Surat Sehat Covid 19

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUCANGANAK
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km 12
Email : pucanganak@gmail.com
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : AGUSTINA DWI FAHRUDDININGSIH Ny
Tanggal lahir : 04 - 08 - 1984
Alamat : RT 06 RW 02 Ds DERMOSARI Kec TUGU
Pekerjaan : PNS
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19), dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT, dan akan tetap mengikuti himbahuan pemerintah terkait
pencegahan COVID-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Pucanganak, 2020

Kepala Puskesmas Pucanganak Dokter Pemeriksa
dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

Nama : GUNARTI Ny
Tanggal lahir : 27-3-1988
Alamat : DS DERMOSARI RT 21 RW 8, TUGU TRENGGALEK
Pekerjaan : Wiraswasta
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
mestinya.
Pucanganak, April 2020
Dokter Pemeriksa
dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

NIP. 19730102 200604 2 027

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :.
Pekerjaan :
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
mestinya.
Pucanganak, April 2020

Dokter Pemeriksa
dr. AGUNG WAHYU PRASETYO

NIP. 19800216 200904 1 001

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Reyga Agung Widodo

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal lahir : 11 Nopember 1998
Alamat : Rt 08 Rw 03 Desa Duren Kec.Tugu
Pekerjaan :-
Dengan hasil pemeriksaan hasil swab pada tanggal 18 September 2020 dinyatakan NEGATIF,
maka selanjutnya pada saat ini dinyatakan DISCARDED (Bukan kasus COVID-19).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Yang bertanda tangan di bawah ini : DISCARDED
Nama : dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

NIP : 19730102 200604 2 027
Pangkat/Gol.Ruang Gaji : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Karangan Kabupaten Trenggalek
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama : AGUSTINA DWI FAHRUDDININGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 04 -08-1984
Alamat : Rt 06 Rw 02 Ds Dermosari Kec Tugu
Pekerjaan : PNS
Bahwa yang bersangkutan merupakan kontak erat satu rumah dengan kasus Suspek
Covid-19. Untuk itu harus dilakukan Isolasi Mandiri di rumah selama 14 hari mulai tanggal 12
Agustus 2020 s/d 25 Agustus 2020 atau Hasil swab kasus suspek Covid-19 keluar.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Suyono Pasno

Tempat Tanggal lahir : Trenggalek, 10 Mei 1967
Alamat : RT 12 Rw 04 Desa Karya Bumi, Kecamatan Namblong
Alamat Domisili : Desa Duren Tugu Kecamatan Trenggalek
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Dengan hasil pemeriksaan hasil swab pada tanggal 14 Oktober 2020 dinyatakan NEGATIF,
maka selanjutnya pada saat ini dinyatakan Bukan kasus COVID-19.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : MAKALI
Tempat Tanggal lahir : Trenggalek, 06 November1984
Alamat : RT 7 RW 3, Dusun Gajah, Desa Duren Kec. Tugu, Trenggalek
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Dengan hasil pemeriksaan hasil swab pada tanggal 14 Oktober 2020 dinyatakan NEGATIF,
Mengetahui Pucanganak, 16 Oktober 2020


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : GUNARTI Ny
Tanggal lahir : 27-3-1988
Alamat : DS DERMOSARI RT 21 RW 8, TUGU TRENGGALEK
Dengan hasil pemeriksaan hasil swab pada tanggal 5 November 2020 dinyatakan NEGATIF,
Mengetahui Pucanganak, 7 November 2020


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Muhammad Rehan Akmal

Tempat Tanggal lahir : Jayapura,16-7-2009
Alamat : RT 02 Rw 04 Numbay Jayapura Selatan
Pekerjaan : belum sekolah
Dengan hasil pemeriksaan hasil swab/RT-PCR pada tanggal 6 november 2020 dinyatakan
NEGATIF, maka selanjutnya pada saat ini dinyatakan Bukan kasus COVID-19.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Luluk Nurzihan

