Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Capaian Kegiatan/Program Kinerja (%)

Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 (dalam satuan %Cakupan Riil
sasaran Sasaran Sasaran Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 3%
1.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil 642 642 53 8.3 53.0 8% KESEHATAN IBU
untuk ibu hamil (K1) Tidak Tercapai 1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1)
10%
2.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 613 613 20 3.3 20.0 3%
tenaga kesehatan di fasilitas Tidak Tercapai 5%

kesehatan (Pf) 4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 0% 2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf)

3.Pelayanan Nifas oleh 92% orang 613 564 30 4.9 30.0 5%

tenaga kesehatan (KF) Tidak Tercapai
4.Penanganan komplikasi 80% orang 128 102.4 2 1.6 2.0 2% 3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF)
kebidanan (PK) Tidak Tercapai
5. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang 642 610 48 7.5 48.0 0.08
Belum Tercapai KESEHATAN BAYI
HIV

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 3%
5%
1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 581 581 21 3.6 21.0 4%
Neonatus pertama ( KN1) Tidak Tercapai
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 581 581 22 3.8 22.0 4%
Neonatus 0 - 28 hari (KN Tidak Tercapai 4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 0% 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap)
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% bayi 87 70 0 0.0 0.0 0%
neonatus Tidak Tercapai
4.Pelayanan kesehatan bayi 92% bayi 636 585 28 4.4 28.0 5% 3.Penanganan komplikasi neonatus
29 hari - 11 bulan Tidak Tercapai

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 2%

1. Pelayanan kesehatan 100% balita 2358 2358 108 4.6 108.0 5% KESEHATAN ANAK BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
balita (0 - 59 bulan) Tidak Tercapai 1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
5%
2.Pelayanan kesehatan 84% anak 1163 977 22 1.9 22.0 2%
Anak pra sekolah (60 - 72 Tidak Tercapai
bulan)
0%

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan)

2. Cukup bila nilai rata-rata

81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
BULAN : JANUARI
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0.36
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.46
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% 8.3% ibu hamil 642 54 53.0 8.3 0.99 laporan yang masuk dari Koordinasi dengan PJ
ibu hamil (K1) hasil sweeping bumil dan Jejaring untuk
jejaring belum menambah melakukan monev
Belum Tercapai
jumlah k1 pelaporan jejaring pkms

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51 20.0 3.3 0.39 Laporan dari BPM, dpm, Koordinasi dengan PJ
tenaga kesehatan di fasilitas klinik belum aktif Jejaring untuk
kesehatan (Pf) Belum Tercapai melakukan monev
pelaporan jejaring pkms

3.Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 7.7% orang 613 47 30.0 4.9 0.64 kejadian abortus
kesehatan (KF) Belum Tercapai Sosialisasi asuhan pasca
abortus kepada bidwil
4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 9 2.0 1.6 0.23
kebidanan (PK) banyak kasus seperti mengaktifkkan
Belum Tercapai abortus, KPD, sungsang, pendampingan ibu
prematur , hamil oleh bidan dan
kader
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 7.9% orang 642 51 48.0 7.5 0.94
mengaktifkkan
Belum Tercapai belum semua k1 dari pustu pendampingan ibu
ke faskes untuk anc terpadu hamil oleh kader

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.36

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48 21.0 3.6 0.43 informasi keradaan ibu Bidwil aktif melakukan
Neonatus pertama ( KN1) hamil terlambat, laporan monev kader secara
Belum Tercapai bulanan kader belum semua berkala
kelurahan aktif

2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48 22.0 3.8 0.45 adanya persalinan prematur Memberikan informasi
Neonatus 0 - 28 hari (KN tentang jadwal KN saat
lengkap) ANC, Kelas ibu hamil
Belum Tercapai dan setelah bersalin
 3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 6 0.0 0.0 0.00 Bidwil kesulitan
neonatus mendapatkan informasi
tentang neo komplikasi
yang ditangani Penolong persalinan
Tertib mengisi buku
KIA di halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL, bidwil
melakukan penggalian
informasi lebih
mendalam terkait
kondisi BBL melalui
KN 1
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% 8.1% bayi 636 51 28.0 4.4 0.54 Peningkatan kasus covid di Melakukan sosialisasi
hari - 11 bulan sebagian besar kelurahan SDIDTK secara
membuat penundaan mandiri kepada kader
bahkan tidak penimbangan posyandu balita dan ibu
Belum Tercapai mandiri, SDIDTK secara balita
mandiri belum optimal

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.28

1. Pelayanan kesehatan balita (0 100% 8.3% balita 2358 197 108.0 4.6 0.55 karena belum bisa mencapai melakukan sosialisasi
- 59 bulan) syarat balita paripurna , penimbangan mandiri
karena sakit, orang tua di rumah, SDIDTK
bekerja, pengasuh tidak tau, mandiri, sejak ibu
Belum Tercapai
dan atau anak sudah hamil, ibu nifas
sekolah

2.Pelayanan kesehatan Anak 82% 6.8% anak 1163 79 22.0 1.9 0.28 sekolah baru mulai maktif Melakukan sosialisasi
pra sekolah (60 - 72 bulan) kembali, belum bisa SDIDTK secara
memenuhi syarah apras mandiri kepada kader
Belum Tercapai paripurna posyandu balita dan ibu
balita, RA dan TK

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Pemegang program : …..............

Penanggung jawab UKM : ….................

 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
BULAN : FEBRUARI
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% 8.3% ibu hamil 642 53.5 0.0 0.0 0.00 pelaporan dari kader, RS , dan Koordinasi dengan
dps , bps belum maksimal
ibu hamil (K1) PJ Jejaring untuk
melakukan monev
pelaporan jejaring
pkms, memotivasi
Belum Tercapai dan meningkatkan
pemberdayaan kader
pendamping

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51.0833333 0.0 0.0 0.00 Laporan dari Jejaring
tenaga kesehatan di fasilitas tidak aktif Koordinasi dengan
kesehatan (Pf) PJ Jejaring untuk
Belum Tercapai
melakukan monev
pelaporan jejaring
pkms
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 7.7% orang 613 46.9966667 0.0 0.0 0.00 kejadian abortus
Sosialisasi asuhan
kesehatan (KF) Belum Tercapai pasca abortus
kepada bidwil
4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 8.53333333 0.0 0.0 0.00 banyaknya persalinan terus mendampingi
kebidanan (PK) dengan SC bumil di wilayah
dengan melibatkan
Belum Tercapai
kader pendamping

5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 7.9% orang 642 50.825 0.0 0.0 0.00 ibu hamil semakin terus mendampingi
respek dengan bumil di wilayah
Belum Tercapai pemeriksaan ANC
dengan melibatkan
terpadu kader pendamping

