PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

Manual
Indicator
REVIEW JPT PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA
MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
PENETAPAN JPT SISTEM MANAJEMEN KINERJA

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA / JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA

PENETAPAN SKP JF

HOME
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

NISIASI
N 8 TAHUN 2021
MEN KINERJA PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tanon II

JANGKA WAKTU PENILAIAN : Juli s/d Desember 2021

1 YANG DINILAI

a. Nama : dr. Mulyadi

b. NIP : 19770611 200502 1 002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a

d. Jabatan : Dokter Madya

e. Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Tanon II

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. Sri Subekti, M.Kes

b. NIP : 19760513 200502 2 003

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IVa

d. Jabatan : Kabid Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sragen

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. Hargiyanto, M.Kes

b. NIP : 19680309 199803 1 010

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/IVc

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sragen

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan ibu hamil

Meningkatnya layanan kesehatan masyarakat (Pemeriksaan kesehatan ibu hamil, terlaksananya
1 yang paripurna, bermutu, merata dan terjangkau Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu hamil Kuantitas kelas hamil, sosialisasi lingkungan sehat bagi ibu 4 kegiatan
hamil, koordinasi linsek pelayanan kesehatan ibu
hamil

Persentase Ibu Hamil mendapatkan pelayanan

Kualitas 100 %
kesehatan ibu hamil sesuai standar
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan
Waktu 6 bulan
ibu hamil
Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan ibu bersalin
2 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu bersalin Kuantitas (pendampingan ibu bersalin normal dan resiko tinggi 2 kegiatan
)
Persentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan
Kualitas 100 %
persalinan
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan
Waktu ibu bersalin 6 bulan

Pendampingan bayi baru lahir (KN 1, KN2, KN3, KN

3 Terlaksananya pelayanan kesehatan bayi baru lahir Kuantitas 4 kegiatan
Lengkap)

Kualitas Persentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan

kesehatan bayi baru lahir 100 %

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

bayi baru lahir 6 bulan

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada anak

4 Kuantitas Penjaringan anak sekolah Dasar 1 kegiatan
pendidikan dasar

Kualitas Persentase anak pendidikan dasar mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar 100 %

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

anak pendidikan dasar 6 bulan

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia produktif (15-59 Jumlah pelayanan kesehatan usia produktif
5 tahun) Kuantitas (kegiatan Posbindu PTM) 1 kegiatan

Persentase usia produktif (15-59 tahun)

Kualitas 100 %
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan
Waktu usia produktif (15-59 tahun) 6 bulan

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia lanjut ( ≥ 60 Jumlah pelayanan kesehatan usia lanjut (kegiatan
6 tahun) Kuantitas Posyandu Lansia) 1 kegiatan

Persentase usia lanjut (≥ 60 tahun) mendapatkan

Kualitas 100 %
pelayanan kesehatan sesuai standar

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

usia lanjut (≥ 60 tahun) 6 bulan

7 Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita Hipertensi Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan penderita hipertensi 1 kegiatan
 Kualitas Persentase penderita hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 100 %

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

penderita hipertensi 6 bulan

8 Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita DM Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan penderita DM 1 kegiatan

Kualitas Persentase penderita DM mendapatkan pelayanan

kesehatan sesuai standar 100 %

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

Waktu penderita DM 6 bulan

Terlaksananya pelayanan kesehatan Orang Dengan Jumlah pelayanan kesehatan Orang Dengan
9 Gangguan Jiwa (ODGJ) Kuantitas Gangguan Jiwa (ODGJ) 2 kegiatan

Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

Kualitas 100 %
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) 6 bulan

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang dengan terduga Jumlah pelayanan kesehatan orang dengan terduga
10 Kuantitas 2 kegiatan
TB TB

Kualitas Persentase orang dengan terduga TB mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar 100 %

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

orang dengan terduga TB 6 bulan

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang dengan resiko Jumlah pelayanan kesehatan orang dengan resiko
11 terinfeksi HIV Kuantitas terinfeksi HIV 2 kegiatan

Kualitas Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 100 %

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

Waktu orang dengan resiko terinfeksi HIV 6 bulan

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada balita Jumlah pelayanan kesehatan pada balita penderita
12 penderita gizi buruk Kuantitas gizi buruk 2 kegiatan

