Hasil Kinerja UKM ESENSIAL

Tabel 4.1 Hasil Kinerja UKM Esensial Puskesmas Gasing Tahun 2023

Pencapaian
Target Total Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub (dalam % Cakupan
No Tahun 2022 Satuan Sasaran Sasaran Sasaran
Variabel Program satuan Riil
dalam % (S) (TxS)
sasaran)

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5
UKM ESSENSIAL
1. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) > 90 % Ibu Hamil
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) > 80 % Ibu Hamil
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) > 90 % Orang
4) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) > 90 % Orang
Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 tablet
5) > 86 % Orang
selama kehamilan
6) Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥ 80 %
7) Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang
> 80 % Orang
ditangani (untuk PONED)
8) Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani
> 80 % Orang
(untuk PONED)
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) > 90 % Bayi
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0- 28 hari (KN
2) > 89 % Bayi
lengkap)
3) Cakupan Kunjungan Bayi ≥ 75 % Bayi
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Usia Sekolah
Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS
1) ≥ 87 % Balita
Skrining kesehatan pada siswa SD yang meliputi
keadaan kesehatan umum (hygine perorangan,
2) gangguan kesehatan pada mata, telinga, kulit , dll), ≥ 87 % Anak Sekolah
pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas

d. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) > 70 %

1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) Orang
2) Akseptor KB Drop Out Orang
3) Peserta KB mengalami komplikasi Orang
4) Peserta KB mengalami efek samping Orang
5) PUS dengan 4 T ber KB Orang
6) KB pasca persalinan Orang
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV Orang
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana (II)
2. Upaya Promosi Kesehatan
1.
Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan yang
mendapatkan kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas
≥ 80 % KK
(minimal D3) Dilakukan pengkajian, perencanaan dan
evaluasi (ada dokumen nursing proses)

2. Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber-

PHBS : 6 Program Program

- Puskesmas bebas asap rokok

- Lingkungan bersih
- Bebas Jentik
- Jamban Sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3. Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan
jiwa minimal satu kali dalam setahun > 80 % Sekolah

4. Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok Kelompok

masyarakat dalam satu tahun > 5 kali
Masyarakat
5. Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan
reproduksi minimal satu kali dalam setahun > 80 % Sekolah
 Pencapaian
Target Total Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub (dalam % Cakupan
No Tahun 2022 Satuan Sasaran Sasaran Sasaran
Variabel Program satuan Riil
dalam % (S) (TxS)
sasaran)

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5
6. Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan
gizi seimbang minimal satu kali dalam setahun > 80 % Sekolah

7. Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan

PHBS minimal satu kali dalam setahun > 80 % Sekolah

8. Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan

penyakit berpotensi wabah yang dapat dicegah minimal > 80 % Sekolah
satu kali dalam setahun

9. Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi penyakit

menular HIV AIDS, TB, Malaria, DBD, Napza minimal satu > 80 % Sekolah
kali dalam setahun
10. Jumlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat
peduli kesehatan yang aktif (jumantik, kader posyandu,
Kelompok
SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 tahun > 5 kali
Masyarakat

3. Upaya Kesehatan Lingkungan

1.
Persentase sarana air minum yang diawasi/diperiksa
64% DAMIU
kualitas air minumnya sesuai standar

2. Jumlah fasyankes yang melaksanakan pengelolaan 3.000 (RS:

limbah medis sesuai standar 1.728, PKM: Fasyankes
872)
3. Persentase tempat pengelolaan pangan (TPP) yang
44% TPP
memenuhi syarat sesuai standar
4. Persentase tempat dan fasilitas umum (TFU) yang
60% TFU
dilakukan pengawasan sesuai standar
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan (II)
4. Gizi Masyarakat
1. Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit A dosis
tinggi ≥ 85 % Balita

2. Persentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif ≥ 80 % Bayi

3. Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium
≥ 90 % Rumah Tangga
4. Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan 100% Balita
5. Persentase balita ditimbang berat badannya D/S ≥ 85 % Balita

5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Cakupan desa/kelurahan Universal Child Imunization ≥ 85 % Desa/Kelurahan
2. (UCI)
Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun (BCG 1 kali,
DPT-HB 3 kali, Polio 4 ≥ 85% Bayi
kali, Campak 1 kali)

