PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA

Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 078 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Yusuf L. Rado, AMKL
NIP : 19860302 200801 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Sanitarian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 079 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Maulina, AMKL
NIP : 19871104 201004 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Sanitarian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 080 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Retno Puji Astutu, AMKL
NIP : 19870926 201104 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Sanitarian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 081 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rahmawati Haupea, A.Md. KL
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Sanitarian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 082 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Samuel Baransano
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Tenaga Pembantu Sanuitarian
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 083 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ferdinandus Kabes
NIP : 19690620 199403 1 014
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Oksigen
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 084 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Jhon Richartd Mufara, AMK
NIP : 19720818 1999031 016
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Konselor Keluarga Pasien Dan Pemulasaran Jenazah
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 085 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Marni Ode, A. Md.Rad
NIP : 19900307 201004 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Radiologi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 086 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Irfan, A. Md.Rad
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Radiologi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 087 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Wa Jumaeda, A Md. AK
NIP : 19860828 201004 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Laboratorium
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 088 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rani Arfiani, AMAK
NIP : 19920117 201503 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Laboratorium
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/10/01/RSUD/KMN-2020 tanggal 01

Maret 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 01 Maret 2020 Sampai dengan 31 Maret 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 089 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rahmad Junaedi, Amd.Ak
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Laboratorium
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana ,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 090 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rosyanti Triposa Moka, Amd.Ak
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Laboratorium
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 091 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aludin Iribaram
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas Keamanan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 092 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Geisler Mayasari
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas Keamana
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 093 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Marinus Isoga
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas Keamanan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 094 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Patrik Kamakaula
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas keamanan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 095 /RSUD-KMN/200

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Salfator leftungun
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas keamanan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 096 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yohanis Wokanubun
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Petugas keamanan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 097/RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Moses Guyen Pattianan
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Sopir Ambulans
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 098 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Kristian Busira
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Sopir Ambulans
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 099 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yosias kapasiang
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pembantu Kesling
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 100 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Fredik Samuel Manudufandu
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 101 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Billy Sitanggang
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 102 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Aninditha Putri
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 103 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Khoirunnisa Puarada
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 104 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Livrensia Patty
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 105 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Anugerawan
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 106 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Julio Ericks M. Krey
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 107 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Muhamad Safi’i
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 108 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Eunike Dikwastri Ponglittin
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 109 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Obed Nego Naa
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 110 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Tri Marco Ricky Weyai
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 111 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Ulpa Tandi
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Medis Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 112 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hairudin Irmansyah Lahasani, A.Md.Kep
NIP : 19850522 201004 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 113 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nurul Azizah, Amd.Kep.
NIP : 19881109 201503 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya,

dengan mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 114 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rani Ladjamali, A.Md.Kep
NIP : 19841010 200801 2 018
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 115/RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yuliana Ruse, S.Kep. Ns
NIP : 19850712 200801 2 013
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 116 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sitti Grace Farisa, Amd.Kep
NIP : 19900323 201503 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 117 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ibrahim Rumakat, Amd.Kep
NIP : 19900618 201503 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 118 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Glorina Merry Christin Heatubun, Amd.Kep.
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 119 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Bintinoras Wanagara, A.Md.Kep
NIP : 19860512 201004 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 120/RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rahmatia, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 121 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Doyo Edi Paaribu, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 122 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ricardo G. Watratan, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 123 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Josina Rangmetan, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 124 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Kristian M. Liando, A. Md.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 125 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anto Abdulah, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 126 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lastra Sulastri Lakutani, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 127 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yulius Pasedan, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Perawat Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SPT Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 128 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Anike K. Karma, SKM
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Admin Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SK Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 129 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novitasari Samulawa, Amd Keb.
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SK Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAIMANA
Jalan Batu Putih Km. 01 Kabupaten Kaimana, Provinsi Papua Barat 98654
E-mail : rsudkaimana@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 800/ 130 /RSUD-KMN/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Joulanda Mentang, MM
NIP : 19631028 199803 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)
Jabatan : Direktur RSUD Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sulastri Waembo, Amd Keb.
NIP :-
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan Triase
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Unit Kerja : RSUD Kaimana

Yang diperintahkan berdasarkan SK Nomor: 800/014/Kep/RSUD/KMN-2020 tanggal 06

Juli 2020 tentang perintah untuk melaksanakan tugas di Ruangan Isolasi RSUD Kaimana,
terhitung mulai tanggal, 11 Juli 2020 Sampai dengan 10 September 2020.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.