Persentase balita penderita gizi buruk mendapatkan

Kualitas 100 %
pelayanan kesehatan sesuai standar

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan

pada balita penderita gizi buruk 6 bulan

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B. KINERJA TAMBAHAN

Ketersediaan dan mutu SDM Kesehatan,

1 Kepala UPTD Puskesmas …. Meningkatnya kualitas pelayanan Kuantitas ketersediaan sumber daya air dan listrik, serta 5 kegiatan
pemeliharaan alat dan perlengkapan kantor

Ketepatan perencanaan, pengendalian dan evaluasi

Kualitas 100 %
kinerja
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATA
JABATAN FUNGSIONAL :

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu
hamil
2 Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu
bersalin
3 Terlaksananya pelayanan kesehatan bayi
baru lahir
4 Terlaksananya pelayanan kesehatan pada
anak pendidikan dasar
5 Terlaksananya pelayanan kesehatan usia
produktif (15-59 tahun)

6 Terlaksananya pelayanan kesehatan usia

lanjut ( ≥ 60 tahun)

7 Terlaksananya pelayanan kesehatan

penderita Hipertensi

8 Terlaksananya pelayanan kesehatan

penderita DM

9 Terlaksananya pelayanan kesehatan

Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
10 Terlaksanya pelayanan kesehatan orang
dengan terduga TB

11 Terlaksanya pelayanan kesehatan orang

dengan resiko terinfeksi HIV

12 Terlaksananya pelayanan kesehatan

pada balita penderita gizi buruk
ETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Dokter Madya
Periode Penilaian :
UPTD Puskesmas Tanon II 01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Mulyadi Nama :
19770611 200502 1 002 NIP :
Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang :

Dokter Madya Jabatan :

UPTD Puskesmas Tanon II Unit Kerja :

OUTPUT BUTIR
BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
KEGITAN

(3) (4) (5)

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

Melakukan penyuluhan medik Laporan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

Melakukan penyuluhan medik Laporan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

Melakukan penyuluhan medik Laporan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Tiap 10 pasien

Melakukan penyuluhan medik Laporan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang Tiap 10 pasien

Melakukan penyuluhan medik Laporan

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien

Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Tiap 10 pasien

Surakarta, Juli 2021

Pejabat yang Dinilai,

dr. Mulyadi
NIP. 19770611 200502 1 002
SIONAL

Periode Penilaian :
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Sri Subekti, M.Kes
19760513 200502 2 003
Pembina/IVa
Kabid Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Dinas Kesehatan Kab. Sragen

ANGKA KREDIT

(5)

0.07

0.07

0.07

0.6

0.04

0.6

0.04

0.6

0.04

0.6

0.04

0.08
 0.6

0.04

0.07

0.6

0.04

0.08

Surakarta, Juli 2021

Pejabat yang Dinilai,

dr. Mulyadi
NIP. 19770611 200502 1 002
 RENCANA
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

NO RENCANA KERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu

1
hamil

Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu

2
bersalin

Terlaksananya pelayanan kesehatan bayi

3
baru lahir

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada

4
anak pendidikan dasar

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia

5
produktif (15-59 tahun)

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia

6
lanjut ( ≥ 60 tahun)

Terlaksananya pelayanan kesehatan

7 penderita Hipertensi

Terlaksananya pelayanan kesehatan

8
penderita DM
 Terlaksananya pelayanan kesehatan Orang
9
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang

10
dengan terduga TB

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang

11
dengan resiko terinfeksi HIV

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada

12 balita penderita gizi buruk
 RENCANA
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

UPTD Puskesmas Tanon II

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
dr. Mulyadi Nama : dr. Sri Subekti, M.Kes
19770611 200502 1 002 NIP : 19760513 200502 2 003
Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang : Pembina/IVa
Dokter Madya Jabatan : Kabid Pencegahan dan Pengen
UPTD Puskesmas Tanon II Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sragen
OUTPUT BUTIR
BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
KEGITAN

(3) (4) (5)

- 0 0

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus 0.07

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus 0.07

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 kasus 0.07

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.6

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.04

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.6

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.04

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.6

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.04

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.6

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.04

Melakukan pemulihan mental tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.07

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.6

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.04

Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.08

Melakukan penyuluhan medik 0 0

Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0 0

Melakukan pemulihan mental tingkat sedang 0 0

- 0 0

Srag
Tim Pe

…………………………………………
NIP. ………………………
FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA

i Subekti, M.Kes
0513 200502 2 003
bina/IVa
d Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
s Kesehatan Kab. Sragen

VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(6)

*(Coret Salah Satu)

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait
 Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :
Terkait Tidak Terkait

Sragen, 2 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

…………………………………………………………………………………..
P. ……………………………………………………………………
 REVIU RENCANA SAS
PEJABAT

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatnya layanan kesehatan masyarakat yang

1
paripurna, bermutu, merata dan terjangkau

2
3

6
7

9
 10

11

12

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI

NO
INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kepala UPTD Puskesmas ….
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD Puskesmas Tanon II

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT
dr. Mulyadi Nama :
19770611 200502 1 002 NIP :
Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang :
Dokter Madya Jabatan :
UPTD Puskesmas Tanon II Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Jumlah kegiatan pelayanan keseh

Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu hamil
ibu hamil (Pemeriksaan kesehatan
hamil, terlaksananya kelas hamil,
Kuantitas
sosialisasi lingkungan sehat bagi ib
hamil, koordinasi linsek pelayanan
kesehatan ibu hamil

Persentase Ibu Hamil mendapatka

Kualitas pelayanan kesehatan ibu hamil se
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan ibu hamil

Jumlah kegiatan pelayanan keseh

Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu bersalin Kuantitas ibu bersalin (pendampingan ibu b
normal dan resiko tinggi )

Persentase ibu bersalin mendapa

Kualitas pelayanan persalinan

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan ibu bersalin
 Pendampingan bayi baru lahir (KN
Terlaksananya pelayanan kesehatan bayi baru lahir Kuantitas
KN2, KN3, KN Lengkap)

Kualitas Persentase bayi baru lahir menda

pelayanan kesehatan bayi baru la

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan bayi baru lahir

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada anak pendidikan

Kuantitas Penjaringan anak sekolah Dasar
dasar

Persentase anak pendidikan dasa

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan anak pendidikan dasar

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia produktif (15-59 Jumlah pelayanan kesehatan usia
Kuantitas
tahun) produktif (kegiatan Posbindu PTM

Persentase usia produktif (15-59 t

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan usia produktif (15-59 ta

Jumlah pelayanan kesehatan usia

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia lanjut ( ≥ 60 tahun) Kuantitas
(kegiatan Posyandu Lansia)
 Persentase usia lanjut (≥ 60 tahun
Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelay

kesehatan usia lanjut (≥ 60 tahun

Jumlah pelayanan kesehatan pen

Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita Hipertensi Kuantitas
hipertensi

Persentase penderita hipertensi

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan penderita hipertensi

Jumlah pelayanan kesehatan pen

Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita DM Kuantitas DM

Persentase penderita DM mendap

Kualitas
pelayanan kesehatan sesuai stand

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan penderita DM

Terlaksananya pelayanan kesehatan Orang Dengan Gangguan Jumlah pelayanan kesehatan Oran
Kuantitas
Jiwa (ODGJ) Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

Persentase Orang Dengan Ganggu

Kualitas Jiwa (ODGJ) mendapatkan pelaya
kesehatan sesuai standar
 waktu kegiatan pengelolaan pelay
Waktu kesehatan Orang Dengan Ganggu
Jiwa (ODGJ)

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang dengan terduga TB Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan oran
dengan terduga TB

Persentase orang dengan terduga

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan orang dengan terduga

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang dengan resiko Jumlah pelayanan kesehatan oran
Kuantitas
terinfeksi HIV dengan resiko terinfeksi HIV

Persentase orang dengan resiko

Kualitas terinfeksi HIV mendapatkan pelay
kesehatan sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan orang dengan resiko
terinfeksi HIV

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada balita penderita Jumlah pelayanan kesehatan pad
gizi buruk Kuantitas penderita gizi buruk

Persentase balita penderita gizi bu

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan pada balita penderita g
buruk

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)


Meningkatnya kualitas pelayanan
Ketersediaan dan mutu SDM Kese
ketersediaan sumber daya air dan
Kuantitas
serta pemeliharaan alat dan
perlengkapan kantor
Kualitas Ketepatan perencanaan, pengend
dan evaluasi kinerja
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan
RJA PEGAWAI
AL

PERIODE PENILAIAN
Juli s/d Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Hargiyanto, M.Kes
19680309 199803 1 010
Pembina Utama Muda/IVc
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Dinas Kesehatan Kab. Sragen

