang biasa
Berkomunikasi dengan jelas dan
terarah
Periksa nadi, TD dll.
Ambil dan kirim darah
Buat catatan. Gunakan formulir dan
stiker
Gunakan telepon, Kode biru darurat
Gunakan troli emergensi, obat‐
obatan, pesan darah, cairan infus
dan tabung lab
22/11/2017
Simulasi
Perlengkapan
• Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan
untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan
obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk proses  • Format 
rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:
• Akurat • Ulasan dan Umpan balik (Debriefing)
• Ringan, kecil, dan mudah dibawa
• Berkualitas dan berfungsi baik
• Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat percepatan dan
getaran
• Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa kehilangan
akurasinya
• Bertahan dengan baik dalam perubahan tekanan jika digunakan
dalam pesawat terbang
• Mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa mengganggu
sumber listrik kendaraan
Kinerja yang Canggung PROMPT debriefing
1. Luangkan waktu untuk mengobrol dalam kelompok
• tentang bagaimana perasaan Anda selama skenario
Jangan (Don’t) Semua peserta mengalami kecanggungan
berlangsung
Tancapkan jarum tajam ke pasien • Adrenaline dapat meningkatkan kinerja 2. Tanyakan pada Pasien Simulasi bagaimana perasaannya
Tekan tombol darurat yang 
sebenarnya • Sersan (serius tapi santai) terhadap simulasi. 
3. Tanyakan kepada Tim Pelaksana bagaimana perasaan
Lakukan pemeriksaan vagina  • Kerjasama Tim membutuhkan latihan yang 
yang sebenarnya! mereka (Tim Pelaksana) Dorong Penilaian diri (Ada 
berulang dan konsisten yang dapat ditingkatkan?)  area untuk perbaikan
• Target mencapai kinerja terbaik namun belajar 4. Mintalah pengamat untuk memberi umpan balik positif
dari kekurangan/kesalahan (tanpa ada korban) (apa yang baik) mengenai daftar periksa tentang
• Ini BUKAN ujian kompeternsi dan formal strategi kerja sama tim
5. Pengamatan: Kinerja Klinis dan Kinerja Kerjasama Tim
 22/11/2017

Position Task Completion
(Performance improvement of role‐related tasks from the first through 
the third sessions of a human‐simulator crisis team‐training program.)

DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, editors. Medical Emergency Teams Implementation and Outcome Measurement. Pittsburgh: Springer Science+Business Media; 
2006 p. 80‐90.
Kate J Kerber, Joseph E de Graft‐Johnson, Zulfi qar A Bhutta, Pius Okong, Ann Starrs, Joy E Lawn. Continuum of care for maternal, newborn, and  Kate J Kerber, Joseph E de Graft‐Johnson, Zulfi qar A Bhutta, Pius Okong, Ann Starrs, Joy E Lawn. Continuum of care for 
child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69 maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet 2007; 370: 1358–69

• Kontrasepsi
• IVA

•Kesehatan  • ANC
Reproduksi  • Nutrisi
• Deteksi dini
Remaja • Persiapan  • ASI
•Imunisasi • Partograf
Laktasi • Deteksi dini neonatus
• Persiapan 
• Promosi  • Tumbuh Kembang
Laktasi
kontrasepsi • Pneumonia
• Promosi 
• Kedaruratan  • Defisiensi nutrisi
kontrasepsi
Obstetri 
• Kedaruratan 
• Deteksi dini
Obstetri 
• Rujukan