SURAT PERNYATAAN MEMILIH JABATAN FUNGSIONAL

PEREKAM MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YELMITA PUTRI ERMAN, AMd. MIK

NIP : 19930701 201902 2 006

Pangkat / Golongan : PENGATUR / IIc

Jabatan : PEREKAM MEDIS TERAMPIL

Pendidikan Terakhir : DIII REKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN

Unit Kerja : UPTD RSUD TENGKU RAFI’AN SIAK

Bahwa saya telah memilih jabatan fungsional Perekam Medis, karena sejak tanggal 01
Maret 2019 sampai dengan sekarang sudah melaksanakan kegiatan pelayanan Perekam Medis di
UPTD RSUD Tengku Rafi’an.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnanya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Juli 2020

Yang MembuatPernyataan,

Materai 600

YELMITA PUTRI ERMAN, AMd. MIK

NIP. 19930701 201902 2 006
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUDUKI JABATAN STRUKTURAL
/ FUNSIONAL LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YELMITA PUTRI ERMAN, AMd. MIK

NIP : 19930701 201902 2 006

Pangkat / Golongan : PENGATUR / IIc

Jabatan : PEREKAM MEDIS TERAMPIL

Pendidikan Terakhir : DIII REKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN

Unit Kerja : UPTD RSUD TENGKU RAFI’AN SIAK

Bahwa saya sedang tidak menduduki jabatan Struktural / Fungsional lainnya, dan apabila

pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian keuangan Negara, saya bersedia

dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, Juli 2020

Yang MembuatPernyataan,

Materai 6000

YELMITA PUTRI ERMAN, AMd. MIK

NIP. 19930701 201902 2 006