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan

ibu hamil (Pemeriksaan kesehatan ibu
hamil, terlaksananya kelas hamil,
4 kegiatan
sosialisasi lingkungan sehat bagi ibu Jenis Penyelarasan:
hamil, koordinasi linsek pelayanan > Direct Cascading
kesehatan ibu hamil > Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase Ibu Hamil mendapatkan
pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai 100 %
standar

Catatan Perbaikan:

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan
kesehatan ibu hamil

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan

ibu bersalin (pendampingan ibu bersalin 2 kegiatan
normal dan resiko tinggi ) Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Persentase ibu bersalin mendapatkan *(coret salah satu)
pelayanan persalinan 100 %

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
kesehatan ibu bersalin 6 bulan
Pendampingan bayi baru lahir (KN 1,
4 kegiatan
KN2, KN3, KN Lengkap)
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase bayi baru lahir mendapatkan 100 %
pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
6 bulan
kesehatan bayi baru lahir

Penjaringan anak sekolah Dasar 1 kegiatan

Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase anak pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
kesehatan anak pendidikan dasar 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan usia

1 kegiatan
produktif (kegiatan Posbindu PTM)
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase usia produktif (15-59 tahun)
mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
6 bulan
kesehatan usia produktif (15-59 tahun)

Jumlah pelayanan kesehatan usia lanjut

1 kegiatan
(kegiatan Posyandu Lansia)
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
 Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase usia lanjut (≥ 60 tahun)
mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan 6 bulan
kesehatan usia lanjut (≥ 60 tahun)

Jumlah pelayanan kesehatan penderita

1 kegiatan
hipertensi
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
6 bulan
kesehatan penderita hipertensi

Jumlah pelayanan kesehatan penderita

DM 1 kegiatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase penderita DM mendapatkan
100 %
pelayanan kesehatan sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
6 bulan
kesehatan penderita DM

Jumlah pelayanan kesehatan Orang

2 kegiatan
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) mendapatkan pelayanan 100 %
kesehatan sesuai standar
 Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
kesehatan Orang Dengan Gangguan 6 bulan
Jiwa (ODGJ)

Jumlah pelayanan kesehatan orang 2 kegiatan

dengan terduga TB
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase orang dengan terduga TB
mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
6 bulan
kesehatan orang dengan terduga TB

Jumlah pelayanan kesehatan orang

2 kegiatan
dengan resiko terinfeksi HIV
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Persentase orang dengan resiko
terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan 100 %
kesehatan sesuai standar

Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
kesehatan orang dengan resiko 6 bulan
terinfeksi HIV

Jumlah pelayanan kesehatan pada balita

penderita gizi buruk 2 kegiatan
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
Persentase balita penderita gizi buruk *(coret salah satu)
mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar
Catatan Perbaikan:
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
kesehatan pada balita penderita gizi 6 bulan
buruk

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

Ketersediaan dan mutu SDM Kesehatan,
ketersediaan sumber daya air dan listrik,
5 kegiatan
serta pemeliharaan alat dan
perlengkapan kantor

Ketepatan perencanaan, pengendalian 100 %

dan evaluasi kinerja

Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan

Sragen, 5 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

dr. Hargiyanto, M.Kes

NIP. 19680309 199803 1 010
 SASARAN KINERJA PEGAW
PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatnya layanan kesehatan masyarakat

1
yang paripurna, bermutu, merata dan terjangkau

3
4

8
 9

10

11

12

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI

INTERVENSI
(1) (2)
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kepala UPTD Puskesmas ….

Pegawai yang Dinilai;

dr. Mulyadi
NIP. 19770611 200502 1 002
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian:
UPTD Puskesmas Tanon II Juli s/d Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KI
dr. Mulyadi Nama :
19770611 200502 1 002 NIP :
Pembina / IV a Pangkat/Gol Ruang :
Dokter Madya Jabatan :
UPTD Puskesmas Tanon II Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)

Jumlah kegiatan pelayanan keseh

Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu hamil
ibu hamil (Pemeriksaan kesehatan
hamil, terlaksananya kelas hamil,
Kuantitas
sosialisasi lingkungan sehat bagi ib
hamil, koordinasi linsek pelayanan
kesehatan ibu hamil

Persentase Ibu Hamil mendapatka

Kualitas pelayanan kesehatan ibu hamil se
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan ibu hamil

Jumlah kegiatan pelayanan keseh

Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu bersalin Kuantitas ibu bersalin (pendampingan ibu b
normal dan resiko tinggi )