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0

 1.Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 informasi keradaan ibu Bidwil aktif
pertama ( KN1) hamil terlambat, melakukan monev
laporan bulanan kader kader secara berkala
Belum Tercapai
belum semua kelurahan
aktif

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 adanya persalinan Memberikan
0 - 28 hari (KN lengkap) prematur informasi tentang
jadwal KN saat
Belum Tercapai ANC, Kelas ibu
hamil dan setelah
bersalin

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 5.8 0.0 0.0 0.00 Bidwil kesulitan
neonatus mendapatkan informasi
tentang neo komplikasi Penolong persalinan
yang ditangani Tertib mengisi buku
KIA di halaman
catatan kesehatan
Belum Tercapai BBL, bidwil
melakukan
penggalian
informasi lebih
mendalam terkait
kondisi BBL
melalui KN 1
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 7.7% bayi 636 48.76 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal
hari - 11 bulan tahun , belum
memenuhi syarat Melakukan
paripurna sosialisasi SDIDTK
Belum Tercapai
secara mandiri
kepada kader
posyandu balita dan
ibu balita

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0

1. Pelayanan kesehatan balita (0 100% 8.3% balita 2358 196.5 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal Melakukan
- 59 bulan) tahun , belum sosialisasi SDIDTK
memenuhi syarat secara mandiri
paripurna kepada kader
Belum Tercapai posyandu balita dan
ibu balita
2.Pelayanan kesehatan Anak pra 84% 7.0% anak 1163 81.41 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal Melakukan
sekolah (60 - 72 bulan) tahun , belum sosialisasi SDIDTK
memenuhi syarat secara mandiri
paripurna kepada kader
Belum Tercapai posyandu balita dan
ibu balita

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Blitar, Pebruari 2022

Penanggung Jawab UKM Esensial Pelaksana program KIA

dr. AGVITA MUNDHISARI NALIN LUTFINA, S.Tr.Keb.

NIP. 199008022015012001 NIP. 198411052010012007
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
BULAN : MARET
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% 8.3% ibu hamil 642 53.5 0.0 0.0 0.00 pelaporan dari kader, Koordinasi dengan PJ
ibu hamil (K1) RS , dan dps , bps belum Jejaring untuk melakukan
maksimal, jumlah ibu monev pelaporan jejaring
hamil yg domisili pkms, memotivasi dan
menetap jumlahnya meningkatkan
Belum Tercapai berkurang pemberdayaan kader
pendamping

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51.0833333 0.0 0.0 0.00 Laporan dari Jejaring
tenaga kesehatan di fasilitas tidak aktif, bebrapa ibu
kesehatan (Pf) Koordinasi dengan PJ
Belum Tercapai nifas pindah domisili
Jejaring untuk melakukan
monev pelaporan jejaring
pkms
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% 8.1% orang 613 49.5508333 0.0 0.0 0.00
kesehatan (KF) Belum Tercapai Sosialisasi asuhan pasca
adanya lap.K4 bulan lalu abortus kepada bidwil
4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 8.53333333 0.0 0.0 0.00 banyaknya persalinan melibatkan kader
kebidanan (PK) dengan SC, adanya pendamping untuk
Belum Tercapai IUFD, abortus , kematian mendampingi ibu hamil
ibu

5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 7.9% orang 642 50.825 0.0 0.0 0.00 melibatkan kader
pendamping untuk
Belum Tercapai ibu hamil semakin respek mendampingi ibu hamil
dengan pemeriksaan
ANC terpadu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 informasi keradaan ibu Bidwil aktif melakukan
Neonatus pertama ( KN1) hamil terlambat, laporan monev kader secara
bulanan kader belum berkala
Belum Tercapai semua kelurahan aktif
 2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 adanya persalinan Memberikan informasi
Neonatus 0 - 28 hari (KN prematur, iufd tentang jadwal KN saat
lengkap) Belum Tercapai ANC, Kelas ibu hamil
dan setelah bersalin

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 5.8 0.0 0.0 0.00 Bidwil belum
neonatus mendapatkan informasi
tentang neo komplikasi
yang ditangani dari setiap
jejaring RS/DsA
Penolong persalinan
Belum Tercapai Tertib mengisi buku KIA
di halaman catatan
kesehatan BBL, bidwil
melakukan penggalian
informasi lebih
mendalam terkait kondisi
BBL melalui KN 1
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% 8.1% bayi 636 51.41 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal
hari - 11 bulan tahun , belum memenuhi
syarat paripurna Melakukan sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara mandiri
kepada kader posyandu
balita dan ibu balita

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0

1. Pelayanan kesehatan balita (0 100% 8.3% balita 2358 196.5 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal Melakukan sosialisasi
- 59 bulan) tahun , belum memenuhi SDIDTK secara mandiri
syarat paripurna kepada kader posyandu
balita dan ibu balita
Belum Tercapai

2.Pelayanan kesehatan Anak 82% 6.8% anak 1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal Melakukan sosialisasi
pra sekolah (60 - 72 bulan) tahun , belum memenuhi SDIDTK secara mandiri
syarat paripurna kepada kader posyandu
balita dan ibu balita
Belum Tercapai

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Blitar, Maret 2022

Penanggung Jawab UKM Esensial Pelaksana program KIA
dr. AGVITA MUNDHISARI NALIN LUTFINA, S.Tr.Keb.
NIP. 199008022015012001 NIP. 198411052010012007
 Instrumen P
TRIBULAN I

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 25.0% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan 100% 25.0% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan oleh 100% 25.0% orang

tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan oleh 100% 25.0% orang

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh 97% 24.3% orang

tenaga kesehatan (KF)
 6.Penanganan komplikasi 80% 20.0% orang
kebidanan (PK)

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 23.8% orang

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 25.0% bayi
Neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan 100% 25.0% bayi

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
 3.Penanganan komplikasi 80% 20.0% bayi
neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 24.3% bayi

29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 83% 20.8% balita
anak balita (12 - 59 bulan)

2. Pelayanan kesehatan 100% 25.0% balita

balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan 82% 20.5% anak
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0.12344362186
642 160.5 53.0 8.3 0.33
649 162.25 0.0 0.0 0.00

619 154.75 0.0 0.0 0.00

613 153.25 20.0 3.3 0.13

613 148.6525 30.0 4.9 0.20

128 25.6 2.0 1.6 0.08

642 152.475 48.0 7.5 0.31

0.11939708706
581 145.25 21.0 3.6 0.14

581 145.25 22.0 3.8 0.15

87 17.4 0.0 0.0 0.00

636 154.23 28.0 4.4 0.18

0.09182739337
2383 494.4725 0.0 0.0 0.00

2358 589.5 108.0 4.6 0.18

1163 238.415 22.0 1.9 0.09
rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