Tempat Tanggal lahir : Jayapura, 2-5-1993
Pekerjaan : Mahasiswa


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Muhammad Malik Umar Rusyda

Tempat Tanggal lahir : Jayapura, 2-5-2005
Pekerjaan : Belum sekolah


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Sumardi
Tempat Tanggal lahir : Jember
Alamat : RT 13 Rw 05 Jambu, Tugu
Alamat Domisili : RT 13 Rw 05 Jambu, Tugu
Pekerjaan : pedagang


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : SUKATNO
Tempat Tanggal lahir : Ponorogo, 12-8-1962
Alamat : RT 02 Rw 04 Numbay, Jayapura Selatan
Alamat Domisili : RT 17 RW 7 Duren Tugu


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Ismiyah
Tempat Tanggal lahir : Trenggalek, 22-11-1980
Alamat : RT 12 RW 05 Jambu Tugu
Alamat Domisili : Bengkong Indah, Batam
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diesese (Covid-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Adimas Rizal Fanani

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal lahir : Trenggalek, 15 Mei 2013
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Nama : Indra Putra Wijaya

Tempat Tanggal lahir : Batam, 17 Mei 2008


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km 12 Telp (0355)7690341
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN KARANTINA/ISOLASI

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Yang bertanda tangan di bawah ini,:

Nama : dr WIWIT KHASANAH ARTHAMIN
NIP : 19730102 200604 2 027
Jabatan : Kepala Puskesmas Pucanganak
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : NUR VIRDA CAHYANI
Tempat Tanggal lahir :Mojokerto, 04-10-1998
Alamat : RT 1 RW 12 Jeruk Seger, Gedeg, Mojokerto
Alamat Domisili : RT 1 RW 1 Pucanganak, Tugu, Trenggalek
Pemeriksaan : telah menjalani pemeriksaan RT-PCR COVID-19 pengambilan
swab Naso-Orofaring pada tanggal 23 November 2020 di Gedung
Swab RSUD dr Soedomo Trenggalek menunjukkan hasil Positif.
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium tersebut di atas yang bersangkutan dinyatakan Terkonfirmasi
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di tempat yang sudah disediakan oleh
PT Nindya Karya (PT NK) mulai tanggal 23 November 2020 sampai dengan tanggal 2 Desember 2020,,
atau 3 hari setelah tanpa gejala.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : DWI RATNA PURNAMA
Alamat : RT 5 RW 2, Dermosari, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 5 RW 2, Dermosari, Tugu, Trenggalek
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
swab Naso-Orofaring pada tanggal 23 November 2020 di Gedung
Swab RSUD dr Soedomo Trenggalek menunjukkan hasil Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 23 November
2020 sampai dengan tanggal 2 Desember 2020, atau 3 hari setelah tanpa gejala.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MESERAT
Alamat : RT 7 RW 3, Jambu, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 7 RW 3, Jambu, Tugu, Trenggalek
swab Naso-Orofaring pada tanggal 23 November 2020 dari Poli
Urologi ke Gedung Swab RSUD dr Soedomo Trenggalek
menunjukkan hasil Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 23 November
2020 sampai dengan tanggal 2 Desember 2020, atau 3 hari setelah tanpa gejala.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ALFI ALBAR MAULANA
Tempat Tanggal lahir : Kediri, 05-01-2000
Alamat : RT 04 RW 05 Sengkaling AA-10, Mulyoagung, DAU
Alamat Domisili : Desa Pucanganak, Tugu, Trenggalek
Bahwa yang bersangkutan melakukan kontak erat dengan pasien Konfirmasi Positif Covid-19. Untuk itu
yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah atau tempat yang telah disediakan oleh PT
Nindya Karya (PT NK) Proyek Bendugan Tugu mulai tanggal 23 November 2020 sampai dengan tanggal
6 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUCHAMMAD RIQI YAHYA
Tempat Tanggal lahir : Kudus, 09-05-1997
Alamat : RT 03 RW 07 Tanjungrejo, Tanjungrejo, Jekulo
Pekerjaan : Karyawan PT NK
6 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WERRY PRAMUDIO
Tempat Tanggal lahir : Jakarta, 28-09-1999
Alamat : RT 03 RW 02 Vila Nusa Indah Blok S.10/5, Bojong Kulur, Gunung
Putri
6 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANDI WIJAYA MUSTHOFA
Tempat Tanggal lahir : Blitar, 21-05-1998
Alamat : RT 01 RW 04, Dsn Wates, Purwokerto, Srengat
6 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SITI ZUMROTUN ZULAIHAH
Tempat Tanggal lahir : Pati, 10-10-1995
Alamat : RT 02 RW 04 Tunjungrejo, Margoyoso
6 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : PRASETYANING TYAS
Pekerjaan : Guru
yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah mulai tanggal 23 November 2020 sampai
dengan tanggal 6 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NAFLA FARHANA WISHTYA
Tempat Tanggal lahir : Tulungagung, 23-05-2018
Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RESQI FIY ARDI
Alamat : RT 8 RW 3, Pucanganak, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : SMP Global Kecamatan Karangan
swab Naso-Orofaring pada tanggal 17 November 2020 dan
diperiksa 18 November 2020 di Gedung Swab RSUD dr Soedomo
Trenggalek menunjukkan hasil Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di di rumah mulai tanggal 17 November
2020 sampai dengan tanggal 26 November 2020, atau 3 hari setelah tanpa gejala.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : HANIATUS SANGADAH
Alamat Domisili : RT 8 RW 3, Pucanganak, Tugu, Trenggalek
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ABU AHSAN ALHAFIZI
Pekerjaan :-
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MESERAT
Selama masa observasi/Karantina/Isolasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Diesese
(Covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : HANI’ATUS SANGADAH
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan :-
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RESQI FIY ARDI
Alamat Domisili : SMP Global Kecamatan Karangan


