PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Basuki Rahmat Telp. (0370) 654003. Fax Telp. (0370) 654003. Praya

Nomor : 800/ Kepada

Lampiran : Yth. Kepala UPT Puskesmas Praya
Perihal : Menghadapkan Tenaga Sukarela
di-
Tempat

Bersama ini kami hadapkan Sdr/Sdri :

Nama : Dwi Nurfinalita Mayanti S.Farm., Apt
NIK : 5202114203960001
Tempat /Tgl Lahir : Kabul, 02-03-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Tiwugalih RT/RW 07/02 Kelurahan Tiwugalih, Praya
Pendidikan : S1-Profesi Apoteker
Untuk bekerja sebagai tenaga sukarela di UPT Puskesmas Praya
Terhitung mulai tanggal 10 Oktober 2019 Dengan ketentuan tidak menuntut gaji
dari pemerintah dan bersedia bekerja sesuai ketentuan PNS ( sesuai surat
pernyataan terlampir )

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Praya 10 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah

( H. OMDAH , SKM.MM )
NIP : 196012311982121015
Tembusan disampaikan Kepada
1. Yang bersangkutan
2. A R S I P
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dwi Nurfinalita Mayanti S.Farm., Apt
Tempat /Tgl Lahir : Kabul, 02-03-1996
Alamat : Kp. Tiwugalih RT/RW 07/02 Kelurahan Tiwugalih, Praya
Pendidikan : S1-Profesi Apoteker
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama bekerja sebagai tenaga
sukarela bersedia untuk tidak menuntut gaji dari pemerintah dan akan bekerja sesuai
ketentuan PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai tenaga sukarela.

Praya 10 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan
Saya

(Dwi Nurfinalita Mayanti)