Persentase ibu bersalin mendapa

Kualitas
pelayanan persalinan

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelay

kesehatan ibu bersalin

Pendampingan bayi baru lahir (KN

Terlaksananya pelayanan kesehatan bayi baru lahir Kuantitas
KN2, KN3, KN Lengkap)

Persentase bayi baru lahir menda

Kualitas
pelayanan kesehatan bayi baru la

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan bayi baru lahir
Terlaksananya pelayanan kesehatan pada anak pendidikan
Kuantitas Penjaringan anak sekolah Dasar
dasar

Persentase anak pendidikan dasa

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan anak pendidikan dasar

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia produktif (15-59 Jumlah pelayanan kesehatan usia
Kuantitas
tahun) produktif (kegiatan Posbindu PTM

Persentase usia produktif (15-59 t

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan usia produktif (15-59 ta

Terlaksananya pelayanan kesehatan usia lanjut ( ≥ 60 tahun) Kuantitas Jumlah pelayanan kesehatan usia
(kegiatan Posyandu Lansia)

Persentase usia lanjut (≥ 60 tahun

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu
kesehatan usia lanjut (≥ 60 tahun

Jumlah pelayanan kesehatan pen

Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita Hipertensi Kuantitas
hipertensi

Persentase penderita hipertensi

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan penderita hipertensi

Jumlah pelayanan kesehatan pen

Terlaksananya pelayanan kesehatan penderita DM Kuantitas
DM

Kualitas Persentase penderita DM mendap

pelayanan kesehatan sesuai stand
 waktu kegiatan pengelolaan pelay
Waktu
kesehatan penderita DM

Terlaksananya pelayanan kesehatan Orang Dengan Gangguan Jumlah pelayanan kesehatan Oran
Kuantitas
Jiwa (ODGJ) Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

Persentase Orang Dengan Ganggu

Kualitas Jiwa (ODGJ) mendapatkan pelaya
kesehatan sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan Orang Dengan Ganggu
Jiwa (ODGJ)

Jumlah pelayanan kesehatan oran

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang dengan terduga TB Kuantitas
dengan terduga TB

Persentase orang dengan terduga

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

Waktu waktu kegiatan pengelolaan pelay

kesehatan orang dengan terduga

Terlaksanya pelayanan kesehatan orang dengan resiko Jumlah pelayanan kesehatan oran
Kuantitas
terinfeksi HIV dengan resiko terinfeksi HIV

Persentase orang dengan resiko

Kualitas terinfeksi HIV mendapatkan pelay
kesehatan sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan orang dengan resiko
terinfeksi HIV

Terlaksananya pelayanan kesehatan pada balita penderita Jumlah pelayanan kesehatan pad
Kuantitas
gizi buruk penderita gizi buruk

Persentase balita penderita gizi bu

Kualitas mendapatkan pelayanan kesehata
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelay

Waktu kesehatan pada balita penderita g
buruk

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVID

(3) (4) (5)


Meningkatnya kualitas pelayanan
Ketersediaan dan mutu SDM Kese
ketersediaan sumber daya air dan
Kuantitas
serta pemeliharaan alat dan
perlengkapan kantor

Ketepatan perencanaan, pengend

Kualitas
dan evaluasi kinerja

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan

Sragen,
Pegawai yang Dinilai; Pejabat Pe

dr. Mulyadi dr. Sri Su

NIP. 19770611 200502 1 002 NIP. 1976051
 Periode Penilaian:
Juli s/d Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Sri Subekti, M.Kes
19760513 200502 2 003
Pembina/IVa
Kabid Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Dinas Kesehatan Kab. Sragen

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan

ibu hamil (Pemeriksaan kesehatan ibu
hamil, terlaksananya kelas hamil,
sosialisasi lingkungan sehat bagi ibu 4 kegiatan
hamil, koordinasi linsek pelayanan
kesehatan ibu hamil

Persentase Ibu Hamil mendapatkan

pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai 100 %
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan ibu hamil 6 bulan

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan

ibu bersalin (pendampingan ibu bersalin 2 kegiatan
normal dan resiko tinggi )

Persentase ibu bersalin mendapatkan

pelayanan persalinan 100 %

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan ibu bersalin 6 bulan

Pendampingan bayi baru lahir (KN 1,

KN2, KN3, KN Lengkap) 4 kegiatan

Persentase bayi baru lahir mendapatkan

pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100 %

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan bayi baru lahir 6 bulan
Penjaringan anak sekolah Dasar 1 kegiatan

