p

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441/ /0202/ /2019

PERTIMBANGAN : Bahwa dalam rangka system manajemen administrasi dan pelaporan

puskesmas, maka dipandang perlu dikeluarkan Surat Perintah Tugas ini

DASAR : 1. Undang-undang No. 30 tentang Administrasi Keuangan

2. Peraturan Bupati Lampung Tengah No. 35 Tahun 2016, tentang Petunjuk
Pelaksanaan Perjalanan Dinas bagi Pejabat PNS, PTT, PTHL, dan pihak lain,
dilingkungan Pemerintahan Daerah Kab. Lampung Tengah.
3. Surat Keputusan Bupati Lampung Tengah No.,
tentang Alokasi Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Kab. Lampung
Tengah tahun 2018
4. Surat Keputusan Bupati Lampung Tengah No. 131/KPTS B.aVII.02/2018
tentang penunjukan Bendahara BOK Puskesmas Kab. Lampung Tengah dan
Penempatan Nomer Rekening pada Bank Lampung Bandar Jaya

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YESSI DIAN PERTIWI, SKM
NIP : 19800820 200501 2 014
Pangkat/gol : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rama Indra Kec. Seputih Raman Kab. Lampung Tengah

Memberikan tugas kepada :

Pangkat /
No Nama NIP Jabatan Unit Kerja
Golongan
19820702 201410 2 Perawat Puskesmas
1. Ni Made Duwi P, Amd. Kep Pengatur / II d
001 Rama Indra

Maksud Pelaksanaan Tugas : DDHB pada Ibu Hamil

Tempat Tujuan : Kampung Rama Yana
Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : Februari 2019
Dibebankan pada : Dana BOK Puskesmas Rama Indra Kabupaten Lampung Tengah

Rama Indra, Februari 2019

Kepala Puskesmas Rama Indra
Kabupaten Lampung Tengah

Yessi Dian Pertiwi, SKM

NIP. 19800820 200501 2 014
Rincian biaya perjalanan dinas : Kampung Rama Yana
Berdasarkan Surat Perintah : Kepala Puskesmas Rama Indra
Nomor : / /0202/ /2019 tanggal Februari 2019

Yang berpergian
No Nama / NIP Pangkat / Golongan Jabatan Keterangan
Ni Made Duwi Paridawati, Amd. Pemegang Program
1. Pengatur / II c
Kep / 19820702 201410 2 001

1. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Umum

1. Uang harian
1 Hari x 1 orang x Rp. 70.000,- Rp. 70.000

TERBILANG : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Rama Indra, 2019
Yang berpergian
Disetujui untuk diberikan uang sebesar
Rp. 70.000,00 (Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Ni Made Duwi Paridawati, Amd. Kep

NIP 19820702 201410 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rama Indra Bendahara BOK

Yessi Dian Pertiwi, SKM Santoso, Amd. Kep.

NIP. 19800820 200501 2 014 NIP. 19760717 201001 1 013
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

PUSKESMAS RAMA INDRA PUSKESMAS RAMA INDRA

Lembaga ;
Kode Nomor ;
No : 441/ /0202/ /2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Rama Indra

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ni Made Duwi Paridawati, Amd. Kep

Pangkat/ Golongan menurut PGPS : Pengatur / II d

Jabatan :
Gaji Pokok :-
Tingkat biaya perjalanan dinas :

Maksud Perjalanan Dinas : DDHB pada Ibu Hamil

Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
Tempat berangkat : Puskesmas Rama Indra
Tempat Tujuan : Kampung Rama Yana
Lama perjalanan dinas : 1 hari
Tanggal berangkat : Februari 2019
Tanggal harus kembali : Februari 2019
Pengikut

Nama NIP/Pangkat/Gol Jabatan

Pembebanan Anggaran : Dana BOK

Instansi : Puskesmas Rama Indra

Mata Anggaran/Kode Rekening : 5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di Rama Indra

Pada tanggal : Februari 2019
Dikeluarkan di Rama Indra
Pada tanggal : 2018
Kepala Puskesmas Rama Indra
Kepala Puskesmas Rama Indra

YESSI DIAN PERTIWI,SKM

NIP. 19800820 200501 2 014
 Berangkat dari : Puskesmas Rama Indra (Tempat berangkat)
Pada Tanggal : Februari 2019
Tujuan ke : Kampung Rama Yana

Kepala Puskesmas Rama Indra

YESSI DIAN PERTIWI,SKM

NIP. 19800820 200501 2 014

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Mengetahui
Kampung Rama Yana

I MADE MERTAYASA ______________________

Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal: Ke :
Mengetahui Tanggal :
Kampung Rama Yana

I MADE MERTAYASA ______________________

Tiba di : Puskesmas Rama Indra

Pada Tanggal : Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Rama Indra
Kabupaten Lampung Tengah

YESSI DIAN PERTIWI,SKM

NIP. 19800820 200501 2 014

Catatan Lain-lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkatnya/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PERHITUNGAN RAMPUNG

N PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET.

O
1 Uang harian 1 hari x Rp 70.000 Rp. 70.000 -
2 Uang penginapan …………….. Malam Rp. -
3 Biaya tidak menggunakan Penginapan Rp. -
Sebesar 30%
4 Uang Representasi Rp. -
5 Biaya pesawat udara PP Rp. -
6 Biaya Penyebrangan PP Rp. -
7 Biaya Tol PP Rp. -
8 Biaya Bus/Travel PP/Taksi Bandara Rp. -
9 Biaya Kereta Api Rp. -
10 Tambahan BBM ……………. Liter Rp. -
11 Pembebanan pembatalan Rp. -
12 Lain-lain Rp. -
JUMLAH Rp. 70.000 -
TERBILANG : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

DDHB pada Ibu Hamil Bulan Februari Rama Indra, 2019

Telah dibayar sejumlah Telah Menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 70.000 Rp. 70.000

Bendahara Yang Menerima

Santoso, Amd. Kep Ni Made Duwi P, Amd. Kep

NIP. 19760717 201001 1 013 NIP. 19820702 201410 2 001

Kepala Puskesmas Rama Indra

YESSI DIAN PERTIWI,SKM

NIP. 19800820 200501 2 014
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Rama Indra

Dari : Pemegang Program
Perihal : DDHB pada Ibu Hamil
Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Rama Indra

Nomor 441/ /0202/ /2019

Tanggal Februari 2019

Tujuan Perjalanan Dinas : Kampung Rama Yana

Tenaga : Ni Made Duwi Paridawati, Amd. Kep

Waktu : Tanggal Februari 2019 Pukul 08.00 s.d. selesai

Hasil Kegiatan :

Kesimpulan :

Demikian laporan ini kami sampaikan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Melakukan Perjalanan,

I Made Mertayasa Ni Made Duwi P, Amd. Kep

NIP. 19820702 201410 2 001