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : HANI’ATUS SANGADAH


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUPRIADI
swab Naso-Orofaring pada tanggal 1 Desember 2020 dan diperiksa
1 Desember 2020 di Gedung Swab RSUD dr Soedomo Trenggalek
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di di rumah mulai tanggal 1 desember
2020 sampai dengan tanggal 10 Desember 2020, atau ditambah 3 hari jika bergejala.
mestinya.
Mengetahui Pucanganak, 03 Desember 2020


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : IRAWATI
Tempat Tanggal lahir : Ngawi, 26-10-1986
Pekerjaan : Wiraswasta/Ibu Rumah Tangga
yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah mulai tanggal 01 Desember 2020 sampai
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUHAMMAD AZKA JAKA PRATAMA
Tempat Tanggal lahir : Batam, 11-12-2014
Pekerjaan :-
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : KHANZA ADIFA RAHMANIA
Tempat Tanggal lahir : Kota Batam, 15-03-2018
Pekerjaan :-
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUKAYUN
Pekerjaan :
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUSIMIN
Pekerjaan : Petani
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUHADI
Pekerjaan : Petani
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NURCAHYONO
Pekerjaan :
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WIDODO
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ERNA PURWATI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : DWI RATNA PURNAMA
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Selama masa observasi/Karantina/Isolasi, ditemukan gejala dan tanda infeksi ringan Coronavirus Diesese
(Covid-19), sehingga isolasi dari tanggal 23 November 2020 dilanjutkan sampai tanggal 6 Desember
2020, dan pada saat ini dinyatakan SEHAT.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : PRASETYANING TYAS
Pekerjaan : Guru


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NAFLA FARHANA WISHTYA
Tempat Tanggal lahir : Tulungagung, 23-05-2018
Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NUR VIRDA CAHYANI
Tempat Tanggal lahir : Mojokerto, 04-10-1998
Alamat : RT 1 RW 12 Jeruk Seger, Gedeg, Mojokerto
Alamat Domisili : RT 1 RW 1 Pucanganak, Tugu, Trenggalek
Selama masa observasi/Karantina/Isolasi, ditemukan gejala dan tanda infeksi ringan Coronavirus Diesese
(Covid-19), sehingga isolasi dari tanggal 23 November 2020 dilanjutkan sampai tanggal 6 Desember
2020, dan pada saat ini dinyatakan SEHAT.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ALFI ALBAR MAULANA
Alamat : RT 04 RW 05 Sengkaling AA-10, Mulyoagung, DAU