Persentase anak pendidikan dasar

mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan anak pendidikan dasar 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan usia

produktif (kegiatan Posbindu PTM) 1 kegiatan

Persentase usia produktif (15-59 tahun)

mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan usia produktif (15-59 tahun) 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan usia lanjut

(kegiatan Posyandu Lansia) 1 kegiatan

Persentase usia lanjut (≥ 60 tahun)

mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan usia lanjut (≥ 60 tahun) 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan penderita

hipertensi 1 kegiatan

Persentase penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan penderita hipertensi 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan penderita

DM 1 kegiatan

Persentase penderita DM mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar 100 %
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
kesehatan penderita DM 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan Orang

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) 2 kegiatan

Persentase Orang Dengan Gangguan

Jiwa (ODGJ) mendapatkan pelayanan 100 %
kesehatan sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan Orang Dengan Gangguan 6 bulan
Jiwa (ODGJ)

Jumlah pelayanan kesehatan orang

dengan terduga TB 2 kegiatan

Persentase orang dengan terduga TB

mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan orang dengan terduga TB 6 bulan

Jumlah pelayanan kesehatan orang

dengan resiko terinfeksi HIV 2 kegiatan

Persentase orang dengan resiko

terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan 100 %
kesehatan sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan orang dengan resiko 6 bulan
terinfeksi HIV

Jumlah pelayanan kesehatan pada balita

penderita gizi buruk 2 kegiatan

Persentase balita penderita gizi buruk

mendapatkan pelayanan kesehatan 100 %
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan pada balita penderita gizi 6 bulan
buruk

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)
Ketersediaan dan mutu SDM Kesehatan,
ketersediaan sumber daya air dan listrik,
5 kegiatan
serta pemeliharaan alat dan
perlengkapan kantor

Ketepatan perencanaan, pengendalian

100 %
dan evaluasi kinerja

Waktu pelaksanaan kegiatan 12 bulan

Sragen, 7 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Sri Subekti, M.Kes

NIP. 19760513 200502 2 003
 NAMA INSTANSI : UPTD Puskesmas Tanon II
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : dr. Mulyadi
NIP : 19770611 200502 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanon II

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Meningkatnya layanan kesehatan Terlaksananya pelayanan

1 masyarakat yang paripurna, bermutu, kesehatan ibu hamil KUANTITAS
merata dan terjangkau

KUALITAS

WAKTU

Terlaksananya pelayanan
2 KUANTITAS
kesehatan ibu bersalin

KUALITAS
 WAKTU

Terlaksananya pelayanan
3 KUANTITAS
kesehatan bayi baru lahir

KUALITAS

WAKTU

Terlaksananya pelayanan
4 kesehatan pada anak pendidikan KUANTITAS
dasar

KUALITAS

WAKTU

Terlaksananya pelayanan
5 kesehatan usia produktif (15-59 KUANTITAS
tahun)

KUALITAS

WAKTU

Terlaksananya pelayanan
6 KUANTITAS
kesehatan usia lanjut ( ≥ 60 tahun)
 KUALITAS

WAKTU

Terlaksananya pelayanan
7 KUANTITAS
kesehatan penderita Hipertensi

0 KUALITAS

0 WAKTU

Terlaksananya pelayanan
8 kesehatan penderita DM KUANTITAS

0 KUALITAS

0 WAKTU

Terlaksananya pelayanan
9 kesehatan Orang Dengan KUANTITAS
Gangguan Jiwa (ODGJ)

0 KUALITAS

0 WAKTU
 Terlaksanya pelayanan kesehatan
10 orang dengan terduga TB KUANTITAS

0 KUALITAS

0 WAKTU

Terlaksanya pelayanan kesehatan

11 KUANTITAS
orang dengan resiko terinfeksi HIV

0 KUALITAS

0 WAKTU

Terlaksananya pelayanan
12 kesehatan pada balita penderita KUANTITAS
gizi buruk

0 KUALITAS

0 WAKTU
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABABAT FUNGSIONAL
KINERJA UTAMA

Nama : dr. Sri Subekti, M.Kes

NIP : 19760513 200502 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kabid Pencegahan dan Pen
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Srag

TARGET KONDISI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI
(BAIK) (N/K)

