PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800// PKM-PGL/IV/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jai Suryadi, SKM
NIP : 196404051986031029
Pangkat/Gol. : Penata Tk. 1 / III d
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS
bulan Maret Tahun 2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas
Pagelaran, maka dengan ini kami mengajukan usulan pembayaran TPPOL
Rp. 37.820.000 (terbilang Tiga Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Dua Puluh
Ribu Rupiah):
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi
Laporan Kehadiran (DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi
tanggungjawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, April 2019

Kepala Perangkat Daerah
An. Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kasubbag Tata Usaha

Materai 6000

JAI SURYADI, SKM

NIP. 196404051986031029
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / 249 / PKM-PGL/V/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan April Tahun
2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran, maka dengan ini kami
mengajukan usulan pembayaran TPPOL Rp. 38,667,500
(terbilang Tiga Puluh Delapan Juta Enam Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus
Rupiah)
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran
(DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, Mei 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / 297 / PKM-PGL/VI/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan Mei Tahun
2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran, maka dengan ini kami
mengajukan usulan pembayaran TPPOL Rp. 38,655,000
(terbilang Tiga Puluh Delapan Juta Enam Ratus Lima Puluh lima Ribu Rupiah)
4. Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran
(DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, 11 Juni 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / 370/ PKM-PGL/VII/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan Juni
Tahun 2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran, maka dengan ini
kami mengajukan usulan pembayaran TPPOL Rp. 38,692,500
( Tiga Puluh Delapan Juta Enam Ratus Sembilan puluh dua ribu lima ratus Rupiah)
2 Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan
Kehadiran (DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, 10 Juli 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / 370/ PKM-PGL/VII/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan Juli
Tahun 2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran, maka dengan ini
kami mengajukan usulan pembayaran TPPOL Rp. 38.800.000
( Tiga Puluh Delapan Juta delapan ratus ribu Rupiah)
3 Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan
Kehadiran (DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, 05 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / 1171/ PKM-PGL/IX/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan Agustus
Tahun 2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran, maka dengan ini
kami mengajukan usulan pembayaran TPPOL Rp. 38.715.000
( Tiga Puluh Delapan Juta tujuh ratus lima belas ribu Rupiah)
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan
Kehadiran (DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, 10 September 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 /2114/ PKM-PGL/X/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan
September Tahun 2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran,
maka dengan ini kami mengajukan usulan pembayaran TPPOL Rp.
38.727.500
( Tiga puluh delapan juta tujuh ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus rupiah)
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan
Kehadiran (DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, 07 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGELARAN
Alamat : Jln. Raya Pagelaran No. 02 Pandeglang 42265

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

NOMOR : 800 / / PKM-PGL/XI/2019

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd.Dadang Supriyatna, SKM

NIP : 197209141995031001
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) PNS/CPNS bulan
September Tahun 2019 pada Badan/Dinas/Kantor/Kecamatan Puskesmas Pagelaran,
maka dengan ini kami mengajukan usulan pembayaran TPPOL (tambahan penghasilan
berdasarkan pertimbangan objektif lainnya) Rp.38.710.000
( Tiga puluh delapan juta tujuh ratus sepuluh rupiah)
4. Segala hal yang terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan
Kehadiran (DRLK) sebagaimana dimaksud pada angka 1, menjadi tanggungjawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pagelaran, 20 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Pagelaran,
Kecamatan Pagelaran

Materai 6000

RD.DADANG SUPRIYATNA, SKM

NIP. 197209141995031001