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUCHAMMAD RIQI YAHYA
Tempat Tanggal lahir : Kudus, 09-05-1997
Alamat : RT 03 RW 07 Tanjungrejo, Tanjungrejo, Jekulo


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WERRY PRAMUDIO
Tempat Tanggal lahir : Jakarta, 28-09-1999
Alamat : RT 03 RW 02 Vila Nusa Indah Blok S.10/5, Bojong Kulur, Gunung
Putri


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SITI ZUMROTUN ZULAIHAH
Tempat Tanggal lahir : Pati, 10-10-1995
Alamat : RT 02 RW 04 Tunjungrejo, Margoyoso


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANDI WIJAYA MUSTHOFA
Tempat Tanggal lahir : Blitar, 21-05-1998
Alamat : RT 01 RW 04, Dsn Wates, Purwokerto, Srengat


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WAHYUNINGSIH, S.Pd
Pekerjaan : PNS/Guru
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 3 desember
2020 sampai dengan tanggal 16 Desember 2020.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANNISA RIZKY KARYAWAHYUNI
Tempat Tanggal lahir : Surabaya, 15-04-1998
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 3 Desember
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SENTOT KARYANTO
Bahwa yang bersangkutan melakukan kontak erat dengan pasien Konfirmasi Positif Covid-19.
Untuk itu yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah mulai tanggal 3 November
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ADIMAS MUHAMAD ADHA
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANANDIKA AISYAH PUTRI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NUGRAHA PUTRA RAHMADANI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ASMINATUN
Alamat : RT 2 RW 1, Duren, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 2 RW 1, Duren, Tugu, Trenggalek
Pekerjaan : Petani
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 2 Desember
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUKITO
Pekerjaan : Petani
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : LILIK PUJIASTUTIK
Pekerjaan : PNS
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : CAESA QUARRATU AYUNDYA MAHENDRA
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SITI FATIMAH
Tempat Tanggal lahir :
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : PAERAH
Pekerjaan : Petani
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WIRIYANTI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RETNO FITRIANINGSIH
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : VIVI DEVI ANAWATI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANGGA TRY SASONGKO
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ALFINA DANNIS FATUSSUNNAH
Pekerjaan : Belum bekerja
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUGINAH
Pekerjaan :
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SARTI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUPARTI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ASMONO
Alamat : RT 9 RW 3, Nglinggis, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 9 RW 3, Nglinggis, Tugu, Trenggalek
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUTIARI
Tempat Tanggal lahir : Jombang, 09-09-1979
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MISKAM
Pekerjaan : Kepala Dusun
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUMINTO
Pekerjaan : Kepala Desa
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : KASEMI
Tempat Tanggal lahir : 14-12-1950
Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : IRAWATI
Tempat Tanggal lahir : Ngawi, 26-10-1986
Pekerjaan : Wiraswasta/Ibu Rumah Tangga


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUHAMMAD AZKA JAKA PRATAMA
Tempat Tanggal lahir : Batam, 11-12-2014
Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : KHANZA ADIFA RAHMANIA
Tempat Tanggal lahir : Kota Batam, 15-03-2018
Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUKAYUN
Pekerjaan :


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUSIMIN
Pekerjaan : Petani


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUHADI
Pekerjaan : Petani


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NURCAHYONO
Pekerjaan :


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUPRIADI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WIDODO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ERNA PURWATI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ASMINATUN
Pekerjaan : Petani


