LAPORAN KINERJA PELAKSANA TAHUN 2020

No. SASARAN PROGRAM/ KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

1 2 3 4
1 Pemanfaatan Dana BLUD Program 1. Capaian Program
Kesehatan Ibu dan Anak
1.Presesentasi program melaksanakan SPM BLUD
sesuai ketentuan 100% 91.74% 91.74%
Masukan

Jumlah dana BLUD pelayanan kesehatan ibu dan anak

Rp -
Keluaran
Jumlah Laporan Program Kesehatan Ibu dan Anak 12 Laporan 12 Laporan 100%
Hasil :
1). Pelayanan kunjungan Pertama Ibu Hamil 120 138 115%
2). Pelayanan kesehatan Ibu Hamil 120 95 79%
3). Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 112 115 103%
4). Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan di 112 115 103%
fasilitas
5). kesehatan
Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 112 99 88%
6). Penanganan komplikasi kebidanan 24 26 108%
7). Pelayanan kesehatan neonatus pertama 108 116 107%
8). Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 108 104 96%
9). Penanganan komplikasi neonatus 16 12 75%
10). Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 107 66 62%
11). Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 346 131 38%
12). Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 453 197 43%
13). Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 97
bulan) 34 35%
14). Pelayanan KB aktif 1413 1235 87%
15). Pelayanan peserta KB baru 1413 160 11%
16). Pelayanan akseptor KB Drop Out 1193 247 21%
17). Pelayanan peserta KB mengalami komplikasi 1193 0 0%
18). Pelayanan peserta KB mengalami efek samping 1193
16 1%
19). Pelayanan PUS dengan 4 T ber KB 542 592 109%
20). Pelayanan KB pasca persalinan 112 93 83%

2 Penyediaan dana Bantuan Operasional 1.Capaian program : Presentasi puskesmas yang

Kesehatan ibu dan anak melaksanakan upaya kesehatan masyarakat esensial
program kesehatan ibu dan anak

2.Masukan : Jumlah dana Rp 2,926,000 Rp 2,926,000 100%

3.Keluaran
16 kegiatan/
1) Kelas Ibu Hamil 100% Rp 2,552,000 100%
2)Kelas ibu balita 2 kegiatan/ 100% Rp 374,000 100%
4. Hasil
1) Kesehatan Ibu 75% Rp 2,230,800 100%
2)Kesehatan Bayi 100% Rp 374,000 100%
3)Kesehatan anak balita dan anak prasekolah 100% 35%
4)Kesehatan anak usia sekolah 100%
5)Pelayanan keluarga berencana 100%
3 Penyediaan dana Bantuan Operasional 1.Capaian program :Presentasi puskesmas yang 100%
Promosi Kesehatan melaksanakan upaya kesehatan masyarakat esensial
program promosi kesehatan
2.Masukan : Jumlah dana Rp 4,281,000 Rp 4,281,000 100%
3.Keluaran
1) Penyuluhan kelompok intervensi PIS-PK 3 kegiatan Rp 4,101,000
2) Kunjungan konseling, informasi ,edukasi intevensi
PIS-PK 6 kunjungan Rp 180,000
4. Hasil
1) Intervensi / penyuluhan 100%

Kegiatan Anggaran
Pelaksanaan kegiatan dengan
Pemanfaatan Dana Bantuan
Rp 7,207,000.00
Operasional Kesehatan Puskesmas
1 Pandean TA 2020

Trenggalek, 31 Desember 2020

Pimpinan Unit Kerja
Pihak Pertama,

drg. POPPY HIDAYAT

Pembina NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb
Pimpinan Unit Kerja
Pihak Pertama,

drg. POPPY HIDAYAT

Pembina NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb
NIP. 19751124 200903 2 003 NIP. 19840401 201704 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANDEAN
Jl. Panggul - Trenggalek (66363)
TRENGGALEK
Email : pkmpandean.trenggalek @gmail.com

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan akuntabel serta
berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb

Jabatan : BIDAN TERAMPIL

selanjutnya disebut pihak pertama

NAMA : drg. POPPY HIDAYAT

Jabatan : KEPALA PUSKSMAS

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini,
dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggungb jawab
kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap
capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian
penghargaan dan sanksi

Trenggalek, 2 Januari 2021

Pihak Kedua,
Pihak Pertama,

drg. POPPY HIDAYAT NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb

Pembina
NIP. 19840401 201704 2 005
NIP. 19751124 200903 2 003
 PERJANJIAN KINERJA PELAKSANA
TAHUN 2021

No. SASARAN PROGRAM/ KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET

1 2 3 4
Meningkatkan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial Program Keluarga
Berencana Capian Program

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%

2. Peserta KB baru 10%

3. Akseptor KB Drop Out < 10 %

4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %

5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50%

6. PUS dengan 4 T ber KB 80%

7. KB pasca persalinan 60%

8 .CPW dilayanan kespro catin 60%

Meningkatkan Upaya Kesehatan Masyrakat Esensial Program Kesehatan Ibu Kesehatan Ibu
dan Anak

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100%

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100%

3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100%

4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas

100%
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97%

6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%

Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100%
 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%

3.Penanganan komplikasi neonatus 80%

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97%

Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 83%

2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%

3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 82%

Kegiatan Anggaran
1 Pemanfaatan dana BOK program Keluarga Berencana terdiri dari Rp 3,670,000

2 Pertemuan Kelas Ibu hamil Rp 1,575,000

3 Pendampingan Ibu Hamil Resiko Tinggi Rp 150,000
4 Kelas Ibu Balita Rp 595,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal/Penyuluhan
Kelompok Rp 1,050,000
Pelaksanaan intervensi lanjut termasuk Perkesmas dalam
rangka intervensi hasil PIS-PK Rp 300,000

Trenggalek, 02 Januari 2021

Pelaksana,
Pimpinan Unit Kerja

NITA ROKHMAWATI,A.Md.Keb
drg. POPPY HIDAYAT
NIP. 19840401 201704 2 005
Pembina
NIP. 19751124 200903 2 003
 SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. POPPY HIDAYAT 1 Nama NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb
2 NIP 19751124 200903 2 003 2 NIP 19840401 201704 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV-A 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT Pengatur TK I/II-D, 01 April 2020
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan Bidan Terampil, 01 - 10 - 2019
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PANDEAN Unit Kerja UPT Puskesmas Pandean
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.175 175 Laporan 100 6 Bulan -

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 0.012 12 Laporan 100 6 Bulan -

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.175 175 Laporan 100 6 Bulan -

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.025 25 Laporan 100 6 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.1 100 Logbook 100 6 Bulan -

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.1 100 Logbook 100 6 Bulan -

7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0,001 100 100 Logbook 100 6 Bulan

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0,001 10 10 Laporan 100 6 Bulan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
9 0,001 75 75 Logbook 100 6 Bulan
sesuai dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0,006 450 75 Dokumen 100 6 Bulan

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0,002 150 75 Dokumen 100 6 Bulan

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0,002 150 75 Dokumen 100 6 Bulan

13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0,006 450 75 Dokumen 100 6 Bulan

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0,001 75 75 Laporan 100 6 Bulan

15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0,001 75 75 Laporan 100 6 Bulan

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0,001 25 25 Laporan 100 6 Bulan

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0,001 10 10 Laporan 100 6 Bulan

18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan 0,001 8 8 Laporan 100 6 Bulan

B. Pelayanan Kesehatan Anak 6 -

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.001 0.05 50 Dokumen 100 6 Bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
2 0.001 0.075 75 Dokumen 100 6 Bulan -
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

3 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0.001 0.025 25 Dokumen 100 6 Bulan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
4 0.001 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan
individu/keluarga sesuai kebutuhan

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0 6 -

1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.05 50 dokumen 100 6 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
2 0.0010 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan -
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
3 0.0020 0.1 50 Laporan 100 6 Bulan -
hygiene dan nutrisi

D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 6 -

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu

1 0.008 0.08 10 Dokumen 100 6 Bulan -
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
2 0.004 0.04 10 Dokumen 100 6 Bulan -
menyusui/ bayi dan balita)

3 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 0.066 6 Dokumen 100 6 Bulan -

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai

4 0.007 0.084 12 Laporan 100 6 Bulan -
penugasan

E Melaksanakan Program Pemerintah 0 6 -

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai programpemerintah pada anak sekolah 0.009 0.675 75 Logbook 100 6 Bulan

F Melaksanakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan pemanfaatan dana BLUD TA 2021 - - 6 Dokumen 100 6 Bulan -

G Melaksanakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan pemanfaatan dana BOK TA 2021 - - 6 Dokumen 100 6 Bulan -

3.51 Trenggalek, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. POPPY HIDAYAT NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb

NIP. 19751124 200903 2 003 NIP.19831007 201704 2 004
 SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
PERIODE 1 JANUARI - 30 JUNI 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. POPPY HIDAYAT 1 Nama NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb
2 NIP 19751124 200903 2 003 2 NIP 19840401 201704 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina/ IV-A, 01-10-2020 3 Pangkat/Gol. TMT Pengatur TK I/II-D, 01 April 2020
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pandean 4 Jabatan Bidan Terampil, 01 - 10 - 2019
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pandean Unit Kerja UPT Puskesmas Pandean
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.175 175 Laporan 100 6 Bulan -
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.175 175 Laporan 100 6 Bulan -
3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.025 25 Laporan 100 6 Bulan -
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0,001 4 4 Laporan 100 6 Bulan -
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0,006 60 10 Dokumen 100 6 Bulan -
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0,002 20 10 Dokumen 100 6 Bulan -
7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0,002 20 10 Dokumen 100 6 Bulan -
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0,006 60 10 Dokumen 100 6 Bulan -
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0,001 10 10 Laporan 100 6 Bulan -
10 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0,001 10 10 Laporan 100 6 Bulan -
11 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0,001 10 10 Laporan 100 6 Bulan -
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0,001 10 Laporan 100 6 Bulan -
B. Pelayanan Kesehatan Anak 6 -

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.001 0.01 10 Dokumen 100 6 Bulan -

2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.01 10 Dokumen 100 6 Bulan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu / keluarga
3 0.001 0.1 100 Dokumen 100 6 Bulan -
sesuai kebutuhan

C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana -

1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.1 100 dokumen 100 6 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
2 0.0010 0.1 100 Laporan 100 6 Bulan -
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
D Pelayanan Kebidanan Komunitas 6 -
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
1 0.008 0.008 1 Dokumen 100 6 Bulan -
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

2 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 0.011 1 Dokumen 100 6 Bulan -

E Melaksanakan Program Pemerintah 6 -

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.009 0.009 1 Logbook 100 6 bulan -

0.917
Trenggalek, 2 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. POPPY HIDAYAT NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb

NIP. 19751124 200903 2 003 NIP. 19831007 201704 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.175 175 Laporan 100 6 Bulan - 0.15 149 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00

Merencanakan asuhan kebidanan kasus

2 0.175 175 Laporan 100 6 Bulan - 0.15 149 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
fisiologis sesuai kesimpulan

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

3 0.025 25 Laporan 100 6 Bulan - 0.02 21 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
consent

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

4 0.004 4 Laporan 100 6 Bulan - 0.00 3 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
hamil

5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.06 10 Dokumen 100 6 Bulan - 0.05 9 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.02 10 Dokumen 100 6 Bulan - 0.02 9 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.02 10 Dokumen 100 6 Bulan - 0.02 9 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.06 10 Dokumen 100 6 Bulan - 0.05 9 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.01 10 Laporan 100 6 Bulan - 0.01 9 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

10 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 0.01 10 Laporan 100 6 Bulan - 0.01 9 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
(KF 1)

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

11 0.01 10 Laporan 100 6 Bulan - 0.01 9 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

12 0 10 Laporan 100 6 Bulan - 0.01 9 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)
B. Pelayanan Kesehatan Anak

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini

1 0.01 10 Dokumen 100 6 Bulan - 0.01 9 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00
(IMD) pada persalinan normal

2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.01 10 Dokumen 100 6 Bulan 0 0.01 9 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

3 (KIE) tentang kesehatan anak pada individu / 0.1 100 Dokumen 100 6 Bulan - 0.09 85 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00
keluarga sesuai kebutuhan

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan

C
dan Keluarga Berencana

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 0.1 100 dokumen 100 6 Bulan - 0.09 85 dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00
oral dan kondom

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
2 0.1 100 Laporan 100 6 Bulan - 0.09 85 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

Melakukan pendataan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
1 0.008 1 Dokumen 100 6 Bulan 0.01 1 Dokumen 85 6 Bulan 246.00 82.00
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas
2 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.011 1 Dokumen 100 6 Bulan 0.01 1 Dokumen 85 6 Bulan 246.00 82.00
(MMD)

E Melaksanakan Program Pemerintah

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

1 0.009 1 Logbook 100 6 bulan 0.01 1 Logbook 85 6 bulan 246.00 82.00
program pemerintah pada anak sekolah
TUGAS TAMBAHAN :

Kreatifitas
82.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Trenggalek, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
 drg. POPPY HIDAYAT
NIP. 19751124 200903 2 003
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.00 x 60% 49.20

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 386

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 x 40% 30.88

80.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TRENGGALEK BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a.      N a m a NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 b.      N I P 19840401 201704 2 005

PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I/II-D, 01 April 2020

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil, 01 - 10 - 2019

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Pandean

drg. POPPY HIDAYAT
NIP. 19751124 200903 2 003 PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a drg. POPPY HIDAYAT
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Juni 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19751124 200903 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV-A, 01-10-2020

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Pandean

NITA ROKHMAWATI, A.Md.,Keb
NIP. 19831007 201704 2 004
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Pandean

11.DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a ESTI AYU NUSWORINI,S.KM

b.      N I P 199700809199103 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV-A

ESTI AYU NUSWORINI,S.KM
NIP. 199700809199103 2 003 plt. Sekretaris Dinas Kesehatan, Pengendalian
d.      Jabatan/Pekerjaan
Penduduk Dan KB Kabupaten Trenggalek
 Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan
e.      Unit Organisasi
KB Kabupaten Trenggalek
 PERUBAHAN PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
UPT PUSKESMAS PANDEAN

No. SASARAN PROGRAM/ KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET

1 2 3 4
1 Pemanfaatan Dana BLUD Program Kesehatan Ibu dan Anak 1. Capaian Program

1.Presesentasi program melaksanakan SPM BLUD sesuai ketentuan 100%

Masukan
Jumlah dana BLUD pelayanan kesehatan ibu dan anak Rp -
Keluaran
Jumlah Laporan Program Kesehatan Ibu dan Anak 12 Laporan
Hasil :
1.)Paket Pelayanan ibu hamil di Puskesmas dan jaringannya 100%
2.)Ibu hamil yang ditemukan kelainan atau gizi buruk dirujuk 100%
3.)Paket Pertolongan Persalinan di Puskesmas dan jaringannya 100%
4.)Paket Pelayanan kesehatan bayi baru lahir di Puskesmas dan
jaringannya 100%
5.)Paket Pelayanan kesehatan balita di Puskesmas dan jaringannya 100%
6.)Skrining kesehatan siswa sekolah Pendidikan Dasar 100%
7.)Skrining kesehatan pada penduduk remaja (15-18 thn) di Puskesmas
dan jaringannya 100%
8.)Skrining kesehatan pada penduduk dewasa (19-59 Thn) di Puskesmas
dan jaringannya (termasuk WUS dan PUS) 100%
9.)Skrining kesehatan pada Penduduk Lansia (usia 60 thnkeatas) di
Puskesmas dan jaringannya 100%
2 Penyediaan dana Bantuan Operasional Kesehatan ibu dan anak 1.Capaian program : Presentasi puskesmas yang melaksanakan upaya kesehtan
masyarakat esensial program kesehatan ibu dan anak

2.Masukan : Jumlah dana #REF!

3.Keluaran

1) Kelas Ibu Hamil 4 kegiatan/ 100%

2)Kelas ibu balita 2 kegiatan/ 100%
4. Hasil

1) Kesehatan Ibu 81%

2)Kesehatan Bayi 100%
3)Kesehatan anak balita dan anak prasekolah 100%
4)Kesehatan anak usia sekolah 100%
5)Pelayanan keluarga berencana 100%
3 Penyediaan dana Bantuan Operasional Promosi Kesehatan 1.Capaian program :Presentasi puskesmas yang melaksanakan upaya kesehatan 100%
masyarakat esensial program promosi kesehatan
2.Masukan : Jumlah dana Rp 2,662,000
3.Keluaran
1) Penyuluhan kelompok intervensi PIS-PK 12 kegiatan/ 100%
2) Kunjungan PIS-PK 4 kunjungan/ 100%
4. Hasil
1) Intervensi / penyuluhan 100%

Kegiatan Anggaran
1
Pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyrakat dengan Pemanfaatan
#REF!
Dana Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Pandean

Pimpinan Unit Kerja Trenggalek, 26 Oktober 2020

Pihak Pertama,

drg. POPPY HIDAYAT

Pembina
INDAH WINARNI, A.Md.,Keb
NIP. 19751124 200903 2 003
NIP. 198501262017042007
 LAPORAN KINERJA PEJABAT PELAKSANA (STAF)

CAPAIAN
No. SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI
(%)
Pemanfaatan Dana BLUD Pelayanan Upaya Kesehatan
1 Perseorangan(UKP) 1.Capaian Program
1.Presesentasi program melaksanakan SPM BLUD
sesuai ketentuan 100% 100% 91.74%
Masukan 0 0

Jumlah dana BLUD pelayanan Upaya Kesehatan

Perseorangan (UKP) 12 laporan 12 laporan 100%

Keluaran
Jumlah Laporan Pelayanan Upaya Kesehatan
Perseorangan(UKP)

Hasil :

Pelayanan rawat jalan 100% 100% 100%

pelayanan gawat darurat 100% 100% 100%

Pelayanan Persalinan 100% 100% 100%

Pemanfaatan Dana BLUD Program Kesehatan Ibu dan
2 Anak 1. Capaian Program
1.Presesentasi program melaksanakan SPM BLUD
sesuai ketentuan 100%

Masukan
Jumlah dana BLUD pelayanan kesehatan ibu dan
anak Rp 0 0 0

Keluaran

Jumlah Laporan Program Kesehatan Ibu dan Anak 12 Laporan 100% 100%

Hasil : 100% 100%

1.)Paket Pelayanan ibu hamil di Puskesmas dan
jaringannya 100% 100% 100%
2.)Ibu hamil yang ditemukan kelainan atau gizi
buruk dirujuk 100%
3.)Paket Pertolongan Persalinan di Puskesmas
3 dan jaringannya 100% 97.52%
4.)Paket Pelayanan kesehatan bayi baru lahir di
Puskesmas dan jaringannya 100% 98.50%
5.)Paket Pelayanan kesehatan balita di
Puskesmas dan jaringannya 100%
6.)Skrining kesehatan siswa sekolah Pendidikan
Dasar 100% 100%
7.)Skrining kesehatan pada penduduk remaja
(15-18 thn) di Puskesmas dan jaringannya 100% 100%
8.)Skrining kesehatan pada penduduk dewasa
(19-59 Thn) di Puskesmas dan jaringannya
100%
9.)Skrining kesehatan
(termasuk WUS pada Penduduk Lansia
dan PUS)
(usia 60 thnkeatas) di Puskesmas dan
100%
jaringannya
1.Capaian program :Presentasi puskesmas yang
Penyediaan dana Bantuan Operasional Kesehatan ibu melaksanakan upaya kesehtan masyarakat esensial
dan anak program kesehatan ibu dan anak

2.Masukan : Jumlah dana Rp.1.130.500

3.Keluaran
1) Kelas Ibu Hamil 8 kegiatan
4 2)Kelas ibu balita 1 kegiatan
4. Hasil
1) Kesehatan Ibu
2)Kesehatan Bayi 12 kegiatan 100%

3)Kesehatan anak balita dan anak prasekolah

4)Kesehatan anak usia sekolah
5)Pelayanan keluarga berencana

1.Capaian program :Presentasi puskesmas yang

Penyediaan dana Bantuan Operasional Promosi melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
Kesehatan esensial program promosi kesehatan 100%
2.Masukan : Jumlah dana Rp. 3.570.000
3.Keluaran
1) Penyuluhan kelompok intervensi PIS-PK 12 kegiatan
 4. Hasil
1) Intervensi / penyuluhan 100%

Mengetahui, Trenggalek, 2 Januari 2020

Atasan Langsung Pelaksana Program
KEPALA UPT PUSKESMAS PANDEAN

INDAH WINARNI, A.Md.,Keb.

NIP.198501262017042007
drg. POPPY HIDAYAT
Penata TK I
NIP. 19751124 200903 2 003
 LAPORAN KINERJA PEJABAT PELAKSANA (STAF)

CAPAIAN
No. SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI
(%)

1 KIA K1 100 74 93,67%

K4 100 56 70,89%

DRT MASYARAKAT 26 32,91%

DRT NAKES 26 32,91%

KOMPLIKASI KEBIDANAN 80 18 113%

PERSALINAN NAKES 100 65 85,53%

PERSALINAAN FASKES 100 65 85,53%

PELAYANAN NIFAS 97 65 85,53%

K1 MURNI 100 63 79,75%

KN1 100 64 87,67%

KN LENGKAP 100 64 87,67%

NEONATAL KOMPLIKASI 80 11 96,49%

KUNJUNGAN BAYI PARIPURNA 97 65 89,04%

BALITA SPM 100 420 99,52%

BALITA PARIPURNA 100 182 52,15%

APRAS PARIPURNA 82 55 78,57%

2 KB AKS BARU SM 10 55 7,03

AKS AKTIF SM 70 841 97,35

AKS DIBINA NAKES SM 524 62,01

EFEK SAMPING 12,5 15 1,78

KOMPLIKASI 3,5 1 0,12

KEGAGALAN 0 0

DROP OUT 3,5 14 1,66

KB PASCA PERSALINAN 60 44 42,31

KB AKTIF GAKIN 461 68,20

 KB AKTIF 4T 309 53,26

KB AKTIF PENY KRONIS 0 0

Mengetahui, Trenggalek, 31 Desember 2019

Atasan Langsung
KEPALA UPT PUSKESMAS PANDEAN Pelaksana Program

NITA ROKHMAWATI
drg. POPPY HIDAYAT NIP.198404012017042005
Penata TK I
NIP. 19751124 200903 2 003