0.1115560341

pelaporan dari kader, RS ,

dan dps , bps belum
maksimal

Koordinasi
dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
 adanya abortus

Koordinasi
dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
bumil pindah alamat dan
domisili, persalinan
prematur,(GEMELI+PEB), Koordinasi
Post date
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms

Koordinasi
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
Laporan dari BPM pelaporan
tidak aktif jejaring pkms

Sosialisasi
Belum Tercapai asuhan pasca
abortus kepada
kejadian abortus bidwil
 kasus bumil covid,
solusio plasenta,
Belum Tercapai
kematian ibu hamil
dan bayi, ibu nifas
di RS rujkan,
persalinan prematur
dengan gemeli dan
PEB di RS
Belum Tercapai domisili tdk sesuai
dengan KTP

Bidwil aktif
Belum Tercapai melakukan
monev kader
adanya abortus secara berkala

Memberikan
informasi
Belum Tercapai tentang jadwal
pindah domisili , KN saat ANC,
abortus, laporan Kelas ibu hamil
dari RS belum dan setelah
maksimal bersalin
 Penolong
persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
penggalian
Bidwil minim informasi lebih
mendapatkan mendalam
informasi tentang terkait kondisi
neo komplikasi BBL melalui
yang ditangani KN 1

Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan Melakukan
Belum Tercapai
membuat sosialisasi
penundaan bahkan SDIDTK secara
tidak penimbangan mandiri kepada
mandiri, SDIDTK kader posyandu
secara mandiri balita dan ibu
belum optimal balita
 Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan
membuat orang tuan
Belum Tercapai menunda bahkan
tidak melakukan
penimbangan Melakukan
mandiri, tidak sosialisasi
mempunyai SDIDTK secara
timbangan sendiri, mandiri kepada
SDIDTK secara kader posyandu
mandiri belum bisa balita dan ibu
berjalan balita

Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan
membuat orang tuan
Belum Tercapai menunda bahkan
tidak melakukan melakukan
penimbangan sosialisasi
mandiri, tidak penimbangan
mempunyai mandiri di
timbangan sendiri, rumah, SDIDTK
SDIDTK secara mandiri, sejak
mandiri belum bisa ibu hamil, ibu
berjalan nifas
 Peningkatan kasus
covid di sebagian Melakukan
besar kelurahan sosialisasi
Belum Tercapai
membuat SDIDTK secara
penundaan bahkan mandiri kepada
tidak penimbangan kader posyandu
mandiri, SDIDTK balita dan ibu
secara mandiri balita, RA dan
belum optimal TK
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
BULAN : APRIL
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% 8.3% ibu hamil 642 53.5 0.0 0.0 0.00 pelaporan dari kader, RS
ibu hamil (K1) , dan dps , bps belum
maksimal, kehamilan yg
di sembunyikan Koordinasi dengan PJ
Jejaring untuk melakukan
Belum Tercapai monev pelaporan jejaring
pkms, memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan kader
pendamping
4.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51.0833333 0.0 0.0 0.00 bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, laporan dari
tenaga kesehatan di fasilitas RS sebagian tidak aktif
kesehatan (Pf) Koordinasi dengan PJ
Belum Tercapai
Jejaring untuk melakukan
monev pelaporan jejaring
pkms
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% 8.1% orang 613 49.5508333 0.0 0.0 0.00 bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, laporan dari
kesehatan (KF) RS sebagian tidak aktif
Koordinasi dengan PJ
Belum Tercapai
Jejaring untuk melakukan
monev pelaporan jejaring
pkms
6.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 8.53333333 0.0 0.0 0.00
kebidanan (PK) Belum Tercapai adanya kasus bumil
covid, bayi covid, aborts
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang 642 50.825 0.0 0.0 0.00 domisili tdk sesuai kie dengan bumil baru,
HIV dengan KTP kader , dan RS tentang
Belum Tercapai anc terpadu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00
laporan dari kader dan Bidwil aktif melakukan
Neonatus pertama ( KN1) Belum Tercapai RS masih belum monev kader secara
maksimal berkala
 2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 laporan dari kader dan Memberikan informasi
Neonatus 0 - 28 hari (KN RS masih belum tentang jadwal KN saat
lengkap) Belum Tercapai maksimal ANC, Kelas ibu hamil
dan setelah bersalin

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 5.8 0.0 0.0 0.00 Bidwil minim Penolong persalinan
neonatus mendapatkan informasi Tertib mengisi buku KIA
tentang neo komplikasi di halaman catatan
yang ditangani kesehatan BBL, bidwil
melakukan penggalian
Belum Tercapai informasi lebih
mendalam terkait kondisi
BBL melalui KN 1

4.Pelayanan kesehatan bayi 29
hari - 11 bulan
97% 8.1% bayi 636 51.41 0.0 0.0 0.00 melakukan sosialisasi
penimbangan mandiri di
karena belum bisa rumah, SDIDTK mandiri,
sejak ibu hamil, ibu nifas
Belum Tercapai mencapai syarat balita
paripurna , karena sakit,
orang tua bekerja,
pengasuh tidak tau, dan
atau anak sudah sekolah
belum ada pelaporan Melakukan sosialisasi
dari pihak sekolah TK SDIDTK secara mandiri
kepada kader posyandu
balita dan ibu balita, RA
dan TK

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0

2. Pelayanan kesehatan balita 100% 8.3% balita 2358 196.5 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal tahun melakukan sosialisasi
(0 - 59 bulan) , belum memenuhi penimbangan mandiri di
Belum Tercapai syarat paripurna rumah, SDIDTK mandiri,
sejak ibu hamil, ibu nifas

3.Pelayanan kesehatan Anak 82% 6.8% anak 1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00 penimbangan awal tahun Melakukan sosialisasi
pra sekolah (60 - 72 bulan) , belum memenuhi SDIDTK secara mandiri
syarat paripurna kepada kader posyandu
Belum Tercapai
balita dan ibu balita, RA
dan TK

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Blitar, April 2022

Penanggung Jawab UKM Esensial Pelaksana program KIA
dr. AGVITA MUNDHISARI NALIN LUTFINA, S.Tr.Keb.
NIP. 199008022015012001 NIP. 198411052010012007
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
BULAN : MEI
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #REF!
2.1.3.1.Kesehatan Ibu #REF!
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% 8.3% ibu hamil 642 53.5 0.0 0.0 0.00 pelaporan dari kader, Koordinasi dengan PJ
ibu hamil (K1) RS , dan dps , bps Jejaring untuk
belum maksimal, melakukan monev
kehamilan yg di pelaporan jejaring pkms
Belum Tercapai sembunyikan