(5) (6) (7) (8)

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan ibu

hamil (Pemeriksaan kesehatan ibu hamil,
terlaksananya kelas hamil, sosialisasi 4 kegiatan 4 N NORMAL
lingkungan sehat bagi ibu hamil, koordinasi
linsek pelayanan kesehatan ibu hamil

Persentase Ibu Hamil mendapatkan

pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan ibu hamil

Jumlah kegiatan pelayanan kesehatan ibu

bersalin (pendampingan ibu bersalin normal 2 kegiatan N NORMAL
dan resiko tinggi )

Persentase ibu bersalin mendapatkan

100 % N NORMAL
pelayanan persalinan
waktu kegiatan pengelolaan pelayanan
6 bulan N NORMAL
kesehatan ibu bersalin

Pendampingan bayi baru lahir (KN 1, KN2,

4 kegiatan N NORMAL
KN3, KN Lengkap)

Persentase bayi baru lahir mendapatkan

100 % N NORMAL
pelayanan kesehatan bayi baru lahir

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan 6 bulan N NORMAL

kesehatan bayi baru lahir

Penjaringan anak sekolah Dasar 1 kegiatan N NORMAL

Persentase anak pendidikan dasar

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan anak pendidikan dasar 6 bulan N NORMAL

Jumlah pelayanan kesehatan usia produktif

1 kegiatan N NORMAL
(kegiatan Posbindu PTM)

Persentase usia produktif (15-59 tahun)

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan usia produktif (15-59 tahun)

Jumlah pelayanan kesehatan usia lanjut

1 kegiatan N NORMAL
(kegiatan Posyandu Lansia)
Persentase usia lanjut (≥ 60 tahun)
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan usia lanjut (≥ 60 tahun)

Jumlah pelayanan kesehatan penderita

1 kegiatan N NORMAL
hipertensi

Persentase penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan penderita hipertensi

Jumlah pelayanan kesehatan penderita DM 1 kegiatan N NORMAL

Persentase penderita DM mendapatkan

100 % N NORMAL
pelayanan kesehatan sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan penderita DM

Jumlah pelayanan kesehatan Orang Dengan

2 kegiatan N NORMAL
Gangguan Jiwa (ODGJ)

Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa

(ODGJ) mendapatkan pelayanan kesehatan 100 % N NORMAL
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa 6 bulan N NORMAL
(ODGJ)
Jumlah pelayanan kesehatan orang dengan
terduga TB 2 kegiatan N NORMAL

Persentase orang dengan terduga TB

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan orang dengan terduga TB

Jumlah pelayanan kesehatan orang dengan

2 kegiatan N NORMAL
resiko terinfeksi HIV

Persentase orang dengan resiko terinfeksi

HIV mendapatkan pelayanan kesehatan 100 % N NORMAL
sesuai standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

kesehatan orang dengan resiko terinfeksi 6 bulan N NORMAL
HIV

Jumlah pelayanan kesehatan pada balita

2 kegiatan N NORMAL
penderita gizi buruk

Persentase balita penderita gizi buruk

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100 % N NORMAL
standar

waktu kegiatan pengelolaan pelayanan

6 bulan N NORMAL
kesehatan pada balita penderita gizi buruk
 Periode Penilaian:
Juli s/d Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
r. Sri Subekti, M.Kes
9760513 200502 2 003
embina/IVa
abid Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
inas Kesehatan Kab. Sragen

CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode Cascasding

IKI CAPAIAN IKI ( D / ND )
KATEGORI NILAI
(9) (10) (11) (12) (13)

100% Baik 13

0% Sangat Kurang 1
Sangat
Sangat Kurang #N/A D
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A D
Kurang
 Sangat
Sangat Kurang #N/A D
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A D
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang Kurang #N/A D

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A D
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat Kurang Sangat #N/A D

Kurang
 Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang Kurang #N/A D

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A ND
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A ND
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A ND
Kurang

0% Sangat Kurang 1
0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A ND
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A ND
Kurang

0% Sangat Kurang 1

0% Sangat Kurang 1

Sangat
0% Sangat Kurang 1 Sangat Kurang #N/A ND
Kurang

0% Sangat Kurang 1

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA

Metode Cascasding
Nilai Tertimbang
( D / ND )
INPUTKAN
(13) (14)

DIRECT #N/A

DIRECT #N/A
DIRECT #N/A

DIRECT #N/A

DIRECT #N/A

DIRECT #N/A

DIRECT #N/A
 DIRECT #N/A

NON DIRECT #N/A

NON DIRECT #N/A

NON DIRECT #N/A

 NON DIRECT #N/A

NON DIRECT #N/A

NON DIRECT #N/A

ERJA UTAMA #N/A

Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1

RENCANA KINERJA ATASAN Kategori Capaian

Indeks Efektifitas Pembinaan Manajemen Kinerja ASN Cukup

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan Pembinaan

Manajemen Kinerja ASN Berbasis IT Cukup

Prosentase Instansi Yang melaporkan Penilaian Kinerja ASN

Kurang
melalui E-lapkin
 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NILAI ATASAN Iki 1 Iki 2 Iki 3 IKI 4 IKI n Kategori

84.4 Sangat Baik Sangat Baik x x x sangat baik

84.4 Baik Baik cukup x x Baik

56.7 cukup cukup kurang x x Cukup

55.0
Nilai

120 5 4.67 Sangat Baik

100 4 4.33 Baik Terlaksana

nya
Penilaian
dan
evaluasi
kinerja
80 3 4.00 Baik aparatur
yang
terukur
dan tepat
waktu
sesuai
ketentuan
4.00

3.33 Kurang

3.00 Kurang

2.33 Kurang
 PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT FUNG
KINERJA TAM

Nama Instansi : UPTD Puskesmas Tanon II

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : dr. Mulyadi
NIP : 19770611 200502 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Dokter Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanon II

Kondisi
No Rencana Kinerja Indikator Individu Target
(N/K)

(1) (2) (3) (4) (5)

B. KINERJA TAMBAHAN
Ketersediaan dan
mutu SDM Kesehatan,
ketersediaan sumber
1 Meningkatnya kualitas pelayanan daya air dan listrik, 5 kegiatan N
serta pemeliharaan
alat dan perlengkapan
Ketepatan
kantor
perencanaan,
100 % N
pengendalian dan
evaluasi kinerja
Waktu pelaksanaan
12 bulan N
kegiatan
ILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
KINERJA TAMBAHAN

Periode Penilaian :
kesmas Tanon II Juli s/d Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Sri Subekti, M.Kes
NIP : 19760513 200502 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pembina/IVa

Jabatan : Kabid Pencegahan dan Pengendalian Penyak

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sragen

Kondisi Capaian
Realisasi Kategori Capaian Nilai Capaian IKI
(N/K) IKI

(5) (6) (7) (8) (9)

NORMAL 5 Sangat Baik 1 120.0

NORMAL 100 Sangat Baik 2 120.0

NORMAL 12 Sangat Baik 1 120.0

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN

de Penilaian :
Desember 2021
NERJA
M.Kes
02 2 003

an dan Pengendalian Penyakit

n Kab. Sragen

Nilai Tertimbang

(10)

1.20

2.40

1.20

4.800
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEG
PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI : UPTD Puskesmas Tanon II

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : dr. Mulyadi
NIP : 19770611 200502 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanon II

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI
(opsional)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
EJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:
Juli s/d Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Sri Subekti, M.Kes
NIP : 19760513 200502 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kabid Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sragen

Kategori Nilai
REALISASI Capaian IKI Nilai Capaian IKI
Capaian Iki Tertimbang

(5) (6) (7) (8) (9)

#N/A

4.80

AKHIR SKP #N/A

Sragen, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Sri Subekti, M.Kes

NIP. 19760513 200502 2 003
 max 120

MENYESUAIKAN
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Mulyadi

NIP : 19770611 200502 1 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanon II
Periode Penilaian : Juli s/d Desember 2021

No Uraian Perilaku Nama/NIP dan Tanda Tangan Pejabat Penilai

1 2 3
1 Orientasi Pelayanan = 0.00 (Buruk)
Pejabat Penilai
Kabid Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2 Komitmen = 0.00 (Buruk)

3 Inisiatif Kerja = 0.00 (Buruk)

4 Kerjasama = 0.00 (Buruk)

5 Kepemimpinan = 0.00 (Buruk)

Jumlah = 0
dr. Sri Subekti, M.Kes
19760513 200502 2 003
Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)
 BACK TO
MENU
UTAMA

JF yang diberi tugas tambahan sbg kepala

puskesmas, kepala sekolah mendapatkan penilaian
aspek kepemimpinan