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUMARTI
Alamat : RT 8 RW 4, Gading, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 8 RW 4, Gading, Tugu, Trenggalek
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUMARTI
Alamat : RT 8 RW 4, Gading, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 8 RW 4, Gading, Tugu, Trenggalek
4 Desember 2020 di Laboratorium Molekular Surabaya dengan
hasil Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 3 desember
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUASIR
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SURYATI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WAFIQ AL AZIS
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ENDANG WINDARSASI
Tempat Tanggal lahir : Probolinggo, 07-02-1966
Pekerjaan : PNS
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ASMONO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUTIARI
Tempat Tanggal lahir : Jombang, 09-09-1979


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WAHYUNINGSIH, S.Pd
Pekerjaan : PNS/Guru


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANNISA RIZKY KARYAWAHYUNI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ENDANG WINDARSASI
Tempat Tanggal lahir : Probolinggo, 07-02-1966
Pekerjaan : PNS
Selama masa observasi/Karantina/Isolasi, ditemukan tdan dan gejala nyeri telan, batuk sehingga
dilakukan tes RT-PCR pada tanggal 12 Desember 2020 dan 14 Desember 2020 dengan hasil negatif.
Maka selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SITI FATIMAH


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : PAERAH
Pekerjaan : Petani


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WIRIYANTI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RETNO FITRIANINGSIH


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : VIVI DEVI ANAWATI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANGGA TRY SASONGKO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ALFINA DANNIS FATUSSUNNAH
Pekerjaan : Belum bekerja


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUGINAH
Pekerjaan :


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SARTI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUPARTI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUPARTI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : CAESA QUARRATU AYUNDYA MAHENDRA
Pekerjaan : Pelajar


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUKITO
Pekerjaan : Petani


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : UCI SETIANINGSIH
Tempat Tanggal lahir : Pacitan, 20-09-1996
Untuk itu yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah mulai tanggal 11 Desember
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Ana Rusdia Ambara
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Mamik
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Danti Armita
Alamat : RT 02 RW 04, Sruni, Gedangan
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Djemirah
Pekerjaan :
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Sri Winarti
Untuk itu yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah mulai tanggal 9 Desember 2020
sampai dengan tanggal 21 Desember 2020.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Wuryani
Pekerjaan : Perdagangan
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Mujito
Pekerjaan :
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SENTOT KARYANTO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ADIMAS MUHAMAD ADHA


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANANDIKA AISYAH PUTRI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NUGRAHA PUTRA RAHMADANI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MISKAM
Pekerjaan : Kepala Dusun


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUMINTO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUMINTO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : BAMBANG EDI PURWANTO
Pekerjaan : TNI
Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Tes pada tanggal 17 Desember 2020 di Puskesmas Pucanganak
menunjukkan Reakftif IgG/IgM, dengan gejala demam, batuk tidak berdahak, diare, maka untuk
selanjutnya yang bersangkutan melaksanakan Isolasi selama 14 hari mulai tanggal 17 Desember 2020
sampai tanggal 30 Desember 2020.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Khoirunni’matul Aziza
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan : Perawat


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUASIR


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SURYATI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WAFIQ AL AZIS


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : DWI RASTRI ARDITA
Tempat Tanggal lahir : Ambon, 16-09-1996
Pemeriksaan : telah menjalani pemeriksaan swab Naso-Orofaring RT-PCR
COVID-19 pada tanggal 13 Desember 2020 dan keluar 14
Desember 2020 di RSUD dr Iskak Tulungagung menunjukkan hasil
Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan sudah menjalani isolasi di Asrama Covid 19 (AsCov 2)
Kabupaten Trenggalek. Untuk itu dilanjutkan isolasi di rumah mulai tanggal 21 Desember 2020 sampai
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Sri Winarti


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Ana Rusdia Ambara


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027



NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : DWI RASTRI ARDITA
Tempat Tanggal lahir : Ambon, 16-09-1996


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUJITO
2020 sampai dengan tanggal 11 Januari 2021.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : UMI ROHMATIN
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : VERI IRAWAN
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RIZAL SAPUTRA
Pekerjaan :-
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : BAMBANG EDI PURWANTO
Pekerjaan : TNI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027



NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Wuryani
Pekerjaan : Perdagangan


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Djemirah
Pekerjaan :


