URAIAN ISIAN

Nomor 800/......../01.02.01.24/2020
Dasar 1.

Dasar 2.
1. Nama SLAMET SETYAKA
NIP/NRPTT 19750815 200604 1 016
Pangkat/Gol Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
2. Nama -
NIP/NRPTT -
Pangkat/Gol -
Jabatan -
PENGIKUT -
Untuk melaksanakan Tugas
1. Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji
2. ..................................
3. ..................................
Hari Kamis
Tanggal Berangkat Thursday, February 14, 2019
Berangkat dari UPT Pusk. Wanadadi 2
Tanggal Kembali Thursday, February 14, 2019
Lama Perjalanan Dinas 1 hari
Mata Anggaran BLUD
Tempat Aula Utama Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
Kecamatan Banjarnegara
Hasil 1.
2.
3.
4.
5.
Bank Jateng Cabang Banjarnegara
Bank Jateng Cab. Pem. Wanadadi
Kantor Kas Pembantu Bank Jateng
 ISIAN
800/......../01.02.01.24/2020

Peraturan Bupati No 69 Tahun 2019 ttg Perubahan atas peraturan Bupati Banjarnegara nomor 12
tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kab
Banjarnegara
..............................
SLAMET SETYAKA
19750815 200604 1 016
Penata Muda Tk. I / III b
Perawat Pelaksana Lanjutan
-
-
-
-
-

Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji

..................................
..................................
Kamis
Thursday, February 14, 2019
UPT Pusk. Wanadadi 2
Thursday, February 14, 2019
1 hari
BLUD
Aula Utama Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
Banjarnegara
Telah dilaksanakan
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Bank Jateng Cabang Banjarnegara
Bank Jateng Cab. Pem. Wanadadi
Kantor Kas Pembantu Bank Jateng
YANI RAHAYUWATI SRI NURLAELA
19800107 200801 2 006 19751125 200701 2 011
Penata Muda Tk. I / IIIa Pengatur Muda Tk. I / II b
Nutrisionis JMD

PRINT SPT

PRINT SPD 1.1

PRINT SPD 1
PRINT SPD 2

Hasil

Rincian

Notulen
163,000
118,000
619,000
 -
900,000
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 2
Alamat : Desa Linggasari Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara 53461
email : puskesmaslinggasari@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/......../01.02.01.24/2020

Dasar : 1. Peraturan Bupati No 69 Tahun 2019 ttg Perubahan atas peraturan Bupati
Banjarnegara nomor 12 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kab. Banjarnegara
2. ..............................

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama : SLAMET SETYAKA

NIP/ NRPTT : 19750815 200604 1 016
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

2. Nama :-
NIP/NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan :-

Untuk : 1. Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji

2. ..................................
3. ..................................

Ditetapkan di : Linggasari
pada tanggal : ###
KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 2
KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. WAHYUDI
Penata Tk. I
NIP. 19760424 200901 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 2
Alamat : Desa Linggasari Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara 53461
email : puskesmaslinggasari@yahoo.co.id

Lembar ke : I
Kode No :
Nomor : 800/......../01.02.01.24/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Wanadadi 2

2. Nama/NIP Pegawai yang : SLAMET SETYAKA
diperintah 19750815 200604 1 016
3. a. : Penata Muda Tk. I / III b
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut perjalanan :
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji

5. Alat angkutan yang : UMUM

dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : UPT Pusk. Wanadadi 2
b. Tempat tujuan : Aula Utama Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 hari
b. Tanggal berangkat : Thursday, February 14, 2019
c. Tanggal harus kembali : Thursday, February 14, 2019
8. Pengikut : -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPT Pusk. Wanadadi 2
b. Mata Anggaran : BLUD
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Linggasari
Pada tanggal : Thursday, February 14, 2019
 Ditetapkan di Banjarnegara
pada tanggal : ###

KEPALA UPT PUSKESMAS WANADADI 2

KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. WAHYUDI
Penata Tk. I
NIP. 19760424 200901 1 001
 SPPD No. : 800/......../01.02.01.24/2020
Berangkat dari : UPT Pusk. Wanadadi 2
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Thursday, February 14, 2019
Ke : Aula Utama Dinas Kesehatan Kab.
Banjarnegara
Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang
melaksanakan perjalanan dinas
1. SLAMET SETYAKA
2. -

II. Tiba di : Aula Utama Dinas Berangkat dari : Aula Utama Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab. Kab. Banjarnegara
Pada tanggal : Banjarnegara
### Ke : UPT Pusk. Wanadadi 2
Kepala : Pada Tanggal : Thursday, February 14, 2019
Kepala :

( ....………….…………………………….. ) ( ....………….…………………………….. )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ....………….…………………………….. ) ( ....………….…………………………….. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ....………….…………………………….. )
NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Pusk. Wanadadi 2
Pada Tanggal : 14 Februari 2019
( ....………….…………………………….. )
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 2 PIMPINAN BLUD

KABUPATEN BANJARNEGARA SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 dr. WAHYUDI dr. WAHYUDI
Penata Tk. I Penata Tk. I
NIP. 19760424 200901 1 001 NIP. 19760424 200901 1 001
VI. PERHATIAN
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasar peraturan bupati, apabila daerah menderita akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 2
Alamat : Desa Linggasari Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara 53461
email : puskesmaslinggasari@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

UPT DINKES PUSKESMAS WANADADI 2
TAHUN 2020

NAMA : SLAMET SETYAKA

NIP / NRPTT : 19750815 200604 1 016
TEMPAT TUJUAN : Aula Utama Dinas Kesehatan Kab.
Banjarnegara
KEC/KAB/PROP : Banjarnegara
Banjarnegara
Jawa Tengah
TANGGAL DAN NO SURAT PERINTAH TUGAS : 800/......../01.02.01.24/2020
TANGGAL PELAKSANAAN : Thursday, February 14, 2019
DAFTAR NAMA PENGIKUT : 1. -
KEGIATAN : Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji

HASIL-HASIL YANG DIPEROLEH : 1. Telah dilaksanakan

2. ...................................................................
3. ...................................................................
4. ...................................................................
5. ...................................................................
KESIMPULAN / SARAN :

KEPALA UPTD PUSKESMAS WANADADI 2 Linggasari, ###

KABUPATEN BANJARNEGARA Yang melaksanakan tugas

dr. WAHYUDI SLAMET SETYAKA

Penata Tk. I Penata Muda Tk. I / III b
NIP. 19760424 200901 1 001 NIP. 19750815 200604 1 016
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 800/......../01.02.01.24/2020

Tanggal : 14 Februari 2019
No Perincian Biaya Jumlah Keterangan
1. Transport perjalanan dinas dalam rangka Rp. 24.000,- 1 kali berangkat
Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji Rp. 24.000,-

Terbilang : Dua puluh empat ribu rupiah

Linggasari, Thursday, February 14, 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 24.000,- Rp. 24.000,-

Bendahara BLUD
UPT Puskesmas Wanadadi 2 Yang Menerima

YANI RAHAYUWATI SLAMET SETYAKA

NIP. 19800107 200801 2 006 NIP. 19750815 200604 1 016

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 24.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 24.000,-
Sisa Kurang / lebih : Rp. 0,-

PIMPINAN BLUD
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. WAHYUDI
Penata Tk. I
NIP. 19760424 200901 1 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WAHYUDI

NIP : 19610102 198703 1 011
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wanadadi 2

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) Nomor : 800/......../01.02.01.24/2020

tanggal ### dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
1. Transport pulang pergi perjalanan dinas dengan kendaraan dari Rp. 24.000,-
Puskesmas Wanadadi 2 ke Aula Utama Dinas Kesehatan Kab. Banja

Jumlah Rp. 24.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
kas daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya, dan kami bertanggung jawab penuh apabila ada
penyimpangan dalam penggunaan uang tersebut di atas.
 Mengetahui, Linggasari, ###
Kepala UPT Puskesmas Wanadadi 2 Pelaksana SPD

dr. WAHYUDI SLAMET SETYAKA

NIP. 19760424 200901 1 001 NIP. 19750815 200604 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANADADI 2
Alamat : Desa Linggasari Kec. Wanadadi Kab. Banjarnegara 53461
email : puskesmaslinggasari@yahoo.co.id

NOTA - DINAS

Kepada Yth. : Kepala UPT Puskesmas Wanadadi 2

Lewat Yth. : Ka. Sub. Bag. TU
Dari : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tanggal : 14 Februari 2019
Nomor : 800/......../01.02.01.24/2020
Sifat : Biasa
Lampiran : ...............................................................
Hal : Pertemuan Koordinasi Pem. Kes. Calon Haji
Yang Melaporkan,

Slamet Setyaka
NIP. 19750815 200604 1 016