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51.0833333 0.0 0.0 0.00 bumil pindah alamat
tenaga kesehatan di fasilitas dan domisili,
kesehatan (Pf) abortus,iufd, laporan Koordinasi dengan PJ
Belum Tercapai dari RS sebagian tidak Jejaring untuk
aktif melakukan monev
pelaporan jejaring pkms
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% 8.1% orang 613 49.5508333 0.0 0.0 0.00 domisili tidak menetap,
kesehatan (KF) abortus, laporan dari RS
blm masuk , Koordinasi dengan PJ
Belum Tercapai
Jejaring untuk
melakukan monev
pelaporan jejaring pkms
4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 8.53333333 0.0 0.0 0.00 pendampingan bumil
kebidanan (PK) abortus, bumil anemia, oleh bidan dan kader
Belum Tercapai riwayat SC, iufd,
persalinan prematur,
KPD
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 7.9% orang 642 50.825 0.0 0.0 0.00 domisili tdk sesuai
kie dengan bumil baru,
Belum Tercapai dengan KTP kader , dan RS tentang
anc terpadu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 laporan dari kader dan Bidwil aktif melakukan
pertama ( KN1) RS masih belum monev kader secara
Belum Tercapai maksimal berkala
 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 laporan dari kader dan Memberikan informasi
0 - 28 hari (KN lengkap) RS masih belum tentang jadwal KN saat
maksimal ANC, Kelas ibu hamil
Belum Tercapai dan setelah bersalin

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 5.8 0.0 0.0 0.00 Bidwil minim Penolong persalinan
neonatus mendapatkan informasi Tertib mengisi buku
tentang neo komplikasi KIA di halaman catatan
yang ditangani, kesehatan BBL, bidwil
melakukan penggalian
informasi lebih
Belum Tercapai mendalam terkait
kondisi BBL melalui
KN 1

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% 8.1% bayi 636 51.41 0.0 0.0 0.00 tetap Melakukan
hari - 11 bulan sosialisasi SDIDTK
kesadaran masyarakat secara mandiri kepada
kader posyandu balita
Belum Tercapai semakin meningkat dan ibu balita
terhdapa pelayanan
kesehatan,posyandu,
bidan giat untuk KIE
bayi bayinya

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0

2. Pelayanan kesehatan balita (0 100% 8.3% balita 2358 196.5 0.0 0.0 0.00 karena belum bisa melakukan sosialisasi
- 59 bulan) mencapai syarat balita penimbangan mandiri di
paripurna , karena sakit, rumah, SDIDTK
orang tua bekerja, mandiri, sejak ibu hamil,
pengasuh tidak tau, dan ibu nifas
Belum Tercapai atau anak sudah sekolah

3.Pelayanan kesehatan Anak pra 82% 6.8% anak 1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00 belum ada pelaporan Melakukan sosialisasi
sekolah (60 - 72 bulan) dari pihak sekolah TK SDIDTK secara mandiri
kepada kader posyandu
Belum Tercapai balita dan ibu balita, RA
dan TK

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Blitar, Mei 2022
Penanggung Jawab UKM Esensial Pelaksana program KIA

dr. AGVITA MUNDHISARI NALIN LUTFINA, S.Tr.Keb.

NIP. 199008022015012001 NIP. 198411052010012007
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
BULAN : JUNI
Kinerja (%)
Target Target Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar
No Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah
(dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #REF!
2.1.3.1.Kesehatan Ibu #REF!
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu 100% 8.3% ibu hamil 642 53.5 0.0 0.0 0.00 pelaporan dari kader, Koordinasi dengan PJ
hamil (K1) RS , dan dps , bps Jejaring untuk
belum maksimal, melakukan monev
kehamilan yg di pelaporan jejaring pkms
Belum Tercapai sembunyikan

2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% 8.3% orang 613 51.0833333 0.0 0.0 0.00 bumil pindah alamat Koordinasi dengan PJ
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) dan domisili, Jejaring untuk
abortus,iufd, laporan melakukan monev
Belum Tercapai dari RS sebagian tidak
pelaporan jejaring pkms
aktif

3.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% 8.1% orang 613 49.5508333 0.0 0.0 0.00 domisili tidak
kesehatan (KF) menetap, abortus,
laporan dari RS blm Koordinasi dengan PJ
Belum Tercapai masuk ,
Jejaring untuk
melakukan monev
pelaporan jejaring pkms
4.Penanganan komplikasi kebidanan 80% 6.7% orang 128 8.53333333 0.0 0.0 0.00 abortus, bumil anemia, mengaktifkan
(PK) riwayat SC, iufd, pemantauan ibu hamil
Belum Tercapai persalinan prematur, oleh bidan dan kader
KPD

5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 7.9% orang 642 50.825 0.0 0.0 0.00 belum akses faskes, kie dengan bumil baru,
Belum Tercapai KTD kader , dan RS tentang
anc terpadu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 laporan dari kader dan Bidwil aktif melakukan
pertama ( KN1) Belum Tercapai RS masih belum monev kader secara
maksimal berkala
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00 laporan dari kader dan Memberikan informasi
28 hari (KN lengkap) RS masih belum tentang jadwal KN saat
Belum Tercapai maksimal ANC, Kelas ibu hamil
 3.Penanganan komplikasi neonatus 80% 6.7% bayi 87 5.8 0.0 0.0 0.00 Bidwil minim
mendapatkan informasi
tentang neo komplikasi Penolong persalinan
Belum Tercapai yang ditangani, Tertib mengisi buku
KIA di halaman catatan
kesehatan BBL, bidwil
melakukan KN 1
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 97% 8.1% bayi 636 51.41 0.0 0.0 0.00 kesadaran masyarakat tetap Melakukan
11 bulan semakin meningkat sosialisasi SDIDTK
terhdapa pelayanan secara mandiri kepada
kesehatan,posyandu, kader posyandu balita
Belum Tercapai bidan giat untuk KIE dan ibu balita
bayi bayinya

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% 8.3% balita 2358 196.5 0.0 0.0 0.00
59 bulan) sakit, orang tua melakukan sosialisasi
Belum Tercapai bekerja, pengasuh tidak penimbangan mandiri di
tau, dan atau anak rumah, SDIDTK
sudah sekolah mandiri,
2.Pelayanan kesehatan Anak pra 82% 6.8% anak 1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00 belum ada pelaporan
sekolah (60 - 72 bulan) dari pihak sekolah TK
Melakukan sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara mandiri
kepada kader posyandu
balita dan ibu balita, RA
dan TK

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Blitar, Juni 2022

Penanggung Jawab UKM Esensial Pelaksana program KIA

dr. AGVITA MUNDHISARI NALIN LUTFINA, S.Tr.Keb.