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Danti Armita
Alamat : RT 02 RW 04, Sruni, Gedangan


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Mamik


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : Mujito
Pekerjaan :


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : GUMBREG
Pekerjaan : Petani/pekebun
mestinya.
Mengetahui Pucanganak, 04 Januari 2021


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : KATIYAH
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MARWATI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RISMA ANGGITA ARMAYANTI
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : AKHISH TABA’
Tempat Tanggal lahir : Nganjuk, 18-6-1973
Pekerjaan : Guru
Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Tes Antigen pada tanggal 5 Januari 2021 di Dia Medika Kabupaten
Trenggalek menunjukkan Reakftif, dengan disertai gejala demam, batuk, anosmia, maka untuk
selanjutnya yang bersangkutan melaksanakan Isolasi selama 14 hari mulai tanggal 05 Januari 2021
sampai dengan 18 Januari 2021.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027
Nama : SUPARMAN
swab Naso-Orofaring pada tanggal 2 Januari 2021 dan diperiksa 2
Januari 2021 di RSUD dr Soedomo Trenggalek menunjukkan hasil
Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan sudah menjalani perawatan di RSUD dr Soedomo Trenggalek,
maka selanjutnya yang bersangkutan melakukan isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 6 Desember 2021
sampai dengan tanggal 15 Januari 2021.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NURHAYATI
Pekerjaan : Guru
Bahwa yang bersangkutan melakukan kontak erat dengan pasien Suspect Covid-19. Untuk itu
yang bersangkutan harus menjalani karantina mandiri di rumah mulai tanggal 5 Januari 2021 sampai
dengan tanggal 18 Januari 2021.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : WILDAN BAIHAQI YUSUF AT TABA’
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NAJMA ADIVA AT TABA
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : GUMBREG


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : KATIYAH


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : KATIYAH


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027
Nama : NASIAH
Pemeriksaan : telah menjalani perawatan di Rumah Sakit Budi Asih Kabupaten
Trenggalek, hasil laborat Rapid Antibodi Reaktif IgG, dan foto
Thorax menunjukkan Bilateral Pneumonia DD/Viral Pneumonia
pada tanggal 9 Januari 2021.
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium tersebut di atas yang bersangkutan merupakan pasien yang
sudah mengarah ke Coronavirus Desease (COVID-19) dan menolak untuk diperiksa Swab RT-PCR,
maka yang bersangkutan termasuk Pasien Probable. Untuk itu yang bersangkutan melakukan isolasi
mandiri di rumah mulai tanggal 9 Januari 2021 sampai dengan tanggal 22 Januari 2021.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUTARMI
Usia : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
Bahwa yang bersangkutan melakukan kontak erat dengan pasien Probable Covid-19. Untuk itu
dengan tanggal 22 Januari 2021
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MUJITO


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : UMI ROHMATIN


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : VERI IRAWAN
Pekerjaan : Pelajar


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RIZAL SAPUTRA
Pekerjaan :-


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RANGGA DWI PRAYOGA
Tempat Tanggal lahir : Trenggalek, 16/12/2003
Alamat : RT 15 RW 05, Jambu, Tugu
Alamat Domisili : RT 15 RW 05, Jambu, Tugu
Pekerjaan : Pelajar
swab Naso-Orofaring pada tanggal 12 Januari 2021 dan diperiksa
12 Januari 2021 di Gedung Swab RSUD dr Soedomo Trenggalek
Coronavirus Desease (COVID-19) dan menjalani isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 12 Januari 2021
sampai dengan tanggal 21 Januari 2021, jika ada gejala 3 hari setelah tanpa gejala.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : RISMA ANGGITA ARMAYANTI


