PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Nomor 445/ /PKM-PG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNAIDI, SKM
NIP : 19690525 199001 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK.I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagar Gading

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai atasan langsung bersedia menjadi mentor pada
pelaksanaan pelatihan dasar ( LATSAR) CPNS Golongan II dan III Tahun 2019 oleh Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM) Kabupaten Bengkulu
Selatan sesuai dengan Surat nomor 800/938/BKPSDM/2019 Tanggal 27 Agustus 2019, Kepada
calon peserta Berikut :
Nama : Chakra Haadi Saputro,S.Farm.Apt
NIP : 19941221 201903 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Apoteker Puskesmas Pagar Gading
Unit Kerja : Puskesmas Pagar Gading

Demikian surat pernyataan mentor ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pagar Gading

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Pagar Gading

(JUNAIDI, SKM)
NIP : 19690525 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Nomor 445/ /PKM-PG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNAIDI, SKM
NIP : 19690525 199001 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK.I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagar Gading

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai atasan langsung bersedia menjadi mentor pada
pelaksanaan pelatihan dasar ( LATSAR) CPNS Golongan II dan III Tahun 2019 oleh Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM) Kabupaten Bengkulu
Selatan sesuai dengan Surat nomor 800/938/BKPSDM/2019 Tanggal 27 Agustus 2019, Kepada
calon peserta Berikut :
Nama : Indah Mutiara,S.Farm.Apt
NIP : 19940713 201903 2 016
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ III b
Jabatan : Apoteker Puskesmas Pagar Gading
Unit Kerja : Puskesmas Pagar Gading

Demikian surat pernyataan mentor ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pagar Gading

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Pagar Gading

(JUNAIDI, SKM)
NIP : 19690525 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Nomor 445/ /PKM-PG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNAIDI, SKM
NIP : 19690525 199001 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK.I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagar Gading

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai atasan langsung bersedia menjadi mentor pada
pelaksanaan pelatihan dasar ( LATSAR) CPNS Golongan II dan III Tahun 2019 oleh Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM) Kabupaten Bengkulu
Selatan sesuai dengan Surat nomor 800/938/BKPSDM/2019 Tanggal 27 Agustus 2019, Kepada
calon peserta Berikut :
Nama : Bangkit Utomo Putro, S.Kep,Ners
NIP : 19920605 201903 1 007
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Puskesmas Pagar Gading
Unit Kerja : Puskesmas Pagar Gading

Demikian surat pernyataan mentor ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pagar Gading

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Pagar Gading

(JUNAIDI, SKM)
NIP : 19690525 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Nomor 445/ /PKM-PG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNAIDI, SKM
NIP : 19690525 199001 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK.I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagar Gading

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai atasan langsung bersedia menjadi mentor pada
pelaksanaan pelatihan dasar ( LATSAR) CPNS Golongan II dan III Tahun 2019 oleh Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM) Kabupaten Bengkulu
Selatan sesuai dengan Surat nomor 800/938/BKPSDM/2019 Tanggal 27 Agustus 2019, Kepada
calon peserta Berikut :
Nama : Reptinasri, A.Md.Keb
NIP : 19910303 201903 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur // II c
Jabatan : Bidan Puskesmas Pagar Gading
Unit Kerja : Puskesmas Pagar Gading

Demikian surat pernyataan mentor ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pagar Gading

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Pagar Gading

(JUNAIDI, SKM)
NIP : 19690525 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGAR GADING
Jln. Raya Pagar Gading Kecamatan Pino Raya Kode Pos 38572

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Nomor 445/ /PKM-PG/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNAIDI, SKM
NIP : 19690525 199001 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK.I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagar Gading

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai atasan langsung bersedia menjadi mentor pada
pelaksanaan pelatihan dasar ( LATSAR) CPNS Golongan II dan III Tahun 2019 oleh Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM) Kabupaten Bengkulu
Selatan sesuai dengan Surat nomor 800/938/BKPSDM/2019 Tanggal 27 Agustus 2019, Kepada
calon peserta Berikut :
Nama : Ririn Virna Agustia, A.Md.Keb
NIP : 19910809 201903 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Puskesmas Pagar Gading
Unit Kerja : Puskesmas Pagar Gading

Demikian surat pernyataan mentor ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pagar Gading

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Pagar Gading

(JUNAIDI, SKM)
NIP : 19690525 199001 1 001