NIP. 199008022015012001 NIP. 198411052010012007
 Instrumen P
TRIBULAN II

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 50.0% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan 100% 50.0% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh 100% 50.0% orang
tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan oleh 100% 50.0% orang

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh 97% 48.5% orang
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi 80% 40.0% orang
kebidanan (PK)
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 47.5% orang
HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 50.0% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan 100% 50.0% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80% 40.0% bayi
neonatus
 4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 48.5% bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 83% 41.5% balita
anak balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan 100% 50.0% balita
balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan 82% 41.0% anak
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0.06172181093
642 321 53.0 8.3 0.17

649 324.5 0.0 0.0 0.00

619 309.5 0.0 0.0 0.00

613 306.5 20.0 3.3 0.07

613 297.305 30.0 4.9 0.10

128 51.2 2.0 1.6 0.04

642 304.95 48.0 7.5 0.16

0.05969854353
581 290.5 21.0 3.6 0.07

581 290.5 22.0 3.8 0.08

87 34.8 0.0 0.0 0.00

636 308.46 28.0 4.4 0.09

0.04591369668
2383 988.945 0.0 0.0 0.00

2358 1179 108.0 4.6 0.09

1163 476.83 22.0 1.9 0.05

rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

0.055778017

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai
Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai

Belum Tercapai
 Instrumen P
Bulan : Juli

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 8.3% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
3.Pelayanan Nifas oleh 97% 8.1% orang
tenaga kesehatan (KF)
 4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang
kebidanan (PK)

5. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi
Neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
 3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi
neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 8.1% bayi

29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% 8.3% balita
balita (0 - 59 bulan)
2.Pelayanan kesehatan 82% 6.8% anak
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%

Penanggung Jawab UKM Esensial

dr. AGVITA MUNDHISARI

NIP. 199008022015012001
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0
642 53.5 0.0 0.0 0.00

613 51.0833333 0.0 0.0 0.00

613 49.5508333 0.0 0.0 0.00

128 8.53333333 0.0 0.0 0.00

642 50.825 0.0 0.0 0.00

0
581 48.4166667 0.0 0.0 0.00

581 48.4166667 0.0 0.0 0.00

87 5.8 0.0 0.0 0.00

636 51.41 0.0 0.0 0.00

0
2358 196.5 0.0 0.0 0.00
1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00
rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

0

pelaporan dari
kader, RS , dan dps ,
bps belum
maksimal,
kehamilan yg di Koordinasi
sembunyikan dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
persalinan sedikit
pemantauan ibu
Belum Tercapai hamil lebih
intens
bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, laporan
dari RS sebagian tidak Koordinasi
aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
 adanya kasus meningkatkan
Belum Tercapai
sungsang, kelainan
koordinasi
letak, KPD, bumildengan jejaring
covid 19 puskesmas
kie dengan
bumil baru,
kader , dan RS
belum semua k1
tentang anc
akses ke puskesmas
Belum Tercapai kepanjenkidul, k1 terpadu
yg ke Spog belum
semua melakukan
pemeriksaan triple
eliminasi

Bidwil aktif
Belum Tercapai persalinan melakukan
meningkat, laporan monev kader
dari RS tepat waktu secara berkala
persalinan
meningkat, laporan Memberikan
dari RS tepat waktu informasi
Belum Tercapai tentang jadwal
KN saat ANC,
Kelas ibu hamil
dan setelah
bersalin
 Bidwil minim
mendapatkan
informasi tentang
neo komplikasi
yang ditangani dari Penolong
RS persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
penggalian
informasi lebih
mendalam
terkait kondisi
BBL melalui
KN 1
bayi pindah domisili tetap Melakukan
sosialisasi
SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
Belum Tercapai balita dan ibu
balita

sakit, orang tua

bekerja, pengasuh
tidak tau, dan atau melakukan
anak sudah sekolah sosialisasi
Belum Tercapai
penimbangan
mandiri di
rumah, SDIDTK
mandiri,
 belum ada
pelaporan dari pihak
sekolah TK
Melakukan
sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
balita dan ibu
balita, RA dan
TK

Blitar, Juli 2022

Pelaksana program KIA

NALIN LUTFINA, S.Tr.Keb.

NIP. 198411052010012007
 Instrumen
Bulan : Agustus

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 8.3% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)

4.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh 97% 8.1% orang

tenaga kesehatan (KF)
 6.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang
kebidanan (PK)

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi
Neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi

neonatus
 4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 8.1% bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan kesehatan 100% 8.3% balita
balita (0 - 59 bulan)

3.Pelayanan kesehatan 82% 6.8% anak

Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0.00
642 53.50 0.0 0.0 0.00

613 51.08 0.0 0.0 0.00

613 49.55 0.0 0.0 0.00

128 8.53 0.0 0.0 0.00

642 50.83 0.0 0.0 0.00

0.00
581 48.42 0.0 0.0 0.00

581 48.42 0.0 0.0 0.00

87 5.80 0.0 0.0 0.00

636 51.41 0.0 0.0 0.00

0.00
2358 196.50 0.0 0.0 0.00

1163 79.47 0.0 0.0 0.00

rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

0.00

pelaporan dari
kader, RS , dan dps ,
bps belum
maksimal,
kehamilan yg di Koordinasi
sembunyikan dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, laporan
dari RS sebagian tidak Koordinasi
aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, laporan
dari RS sebagian tidak Koordinasi
aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
 adanya kasus
Belum Tercapai
sungsang, kelainan
letak, KPD, bumil
covid 19

kie dengan
bumil baru,
Belum Tercapai
kader , dan RS
domisili tdk sesuai tentang anc
dengan KTP terpadu

Bidwil aktif
Belum Tercapai melakukan
laporan RS monev kader
terlambat aktif secara berkala

Memberikan
informasi
Belum Tercapai bayi sakit, tentang jadwal
kecemasan pasien KN saat ANC,
akibat Kelas ibu hamil
meningkatnya kasus dan setelah
covid bersalin

Penolong
persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
Bidwil minim penggalian
mendapatkan informasi lebih
informasi tentang mendalam
neo komplikasi terkait kondisi
yang ditangani dari BBL melalui
RS KN 1
 Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan Melakukan
Belum Tercapai
membuat sosialisasi
penundaan bahkan SDIDTK secara
tidak penimbangan mandiri kepada
mandiri, SDIDTK kader posyandu
secara mandiri balita dan ibu
belum optimal balita

Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan
membuat orang tuan
Belum Tercapai menunda bahkan
tidak melakukan melakukan
penimbangan sosialisasi
mandiri, tidak penimbangan
mempunyai mandiri di
timbangan sendiri, rumah, SDIDTK
SDIDTK secara mandiri, sejak
mandiri belum bisa ibu hamil, ibu
berjalan nifas

Peningkatan kasus
covid di sebagian Melakukan
besar kelurahan sosialisasi
Belum Tercapai
membuat SDIDTK secara
penundaan bahkan mandiri kepada
tidak penimbangan kader posyandu
mandiri, SDIDTK balita dan ibu
secara mandiri balita, RA dan
belum optimal TK
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
Bulan : September
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1.Pelayanan kesehatan 100% 8.3% ibu hamil 642 53.5 0.0 0.0 0.00 pelaporan dari
untuk ibu hamil (K1) kader, RS , dan dps ,
bps belum
maksimal,
kehamilan sedikit Koordinasi
dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51.0833333 0.0 0.0 0.00 alamat dan domisili tidak
sesuai, laporan dari RS
tenaga kesehatan di fasilitas sebagian tidak aktif Koordinasi
kesehatan (Pf) dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
3.Pelayanan Nifas oleh 97% 8.1% orang 613 49.5508333 0.0 0.0 0.00 persalinan sedikit,
abortus, KET,
tenaga kesehatan (KF) Koordinasi
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 8.53333333 0.0 0.0 0.00
kpd, abortus, PE ,
kebidanan (PK) Belum Tercapai sdh tertangani di RS
rujukan
 5. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang 642 50.825 0.0 0.0 0.00
HIV kie dengan
bumil baru,
Belum Tercapai
domisili tidak sesuai kader , dan RS
KTP, belum akses tentang anc
ke faskes, terpadu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00
Neonatus pertama ( KN1) Bidwil aktif
Belum Tercapai melakukan
monev kader
persalinan sedikit, secara berkala
2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.4166667 0.0 0.0 0.00
Neonatus 0 - 28 hari (KN Memberikan
lengkap) informasi
Belum Tercapai tentang jadwal
bebrapa bayi ikut KN saat ANC,
ayah nya kerja di Kelas ibu hamil
luar kota , ikut dan setelah
nenek di kab. bersalin
3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 5.8 0.0 0.0 0.00 Bidwil minim
neonatus mendapatkan
informasi tentang
neo komplikasi
yang ditangani dari Penolong
RS persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
penggalian
informasi lebih
mendalam
terkait kondisi
BBL melalui
KN 1
4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 8.1% bayi 636 51.41 0.0 0.0 0.00 bebrapa bayi ikut
29 hari - 11 bulan ayah nya kerja di
luar kota
Melakukan
sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
balita dan ibu
balita

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0

 1. Pelayanan kesehatan 100% 8.3% balita 2358 196.5 0.0 0.0 0.00
balita (0 - 59 bulan)
melakukan
balita sebagian sosialisasi
Belum Tercapai sekolah, pindah penimbangan
domisili mengikuti mandiri di
ortu bekerja luar rumah, SDIDTK
kota , KTP ttp mandiri, sejak
wil.kec.kepanjenkid ibu hamil, ibu
ul nifas
2.Pelayanan kesehatan 82% 6.8% anak 1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00 anak sekolah belum
Anak pra sekolah (60 - 72 dilakukan DDTK
bulan) rutin di sekolah,
Melakukan
sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
balita dan ibu
balita, RA dan
TK

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%

Pemegang program : …..............

Penanggung jawab UKM : ….................

 Instrumen P
TRIBULAN III

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 75.0% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)

2.Pelayanan kesehatan 100% 75.0% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan oleh 100% 75.0% orang

tenaga kesehatan (Pn)
 4.Pelayanan Persalinan oleh 100% 75.0% orang
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh 97% 72.8% orang

tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi 80% 60.0% orang

kebidanan (PK)

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 71.3% orang

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 75.0% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
 2.Pelayanan Kesehatan 100% 75.0% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% 60.0% bayi

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 72.8% bayi

29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 83% 41.5% balita
anak balita (12 - 59 bulan)

2. Pelayanan kesehatan 100% 50.0% balita

balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan 82% 41.0% anak
Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0.04114787395
642 481.5 53.0 8.3 0.11

649 486.75 0.0 0.0 0.00

619 464.25 0.0 0.0 0.00

613 459.75 20.0 3.3 0.04

613 445.9575 30.0 4.9 0.07

128 76.8 2.0 1.6 0.03

642 457.425 48.0 7.5 0.10

0.03979902902
581 435.75 21.0 3.6 0.05
581 435.75 22.0 3.8 0.05

87 52.2 0.0 0.0 0.00

636 462.69 28.0 4.4 0.06

0.05
2383 988.945 0.0 0.0 0.00

2358 1179 108.0 4.6 0.09

1163 476.83 22.0 1.9 0.05
rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

0.04

pelaporan dari
kader, RS , dan dps ,
bps belum
maksimal,
kehamilan yg di Koordinasi
sembunyikan dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
pindah domisili , abortus,
iufd, kistaketakutan ke
faskes krn meningkatnya
kasus covid meningkatkan
Belum Tercapai koordinasi
dengan jejaring
puskesmas
bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, kista
Koordinasi
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
 bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, kista,
laporan dari RS sebagian Koordinasi
tidak aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, nifas,
laporan dari RS sebagian Koordinasi
tidak aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms

adanya kasus
Belum Tercapai
sungsang, kelainan
letak, KPD, bumil
covid 19

domisili tdk sesuai

dengan KTP ,
belum mengakses
Belum Tercapai untuk lab.sesuai kie dengan
ANC terpadu, bumil baru,
periksa USG kader , dan RS
saja/tdk diperiksa tentang anc
triple eiminasi terpadu

Bidwil aktif
Belum Tercapai laporan RS melakukan
terlambat aktif, monev kader
abortus. Iufd secara berkala
 domisili tdk sesuai
KTP, pindah Memberikan
Belum Tercapai domisili, informasi
kecemasan pasien tentang jadwal
untuk mengakses KN saat ANC,
yankes (bila tdk ada Kelas ibu hamil
keluhan)akibat dan setelah
adanya kasus covid bersalin

Penolong
persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
Bidwil minim penggalian
mendapatkan informasi lebih
informasi tentang mendalam
neo komplikasi terkait kondisi
yang ditangani dari BBL melalui
RS KN 1

Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan Melakukan
Belum Tercapai
membuat sosialisasi
penundaan bahkan SDIDTK secara
tidak penimbangan mandiri kepada
mandiri, SDIDTK kader posyandu
secara mandiri balita dan ibu
belum optimal balita
 Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan
membuat orang tuan
Belum Tercapai menunda bahkan
tidak melakukan
penimbangan Melakukan
mandiri, tidak sosialisasi
mempunyai SDIDTK secara
timbangan sendiri, mandiri kepada
SDIDTK secara kader posyandu
mandiri belum bisa balita dan ibu
berjalan balita

Peningkatan kasus
covid di sebagian
besar kelurahan
membuat orang tuan
Belum Tercapai menunda bahkan
tidak melakukan melakukan
penimbangan sosialisasi
mandiri, tidak penimbangan
mempunyai mandiri di
timbangan sendiri, rumah, SDIDTK
SDIDTK secara mandiri, sejak
mandiri belum bisa ibu hamil, ibu
berjalan nifas
 Peningkatan kasus
covid di sebagian Melakukan
besar kelurahan sosialisasi
Belum Tercapai
membuat SDIDTK secara
penundaan bahkan mandiri kepada
tidak penimbangan kader posyandu
mandiri, SDIDTK balita dan ibu
secara mandiri balita, RA dan
belum optimal TK
 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas
Bulan : Oktober
Kinerja (%)
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total Target Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan (dalam satuan %Cakupan Riil
sasaran Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam %) (dalam %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 0.00
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00
1.Pelayanan kesehatan 100% 8.3% ibu hamil 642 53.50 0.0 0.0 0.00 laporan dari RS
untuk ibu hamil (K1) belum di masukkan
bulan ini,

Koordinasi
dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang 613 51.08 0.0 0.0 0.00 bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, kista,
tenaga kesehatan di fasilitas laporan dari RS sebagian Koordinasi
kesehatan (Pf) tidak aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
3.Pelayanan Nifas oleh 97% 8.1% orang 613 49.55 0.0 0.0 0.00 bumil pindah alamat dan
domisili, abortus, nifas,
tenaga kesehatan (KF) laporan dari RS sebagian Koordinasi
tidak aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
 4.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang 128 8.53 0.0 0.0 0.00
kebidanan (PK)
Belum Tercapai AKI : 1 dari keplor,
IUFD, KPD, PE,
partus lama
5. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang 642 50.83 0.0 0.0 0.00 kie dengan
HIV bumil baru,
domisili tdk sesuai
kader , dan RS
dengan KTP ,
tentang anc
belum mengakses terpadu
Belum Tercapai untuk lab.sesuai
ANC terpadu,
periksa USG
saja/tdk diperiksa
triple eiminasi

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.00

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.42 0.0 0.0 0.00 laporan RS
Neonatus pertama ( KN1) terlambat aktif, Bidwil aktif
Belum Tercapai abortus. Iufd melakukan
monev kader
secara berkala
2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi 581 48.42 0.0 0.0 0.00 domisili tdk sesuai Memberikan
Neonatus 0 - 28 hari (KN KTP, pindah informasi
lengkap) domisili, tentang jadwal
KN saat ANC,
Belum Tercapai Kelas ibu hamil
dan setelah
bersalin

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi 87 5.80 0.0 0.0 0.00 Bidwil minim
neonatus mendapatkan
informasi tentang
neo komplikasi
yang ditangani dari Penolong
RS persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
penggalian
informasi lebih
mendalam
terkait kondisi
BBL melalui
KN 1
 4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 8.1% bayi 636 51.41 0.0 0.0 0.00 tidak semua balita Melakukan
29 hari - 11 bulan memenuhi syarat sosialisasi
penimbangan SDIDTK secara
minimal 8x mandiri kepada
Belum Tercapai kader posyandu
balita dan ibu
balita

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.00

1. Pelayanan kesehatan 100% 8.3% balita 2358 196.50 0.0 0.0 0.00 tidak semua balita melakukan
balita (0 - 59 bulan) memenuhi syarat sosialisasi
penimbangan penimbangan
minimal 8x mandiri di
rumah, SDIDTK
Belum Tercapai mandiri, sejak
ibu hamil, ibu
nifas

2.Pelayanan kesehatan 82% 6.8% anak 1163 79.47 0.0 0.0 0.00 belum ada
Anak pra sekolah (60 - 72 pemantauan BB dan
bulan) DDTK pada anak
apras di sekolah Melakukan
RA/TK sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
balita dan ibu
balita, RA dan
TK

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%

Pemegang program : …..............

Penanggung jawab UKM : ….................

 Instrumen P
Bulan : November

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 8.3% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
 5.Pelayanan Nifas oleh 97% 8.1% orang
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang

kebidanan (PK)

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
 2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 8.1% bayi

29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

 1. Pelayanan kesehatan 100% 8.3% balita
balita (0 - 59 bulan)

2.Pelayanan kesehatan 82% 6.8% anak

Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%

Pemegang program : …..............

Penanggung jawab UKM : ….................

 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0.00
642 53.50 0.0 0.0 0.00

613 51.08 0.0 0.0 0.00

613 49.55 0.0 0.0 0.00

128 8.53333333 0.0 0.0 0.00

642 50.83 0.0 0.0 0.00

0.00
581 48.42 0.0 0.0 0.00
581 48.42 0.0 0.0 0.00

87 5.80 0.0 0.0 0.00

636 51.41 0.0 0.0 0.00

0.00
2358 196.50 0.0 0.0 0.00

1163 79.47 0.0 0.0 0.00

rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

0.00

sudah ada laporan Terus

dari RS, namun Koordinasi
daya ungkit dengan PJ
terhadap caapaian Jejaring serta
tidak terlalu
signifikan karena meningkatkan
sebagian besar pemberdayaan
Belum Tercapai sudah dilaporkan kader
oleh bidan wilayah pendamping

persalinan lama, pindah

alamat dan domisili,
abortus, sungsang, ibu Koordinasi
covid, laporan dari RS
sebagian tidak aktif dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
 persalinan lama, pindah
alamat dan domisili,
abortus, sungsang, ibu Koordinasi
covid, laporan dari RS
sebagian tidak aktif dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
partus lama, bumi
covid, kelainan
letak(sungsang), melakukan ANC
terpadu,
riwayat sc,KPD,
menggiatkan
Belum Tercapai fase aktif pendampingan
memanjang
ibu hamil oleh
kader , KIE
vaksinasi ibu
hamil

Belum mengakses kie pentingnya

untuk lab.sesuai screening HIV
Belum Tercapai ANC terpadu, bumil baru,
periksa USG kader , dan RS
saja/tdk diperiksa tentang anc
triple eliminasi terpadu

sudah ada laporan Bidwil aktif

dari RS, namun melakukan
daya ungkit monev kader
terhadap caapaian secara berkala
tidak terlalu
signifikan karena
Belum Tercapai sebagian besar
sudah dilaporkan
oleh bidan wilayah
 domisili tdk sesuai Memberikan
KTP, pindah informasi
Belum Tercapai domisili, tentang jadwal
kecemasan pasien KN saat ANC,
untuk mengakses Kelas ibu hamil
yankes (bila tdk ada dan setelah
keluhan) bersalin
sudah ada laporan
dari RS, namun
daya ungkit
terhadap caapaian
tidak terlalu
signifikan karena Penolong
sebagian besar persalinan
sudah dilaporkan Tertib mengisi
oleh bidan wilayah buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
penggalian
informasi lebih
mendalam
terkait kondisi
BBL melalui
KN 1
tidak semua balita Melakukan
memenuhi syarat sosialisasi
penimbangan SDIDTK secara
minimal 8x mandiri kepada
Belum Tercapai kader posyandu
balita dan ibu
balita
 belum ada
pemantauan BB dan
DDTK pada anak
apras di sekolah Melakukan
RA/TK sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
balita dan ibu
balita, RA dan
TK
belum ada
pemantauan BB dan
DDTK pada anak
apras di sekolah Melakukan
RA/TK sosialisasi
Belum Tercapai SDIDTK secara
mandiri kepada
kader posyandu
balita dan ibu
balita, RA dan
TK
 Instrumen P
Bulan Desember

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2019 Bulanan
sasaran
Program (dalam %) (dalam %)

(1) (2) (3) (4)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan 100% 8.3% ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)

2.Pelayanan Persalinan oleh 100% 8.3% orang

tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf)
 5.Pelayanan Nifas oleh 97% 8.1% orang
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi 80% 6.7% orang

kebidanan (PK)

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% 7.9% orang

HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
 2.Pelayanan Kesehatan 100% 8.3% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan komplikasi 80% 6.7% bayi

neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 97% 8.1% bayi

29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 83% 6.9% balita
anak balita (12 - 59 bulan)

2. Pelayanan kesehatan 100% 8.3% balita

balita (0 - 59 bulan)

3.Pelayanan kesehatan 82% 6.8% anak

Anak pra sekolah (60 - 72
bulan)

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
 2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata
< 80%

Pemegang program : …..............

Penanggung jawab UKM : ….................

 Lampiran 3
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Essensial Puskesmas

Kinerja (%)
Pencapaian
Total Target
(dalam satuan %Cakupan Riil
Sasaran Sasaran Sub Variabel Variabel
sasaran)

(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0
642 53.5 0.0 0.0 0.00

613 51.0833333 0.0 0.0 0.00

613 49.5508333 0.0 0.0 0.00

128 8.53333333 0.0 0.0 0.00

642 50.825 0.0 0.0 0.00

0
581 48.4166667 0.0 0.0 0.00
581 48.4166667 0.0 0.0 0.00

87 5.8 0.0 0.0 0.00

636 51.41 0.0 0.0 0.00

0
2383 164.824167 0.0 0.0 0.00

2358 196.5 0.0 0.0 0.00

1163 79.4716667 0.0 0.0 0.00

rja (%)
Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

(11) (12) (13) (14)

pelaporan dari RS ,
klinik,sudah mulai
aktif

Koordinasi
dengan PJ
Jejaring untuk
melakukan
Belum Tercapai monev
pelaporan
jejaring pkms,
memotivasi dan
meningkatkan
pemberdayaan
kader
pendamping
ktp dan domisili tidak
sesuai , abortus, kista,
laporan dari RS sebagian Koordinasi
tidak aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms
 ktp dan domisili tidak
sesuai , abortus, kista,
laporan dari RS sebagian Koordinasi
tidak aktif
dengan PJ
Belum Tercapai Jejaring untuk
melakukan
monev
pelaporan
jejaring pkms

pelayanan ANCt
semakin gencar di
galakan, melakukan ANC
Belum Tercapai pemantauan oleh terpadu,
kader pendamping menggiatkan
bumil/FMM dan pendampingan
bidwil secara intens ibu hamil oleh
untuk segera kader , KIE
kolaborasi rujukan vaksinasi ibu
dengan FKRTL hamil

domisili tdk sesuai

dengan KTP ,
belum mengakses
Belum Tercapai untuk lab.sesuai kie dengan
ANC terpadu, bumil baru,
periksa USG kader , dan RS
saja/tdk diperiksa tentang anc
triple eiminasi terpadu

laporan RS Bidwil aktif

Belum Tercapai terlambat(setelah melakukan
laporan di kirim), monev kader
abortus. Iufd secara berkala
 domisili tdk sesuai
KTP, pindah Memberikan
Belum Tercapai domisili, informasi
kecemasan pasien tentang jadwal
untuk mengakses KN saat ANC,
yankes (bila tdk ada Kelas ibu hamil
keluhan)akibat dan setelah
adanya kasus covid bersalin
Bidwil minim
mendapatkan
informasi tentang
neo komplikasi
yang ditangani dari Penolong
RS persalinan
Tertib mengisi
buku KIA di
halaman catatan
Belum Tercapai
kesehatan BBL,
bidwil
melakukan
penggalian
informasi lebih
mendalam
terkait kondisi
BBL melalui
KN 1
masih ada warga
yang menolak
terus
imunisasi, tidak
memotivasi
aktif ke posyandu,
setiap bayi
Belum Tercapai tidak mendapatkan untuk aktif
vit a
keposyandu,
imunisasi dan
pemantauan
perkembangan
 Melakukan
sosialisasi
SDIDTK secara
mandiri kepada
sebagian balita
Belum Tercapai sudah sekolah, tidak kader posyandu
balita dan ibu
rutin melakukan
balita
penimbangan, di
asuh oleh
pengasuh/selain ortu
melakukan
sosialisasi
penimbangan
mandiri di
sebagian balita rumah, SDIDTK
sudah sekolah, tidak mandiri, sejak
Belum Tercapai rutin melakukan ibu hamil, ibu
penimbangan, di nifas
asuh oleh
pengasuh/selain
ortu, disekolah tidak
di timbang dan di
DDTK rutin
Melakukan
sosialisasi
SDIDTK secara
mandiri kepada
anak sudah sekolah, kader posyandu
sudah lulus dari balita dan ibu
balita, RA dan
Belum Tercapai posyandu, tidak TK
rutin melakukan
penimbangan, di
asuh oleh
pengasuh/selain
ortu, disekolah tidak
di timbang dan di
DDTK rutin