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ANNA MARGIANI
Tempat Tgl lahir : Trenggalek, 05-03-1971
Pekerjaan : PNS
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : NABILLA GEZY AMARINGGA
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : BILLZA DOAN ZA’IMMUSYAFFA
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUKARNI
Usia : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : MAYA DEWI ASRINI
Usia : 30 Tahun
Alamat : Pucanganak, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : Pucanganak, Tugu, Trenggalek
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUYATI
Usia : 50 Tahun
Alamat : RT 9 RW 3, Ngliggis, Tugu, Trenggalek
Alamat Domisili : RT 9 RW 3, Ngliggis, Tugu, Trenggalek
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SITI NURIYAH
Usia : 40 Tahun
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : INEM
Usia : 70 Tahun
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ARTUR SETIAWAN
Tempat Tanggal lahir : Bengkulu Utara, 22-05-1991
Alamat : RT 13 RW 07, Wonoharjo, Giri Mulya, Bengkulu Utara
Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Tes Antigen pada tanggal 14 Januari 2021 di Dia Medika
Kabupaten Trenggalek menunjukkan Reakftif, maka untuk selanjutnya yang bersangkutan wajib
melaksanakan Isolasi selama 14 hari mulai tanggal 14 Januari 2021 sampai dengan 27 Januari 2021.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : EGY NAFRIRO LAZUARDI
Alamat : RT 37 RW 11, Mojoroto, Kediri


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : HUSEIN TRIONO
Tempat Tanggal lahir : Muara Taweh, 28-1-1993
Alamat : RT 22 RW 11, Pogalan, Trenggalek


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : IR CARSA KUSUMAATMAJA
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 12-5-1968
Alamat : RT 56 RW 12, Jl Perum Depag, Prenggan, Kota Gede, Yogyakarta


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : APRILIANUS ALFRED GORMAN
Tempat Tanggal lahir : Viquegue, 30-4-1995
Alamat : Tado Longge RT 5 RW 3 Golo Leleng, Sano Nggoang, Manggarai
Barat


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : APRILIANUS ALFRED GORMAN
Tempat Tanggal lahir : Viquegue, 30-4-1995
Alamat : Tado Longge RT 5 RW 3 Golo Leleng, Sano Nggoang, Manggarai
Barat


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : IR CARSA KUSUMAATMAJA
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 12-5-1968
Alamat : RT 56 RW 12, Jl Perum Depag, Prenggan, Kota Gede, Yogyakarta


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : HUSEIN TRIONO
Tempat Tanggal lahir : Muara Taweh, 28-1-1993
Alamat : RT 22 RW 11, Pogalan, Trenggalek


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : EGY NAFRIRO LAZUARDI
Alamat : RT 37 RW 11, Mojoroto, Kediri


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002.2021

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : ARTUR SETIAWAN
Tempat Tanggal lahir : Bengkulu Utara, 22-05-1991
Alamat : RT 13 RW 07, Wonoharjo, Giri Mulya, Bengkulu Utara


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352

NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027

Nama : SUPARMAN


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003
KELUARGA BERENCANA
T U G U 66352
SURAT KETERANGAN
NOMOR 440/ /406.010.05.002/2020

NIP : 19730102 200604 2 027
Nama : KARYATIN
Usia : 49 Tahun
13 Januari 2021 di RSUD dr Soedomo Trenggalek menunjukkan
hasil Positif.
Coronavirus Desease (COVID-19) dan sudah menjalani perawatan di RSUD dr Soedomo Trenggalek,
maka selanjutnya yang bersangkutan melakukan isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 15 Januari 2021
sampai dengan tanggal 26 Januari 2021.
mestinya.


NIP. 19730102 200604 2 027 NIP. 19771101 200605 2 003

Surat Sehat Covid 19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sehat Covid 19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Pucanganak, April 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Pucanganak, April 2020

dr. AGUNG WAHYU PRASETYO

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Reyga Agung Widodo

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

Yang bertanda tangan di bawah ini : DISCARDED

Nama : dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Suyono Pasno

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Mengetahui Pucanganak, 16 Oktober 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Mengetahui Pucanganak, 7 November 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Rehan Akmal

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Luluk Nurzihan

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Malik Umar Rusyda

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Mengetahui Pucanganak, 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Mengetahui Pucanganak, 16 November 2020

dr. WIWIT KHASANAH ARTHAMIN dr. YANI ISWANTI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN