PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPTD PUSKESMAS WANADADI 2
Desa Linggasari, Kec. Wanadadi, Banjarnegara, 53461
email : puskesmaslinggasari@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 443/ /Wnd2/2021

Meneruskan Laporan Hasil Pemeriksaan Sample Covid-19 yang

dikeluarkan oleh Instalasi Laboratorium Terpadu RSUD Prof. Margono
Soekardjo (RSMS) Purwokerto, atas nama sebagai berikut :

Nama :
NIK :
Alamat :

No. Tanggal
Tanggal Swab Hasil
Speciment Pemeriksaan

Dengan demikian, maka yang bersangkutan dinyatakan

POSITIF/NEGATIF 2019-nCov.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 14 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Wanadadi 2

Dr. WAHYUDI
NIP. 19760424 200910 1 001