3. Hb 0-7 hari
≥ 90 % Bayi

4. Cakupan pemeriksaan balita terduga

pneumonia ≥ 80 % Balita

5. Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang

ditemukan dicatat dan dilaporkan ke Puskesmas >5% Pasien TB

6.
≥ 95 % Pasien TB
Persentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan
7. Cakupan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan
posbindu PTM ≥ 10 % Desa/Kelurahan

8. Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan Penduduk usia ≥

pelayanan pemeriksaan tekanan darah ≥5%
15
9. Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan Penduduk usia ≥
pelayanan pemeriksaan obesitas ≥ 10 %
16
10. Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan Penduduk usia ≥
pelayanan pemeriksaan gula darah ≥ 10 %
17
11.
Persentase jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang ≥ 10 % Perempuan Usia
dideteksi dini kanker serviks dan payudara 30-50
 Pencapaian
Target Total Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub (dalam % Cakupan
No Tahun 2022 Satuan Sasaran Sasaran Sasaran
Variabel Program satuan Riil
dalam % (S) (TxS)
sasaran)

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5
12. Persentase kasus hipertensi yang mendapatkan
≥ 10 % Kasus
pelayanan pengobatan
13. Persentase kasus diabetes melitus yang mendapatkan
≥ 10 % Kasus
pelayanan pengobatan

Interpretasi rata-rata kinerja program UKM Esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81%-90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%
UKM Esensial Puskesmas Gasing Tahun 2023

% Kinerja Puskesmas
Hambatan/
Variabel/ Analisa
Permasalahan
Sub Rata- rata Rata- rata
Variabel Program
Variabel
9 = 7/ 6 10 11 12 13
 % Kinerja Puskesmas
Hambatan/
Variabel/ Analisa
Permasalahan
Sub Rata- rata Rata- rata
Variabel Program
Variabel
9 = 7/ 6 10 11 12 13
 % Kinerja Puskesmas
Hambatan/
Variabel/ Analisa
Permasalahan
Sub Rata- rata Rata- rata
Variabel Program
Variabel
9 = 7/ 6 10 11 12 13
Hasil Kinerja UKM Pengembangan
Tabel 4.2 Hasil Kinerja UKM Pengembangan Puskesma
Target
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Tahun Satuan Total Sasaran
No Tahun 2021
Variabel Program 2022 dalam Sasaran (S)
dalam %
%
1 2 3 4 5
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait
program kesehatan jiwa 80% Kelp Masy

b. Setiap orang dengan gangguan jiwa

(ODGJ) berat mendapat pelayanan kesehatan sesuai 100% Pasien
standar
Setiap orang dengan gangguan jiwa
c. Penanganan
(ODGJ) beratkasus ODGJ
mendapat berat melalui
pelayanan rujukansesuai
kesehatan ke
RS/ Spesialis
standar 100% Pasien
Setiap orang dengan gangguan jiwa
d. Kunjungan
(ODGJ) rumah
berat pasienpelayanan
mendapat ODGJ berat
kesehatan sesuai 100% Pasien
e. standar
Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
ringan atau Ganguan Mental Emosional (GME) 30% Pasien
mendapat
Jumlah pelayananKesehatan
Nilai Pelayanan kesehatanJiwa
sesuai
(I) standar
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan
PAUD/ TK
gigi dan mulut 100%
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan
Posyandu
mulut 100%
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (II)
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Orang
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional Orang
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Tradisional (III)
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina Klub
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji CJH
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak Siswa
sekolah
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Olahraga (IV)
5. Pelayanan Kesehatan Indera
a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. Px
2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas Px
3)
Px
Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun
b. Telinga
1)
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Kasus
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2) Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas Kasus
3) Penemuan Kasus Serumen prop Kasus
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera (V)
6. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas Lansia

mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100%
 Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia (V)
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Pekerja sakit yang dilayani Orang
b. Jumlah Pos UKK yang dibina Pos UKK
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perempuan Perusahaan
(GP2SP) yang dibina
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD Petugas
(masker sesuai standar)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Kerja (VII)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan
CJH
sebelum operasional terdata
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) SK
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Matra (VII)
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN (I-VII)

Interpretasi Rata-Rata Program:

1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81%-90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%
M Pengembangan Puskesmas Gasing Tahun 2022
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target
(dalam % Cakupan Variabel/ Hambatan/
Sasaran Sub Analisa
satuan Riil Rata- rata Rata- rata Permasalahan
(TxS) Variabel Program
sasaran) Variabel
6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13

#DIV/0!
Hasil Kinerja UKP
Tabel 4.3 Hasil Kinerja UKP Puskesmas Gasi
Target
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Tahun
No Tahun 2021 Satuan Sasaran
Variabel Program 2022 dalam
dalam %
%
1 2 3 4
UPAYA KESEHATAN PERONGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak Kunjungan
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik Kasus
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP Orang
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar Orang
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar Orang
f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan
Rekam Medik
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day
care) Persalinan
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut >1 Gigi
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
Bumil
j. Pelayanan konseling gizi (DM, Hipertensi, KEK,
anemia, dll) (500) Orang
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat
Darurat Orang
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan
obat emergensi di UGD Set
c. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan Berkas
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat (II)
3. Pelayanan Kefarmasian
a.
Item Obat
Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat
Obat
indikator
c. Penggunaan obat rasional Resep
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian (III)
4. Pelayanan Laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
standar Jenis
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium Menit
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
(PMI) Hasil Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 Orang
e. Pengambilan sputum BTA Orang
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium (IV)
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR) Persentase
b. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap
Berkas
dalam 24 jam
Jumlah Nilai Pelayanan Rawat Inap (V)
TOTAL NILAI UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) (I-V)

Interpretasi Kinerja rata-rata program:

1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukupbila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata: < 80%
el 4.3 Hasil Kinerja UKP Puskesmas Gasing Tahun 2022
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target
Total Sasaran (dalam % Cakupan Variabel/
Sasaran Sub Analisa
(S) satuan Riil Rata- rata Rata- rata
(TxS) Variabel Program
sasaran) Variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12

0 #DIV/0! #DIV/0!
 Hambatan/
Permasalahan

13
 1.      Hasil Kinerja Manajemen

Tabel 4.4 Hasil Kinerja Manajemen Puskesmas Gasing Tahun 2022

Skala

Definisi Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

No Jenis Variabel
Operasional
1 2 3 4 5 6 7
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai Tidak ada Ada rencana Ada Ada
visi, misi, tugas rencana 5 5 tahunan, rencana 5 rencana 5
pokok, dan fungsi (lima) tahunan tetapi tidak tahunan, tahunan,
Puskesmas, sesuai visi, sesuai visi, sesuai
berdasarkan pada misi, tugas misi, tugas visi, misi,
analisis pokok, dan pokok dan tugas
kebutuhan fungsi fungsi pokok,
masyarakat akan Puskesmas, Puskesmas dan fungsi
pelayanan tidak , tetapi Puskesma
kesehatan berdasarkan tidak s,berd
sebagai upaya pada analisis berdasarka asarkan
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Tidak ada Ada RUK, Ada RUK, Ada RUK,
untuk kebutuhan n pada pada
Usulan Kegiatan) tetapi tidak sesuai visi, sesuai
meningkatkan masyarakat analisis analisis
Puskesmas untuk sesuai visi, misi, tugas visi, misi,
derajat kesehatan kebutuhan kebutuhan
tahun yad (N+1) misi, tugas pokok, dan tugas
masyarakat masyarakat masyarak
dibuat pokok, dan fungsi pokok,
secara optimal. at
berdasarkan fungsi Puskesmas dan fungsi
Ada dokumen
analisa situasi, Puskesmas,ti , tidak Puskesma
Rencana
kebutuhan dan da k berdasarka s,
Strategis Bisnis.
harapan berdasarkan n pada berdasark
masyarakat, hasil pada analisis analisis an pada
capaian kinerja, kebutuhan kebutuhan analisis
prioritas serta masyarakat masyarakat kebutuhan
data 2 (dua) dan kinerja dan kinerja masyarak
tahun yang lalu at dan
dan data survei, kinerja,
disahkan oleh ada
Kepala pengesah
Puskesmas. Ada an Kepala
dokumen Puskesma
Rencana Bisnis s
dan Anggaran
(RBA) atau
Usulan.
c. RPK/ POA bulanan/ tahunan Dokumen Tidak ada Dokumen Dokumen Dokumen
Rencana dokumen RPK RPK tidak RPK sesuai RPK
Pelaksanaan sesuai RUK, RUK, tidak sesuai
Kegiatan (RPK) tidak ada ada RUK, ada
program UKM, pembahasan pembahasa pembahas
sebagai acuan dengan LP n dengan an dengan
pelaksanaan maupun LS LP maupun LP
kegiatan program dalam LS dalam maupun
yang akan penentuan penentuan LS dalam
dijadwalkan jadwal jadwal penentuan
selama 1 tahun jadwal
oleh PJ UKM dan
PL UKM, ada
jadwal,
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
visi misi, dan
dalam
menentukan
jadwal ada
pembahasan
dengan LP/ LS.
Ada dokumen
RBA atau DPA
dan DPA
Perubahan

d. Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Tidak ada Ada, Ada, Ada,
bulanan) Program (LP) dokumen dokumen dokumen dokumen
membahas tidak memuat corrective yang
review kegiatan, evaluasi action, menindakl
permasalahan bulanan daftar anjuti hasil
LP, rencana pelaksanaan hadir, lokmin
tindak lanjut kegiatan dan notulen bulan
(Corrective langkah hasil sebelumn
action), beserta koreksi lokmin, ya
tindak lanjutnya undangan
secara lengkap. rapat
Dokumen lokmin lokmin tiap
e. Penilaian Kinerja Puskesmas PKP
awal tahun
tahun n-1 Tidak ada Ada Ada
bulan Ada
(PKP) dibuat
memuat dengan dokumen dokumen, dokumen,
lengkap dokumen,
sistematika
penyusunan disusun tidak disusun disusun
sesuai pedoman,
POA, briefing sesuai sesuai sesuai
disajikan
penjelasan dan pedoman tapi pedoman pedoman,
dilakukan
program dari analisa nilai kinerja tapi tidak dianalisa
serta
Kepala ada terbaca dilakukan dan ada
Rencana
Puskesmas Tindak
dan analisa dan RTL, nilai
Lanjutnya,
detail serta RTL, nilai terbaca
nilai kinerja
pelaksanaan terbaca
terbaca
program (target,
strategi
pelaksana) dan
kesepakatan
pegawai
Puskesmas.
Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah koreksi.
f. Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas Tidak ada Ada, Ada Ada,
tribulanan) program dan dokumen dokumen Dokumen dokumen
Lintas Sektor (LS) tidak memuat corrective yang
membahas evaluasi action, menindakl
review kegiatan, bulanan daftar anjuti hasil
permasalahan pelaksanaan hadir, lokmin
LP, corrective kegiatan dan notulen yang
action, beserta langkah hasil melibatka
tindak lanjutnya koreksi lokmin, n peran
secara lengkap. undangan serta LS
Dokumen rapat
memuat evaluasi lokmin
kegiatan yang lengkap
memerlukan
peran LS.

g. Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu Tidak ada Ada Ada Ada tindak
Puskesmas , Polindes/ pembinaan/ monitoring monitoring lanjut
Ponkesdes/ monitoring tetapi tidak dan monitoring
Poskesdes oleh ada evaluasi evaluasi
Kepala hasil
Puskesmas, monitoring
dokter, dan
Penanggung
Jawab UKM

h. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: Ada survei tapi Ada bukti Ada bukti Ada bukti
Indikator Keluarga Sehat) kurang dari survei lebih survei lebih survei
1)        KB
50% KK dari 50% KK dari 50% lengkap
dan entry data KK, entry lebih dari
2)        ke aplikasi data di 50% KK,
Persalinan tapi belum aplikasi, entry data
di faskes ada analisis ada di aplikasi,
data dan analisis ada
rencana data dan analisis,
3)        Bayi tindak lanjut rencana rencana
dengan tindak tindak
imunisasi lanjut tapi lanjut
dasar belum ada serta
lengkap, intervensi intervensi
bayi dengan
ASI
eksklusif

4)        Balita
ditimbang
 5)       
Penderita
TB,
hipertensi
dan
gangguan
jiwa
mendapat
pengobatan,
tidak
merokok,
JKN, air
bersih dan
jamban
sehat yang
dilakukan
oleh
Puskesmas
dan
jaringannya,
ada bukti
survei,
laporan,
analisa, dan
rencana
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
Definisi
No Jenis Variabel
Operasional

1 2 3 4 5 6 7
a. Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
kebutuhan dan dilakukan ada dokumen ada ada
masyarakat Kerangka dokumen dokumen
terhadap acuan SMD, Kerangka Kerangka
program. Hasil rencana acuan acuan
identifikasi kegiatan, SMD, SMD,
dianalisis untuk tetapi tidak rencana rencana
menyusun upaya. ada analisis kegiatan, kegiatan,
Dokumen yang masalah/ analisis analisis
harus dilengkapi kebutuhan masalah/ masalah/
adalah Kerangka masyarakat, kebutuhan kebutuhan
Acuan Identifikasi rencana masyarakat masyarak
Kebutuhan tindak lanjut, , rencana at,
Masyarakat, dan tindak tindak rencana
kuesioner/ lanjut serta lanjut, tindak
instrumen SMD, evaluasi tetapi tidak lanjut dan
SOP identifikasi ada tindak tindak
lanjut serta lanjut
evaluasi serta
 b. Pertemuan dengan masyarakat Pertemuan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 Ada ≥4
dalam rangka pemberdayaan dengan pertemuan pertemuan kali kali
Individu, Keluarga, dan Kelompok masyarakatdalam dalam 1 pertemuan pertemuan
rangka tahun, dalam 1 dalam 1
pemberdayaan lengkap tahun, tahun,
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
(meliputi dengan lengkap lengkap
(II) keterlibatan dokumen dengan dengan
3. Manajemen Peralatan dalam dokumen dokumen
perencanaan,
a. Data peralatan, analisa, rencana Inventarisasi Tidak ada data Data tidak Data Data ada,
pelaksanaan dan
tindak lanjut, tindak lanjut, dan peralatan medis lengkap, lengkap, analisa
evaluasi kegiatan)
evaluasi dan non medis analisa, analisa lengkap
Individu, Keluarga
dan non rencana sebagian dengan
dan, Kelompok.
kesehatan, data tindak lanjut, ada, rencana
kalibrasi alat, KIR tindak lanjut, namun tindak
dan laporan dan evaluasi rencana lanjut,
seluruh inventaris belum ada tindak tindak
alat kesehatan. lanjut, lanjut dan
Analisa tindak evaluasi
pemenuhan lanjut, dan
standar peralatan, evaluasi
kondisi alat, belum ada
kecukupan jumlah
alat di
Puskesmas dan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasinya. Ada
Berita Acara
Rekonsiliasi
Tahunan.

b. Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Rencana Tidak ada Ada rencana Ada Ada
pemeliharaan alat Perbaikan, rencana perbaikan, rencana rencana
kalibrasi, dan kalibrasi dan perbaikan, perbaikan,
pemeliharaan pemeliharaan kalibrasi, kalibrasi,
alat, termasuk alat tidak dan dan
tindak lanjut dan dilaksanakan, pemelihara pemelihar
evaluasi dokumentasi an alat aan alat.
tidak lengkap namun Dilaksana
dokumenta kan,
si tidak dokumen
lengkap lengkap.

c. Jadwal pemeliharaan, perbaikan,Jadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
dan kalibrasi alat serta pemeliharaan, dokumen pemeliharaan, pemelihara lengkap
pelaksanaannya perbaikan, dan perbaikan, an,
kalibrasi alat di dan kalibrasi perbaikan,
Puskesmas telah
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) alat namun dan
dilaksanakan dan tidak kalibrasi
4. Manajemen Sarana Prasarana didokumentasikan dilaksanakan. alat, tidak
lengkap Tidak ada ada
dokumen dokumenta
si
 Data sarana prasarana, analisa, Data sarana Tidak ada data Data tidak Data Data ada,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
prasarana serta lengkap, lengkap, analisa
dan evaluasi fasilitas analisa, ada analisa lengkap
Puskesmas (data rencana , rencana dengan
bangunan/ tindak lanjut, tindak rencana
gedung, listrik, tindak lanjut, lanjut, tidak tindak
air, IPAL, laundry dan evaluasi ada tindak lanjut,
dan kendaraan belum ada lanjut dan tindak
pusling/ evaluasi lanjut dan
ambulans) evaluasi
meliputi : Jadwal
pemeliharaan,
pencatatan
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana
pemeriksaan, (IV) dan
pemeliharaan
5. Manajemen Keuangan
sarana prasarana
a. Permintaan uang muka kegiatan 1)         Ada
berkala SOP
(sesuai 0 item 1 item 2 item 3 item
permintaan
dengan tatauang terpenuhi terpenuhi terpenuhi
muka
graha/ 5R resik,
rapi,
2)       rajin, ringkas
Dilakukan
dan rawat),
pengendalian
analisa,
oleh Kepala rencana
tindak
Puskesmas lanjut,dan
tindak
PJ Keuangan lanjut dan
evaluasi

3)        Dilakukan
pembukuan
sesuai kebutuhan

b. Data realisasi keuangan Realisasi capaian Tidak ada data Data/ laporan Data/ Data/
keuangan yang tidak lengkap, laporan laporan
disertai bukti analisa, lengkap, ada,
rencana analisa analisa
tindak lanjut, sebagian lengkap
tindak lanjut, ada, dengan
dan evaluasi rencana rencana
belum ada tindak tindak
lanjut, lanjut,
tindak tindak
lanjut, dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
belum ada

c. Data keuangan dan laporan Data pencatatan Tidak ada data Data dan Data/ Data/
pertanggung jawaban, analisa, pelaporan laporan tidak laporan laporan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut pertanggung lengkap, lengkap, ada,
dan evaluasi jawaban analisa, analisa analisa
keuangan ke rencana sebagian lengkap
Dinkes tindak lanjut, ada, dengan
Kabupaten/ Kota, tindak lanjut, rencana rencana
penerimaan dan dan evaluasi tindak tindak
pengeluaran, belum ada lanjut, lanjut,
realisasi capaian tindak tindak
keuangan yang lanjut, dan lanjut, dan
disertai bukti evaluasi evaluasi
belum ada
 d. Laporan keuangan oleh auditor Adanya laporan Tidak ada data Data/ laporan Data/ Data/
independen keuangan BLUD tidak lengkap, laporan laporan
dari kantor analisa, lengkap, ada,
akuntan publik rencana analisa analisa
yang teregistrasi tindak lanjut, sebagian lengkap
oleh Kementrian tindak lanjut, ada, dengan
Keuangan dan evaluasi rencana rencana
belum ada tindak tindak
lanjut, lanjut,
tindak tindak
lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
jawab & wewenang) serta uraian Penanggung tentang SO Penanggung Penanggun Penanggu
tugas integrasi seluruh pegawai Jawab dengan dan uraian Jawab dan g Jawab ng Jawab
Puskesmas uraian tugas tugas tidak uraian tugas dan uraian dan uraian
pokok dan tugas lengkap 50% tugas 75% tugas
integrasi jabatan karyawan karyawan seluruh
karyawan karyawan

b. SOP manajemen sumber daya 1)        SOP Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3
manusia kredensial SOP
2)        SOP
analisa
kompetensi
pegawai

3)        SOP
penilaian
kinerja
pegawai

c. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja Tidak ada 50% pegawai 75% Lengkap
untuk PNS, pegawai
kredensialing
untuk penilaian
kinerja tenaga
honorer

ada ada
dokumentasi dokumenta
si
d. Data kepegawaian, analisa Data Tidak ada data Data tidak Data Data
pemenuhan standar jumlah dan kepegawaian lengkap, lengkap, lengkap,
kompetensi SDM di Puskesmas, meliputi analisa, analisa analisa
rencana tindak lanjut, dan tindak dokumentasi rencana sebagian lengkap
Jumlah Nilai
lanjut serta Kinerja Manajemen Sumber
evaluasinya STR/ Daya
SIP/ SIPP/ tindak lanjut, ada, dengan
Manusia(VI) SIB/ SIK/ SIPA tindak lanjut, rencana rencana
dan hasil dan evaluasi tindak tindak
pengembangan belum ada lanjut, lanjut,
SDM (sertifikat, tindak tindak
pelatihan, lanjut, dan lanjut, dan
seminar, evaluasi evaluasi
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen
Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item 2 item 3 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada
apoteker
penanggung
jawab
kefarmasian
sesuai PMK
74 tahun
2016.

2)       
Apoteker
dibantu oleh
tenaga
teknis
kefarmasian

3)       
Semua
tenaga
kefarmasian
mempunyai
ijin praktek
sesuai PP
51 tentang
pekerjaan
kefarmasian
dan PMK
31/ 2016.

b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item 2-3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi
b. Ruang Farmasi 0 item 1 item 2-3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Luas
ruang
farmasi
sesuai
dengan
volume
pekerjaan
sejumlah
tenaga
kefarmasian
beserta
peralatan
dan sarana
yang
diperlukan
untuk
menunjang
pelaksanaa
n pelayanan
kefarmasian
yaitu
pengelolaan
sediaan
farmasi dan
pelayanan
farmasi
klinis

2)       
Adanya
pencahayaa
n yang
cukup

3)       
Kelembaba
n dan
temperatur
sesuai
dengan
persyaratan
(25- 28ᵒC)
 4)       
Ruangan
bersih dan
bebas hama

c. Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6-7 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan
memenuhi
1)        standar
Jumlah rak
dan lemari
obat sesuai
jumlah obat

2)        Lemari
obat,
narkotika,
dan
psikotropika
di ruang
farmasi
yang
memenuhi
permenkes
No. 3 Tahun
2015

3)       
Tersedia
plastik obat,
kertas
puyer, etiket
sesuai
kebutuhan,
 label yang
cukup untuk
penandaan
obat high
alert dan
LASA.

4)       
Tersedia
alat-alat
peracikan
(sesuai
yang
tercantum
dalam
Permenkes
75 Tahun
2014) yang
memadai

5)       
Tersedia
thermohyan
grometer

6)       
Pendingin
udara (AC/
kipas angin)

7)       
Tersedia
kartu
pengontrol
suhu dan
kelembaban

d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan
memenuhi
standar
d. Gudang Obat 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Luas
dan
gudang obat
memenuhi
sesuai
standar
dengan
volume obat

2)       
Adanya
pencahayaa
n yang
cukup

3)       
Kelembaba
n dan
temperatur
ruangan
memenuhi
syarat (25ᵒC

-28ᵒC)
4)       
Ruangan
bersih dan
bebas hama

5)       
Ruangan
terkunci

6)       
Berpengam
an teralist
serta korden

e. Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)       
dan
Jumlah rak
memenuhi
dan lemari
standar
obat sesuai
jumlah obat
2)       
Jumlah
palet sesuai
kebutuhan

3)       
Tempat
penyimpana
n obat
khusus
sesuai
dengan
perundang-
undangan
[narkotika,
psikotropika
, prekursor,
OOT dan
obat yang
disimpan
pada suhu
rendah
(vaksin, dll)]

4)       
Tersedia AC

5)       
Tersedia
thermohigro
meter

6)       
Tersedia
kartu
pengontrol
suhu dan
kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
perencanaan obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
: dan
memenuhi
1)        Ada standar
SOP

2)        Ada
perencanaa
n tahunan

3)        Ada
sistem
dalam
perencanaa
n

4)       
Perencanaa
n dikirim ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota

kurang dari
39% diberi
nilai 0

g. Persentase kesesuaian Ada evaluasi ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-

Perencanaan persentase 100%
kesesuaian
perencanaan obat
yang dihitung
dengan rumus :

Kesesuaian
Perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/
(penggunaan
obat + sisa
persediaan)
dikalikan 100%.

Jika diperoleh
kesesuaian rata-
rata = 80%-100%
diberi nilai 10,

60%-79% diberi
nilai 7,
40%-59% diberi
nilai 4,
 ≤39% diberi nilai
0
h. Permintaan/ Pengadaan Persyaratan 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
permintaan/ terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pengadaan : dan
memenuhi
1)        Ada standar
SOP
Permintaan/
Pengadaan

2)        Ada
jadwal
permintaan/
pengadaan
obat

3)        Ada
sistem
dalam
membuat
permintaan/
pengadaan

4)       
Permintaan/
pengadaan
terdokument
asi

i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
Penerimaan
2)        Penerimaan
dilakukan oleh
tenaga
kefarmasian

3)        Dilakukan
pengecekan
kesesuaian jenis
dan jumlah
barang yang
diterima dengan
permintaan
 4)       
Dilakukan
pengecekan
dan
pencatatan
tanggal
kadaluarsa
dan nomor
batch
barang yang
diterima

5)       
Dilakukan
pengecekan
kondisi
barang yang
diterima
(misal :

kemasan
rusak)

j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada
dan
SOP
memenuhi
distribusi
standar
obat dan
BMHP
(Bahan
Medis Habis
Pakai)

2)       
Tersedia
rencana dan
jadwal
distribusi ke
sub unit
pelayanan
 3)       
Tersedia
Form
Permintaan
dari sub unit
pelayanan

4)       
Tersedia
tanda bukti
pengeluaran
barang

k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada
dan
SOP
memenuhi
distribusi
standar
obat dan
BMHP
(Bahan
Medis Habis
Pakai)

2)       
Tersedia
rencana dan
jadwal
distribusi ke
sub unit
pelayanan

3)       
Tersedia
Form
Permintaan
dari sub unit
pelayanan
 4)       
Tersedia
tanda bukti
pengeluaran
barang

l. Pengendalian Memenuhi tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item

persyaratan: terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP dan
Pengendalian memenuhi
obat dan BMHP standar

2)        Dilakukan
pengendalian
persedian obat
dan BMHP
3)        Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat
dan BMHP
4)        Ada catatan
obat yang rusak
dan kadaluarsa

m. Pencatatan, Pelaporan, dan Persyaratan : tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item
Pengarsipan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada catatan
dan
penerimaan dan
memenuhi
pengeluaran obat
standar

2)        Ada catatan

mutasi obat dan
BMHP.
3)        Ada catatan
penggunaan obat
dan BMHP.

4)        Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara
rutin dan tepat
waktu

5)        Semua
catatan dan
laporan
diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan
rapi

n. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan : 0- 1 item 2 item 3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
pemantauan dan
memenuhi
evaluasi
standar
n. Pemantauan dan Evaluasi 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan
memenuhi
standar
2)        Dilakukan
pemantauan obat
dan BMHP di sub
unit pelayanan

3)        Ada
evaluasi hasil
pemantauan
4)        Hasil
evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
Pengkajian resep
memenuhi
standar
2)        Dilakukan
pengkajian
persyaratan
administratif
3)        Dilakukan
pengkajian
persyaratan
Farmasetik resep.

4) Dilakukan
pengkajian
persyaratan Klinis
resep
p. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan : 0- 1 item 2 item 3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
1)        Ada SOP
terpenuhi
peracikan dan
pengemasan
2)        Semua obat
yang dilayani
sesuai dengan
resep.
3)        Semua obat
masing-masing
diberi etiket
sesuai dengan
ketentuan

4)        Dilakukan
pengecekan
ulang sebelum
obat diserahkan.

q. Penyerahan dan Pemberian Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item
Informasi Obat terpenuhi terpenuhi semuanya
1)        Ada SOP
terpenuhi
Penyerahan obat.
q. Penyerahan dan Pemberian Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item
Informasi Obat terpenuhi terpenuhi semuanya
terpenuhi

2)        Obat
diserahkan
dengan disertai
pemberian
informasi obat
yang
terdokumentasi

3)        Informasi
obat yang
diberikan sesuai
dengan ketentuan

4)        Obat dapat

dipastikan sudah
diberikan pada
pasien yang tepat

r. Pelayanan Informasi Obat (PIO) Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
pelayanan
memenuhi
Informasi Obat.
standar
2)        Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3)        Ada catatan
pelayanan
informasi obat.

4)        Ada
kegiatan
penyuluhan
kepada
masyarakat
tentang
kefarmasian tiap
tahun

5)        Ada
kegiatan
pelatihan/ diklat
kepada tenaga
farmasi dan
tenaga kesehatan
lainnya

6)        Tersedia
sumber informasi
yang dibutuhkan.

s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
Konseling
memenuhi
2)        Tersedia standar
tempat untuk
melakukan
konseling.
 memenuhi
standar

3)        Tersedia
kriteria pasien
yang dilakukan
konseling.
4)        Tersedia
form konseling.
5)        Hasil
konseling setiap
pasien dapat
ditelusuri
t. Visit pasien di Puskesmas rawat Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item
inap terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
ronde/ visit
memenuhi
pasien.
standar
2)        Dilakukan
visit mandiri.
3)        Dilakukan
visit bersama
dokter.
4)        Ada catatan
hasil visit

5)        Ada
evaluasi hasil visit

u. Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan : Tidak ada 1 item 2 item 3 item
Samping Obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
pemantauan dan
memenuhi
pelaporan efek
standar
samping obat

2)        Terdapat
dokumen
pencatatan efek
samping obat
pasien

3)        Ada
pelaporan efek
samping obat
pada dinas
kesehatan

v. Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan : Tidak ada 1 item 2 item 3 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
pemantauan
memenuhi
terapi Obat.
standar
2)        Dilakukan
PTO baik rawat
inap maupun
rawat jalan
3)        Ada
dokumen
pencatatan PTO.

w. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Persyaratan : Tidak ada 1 item 2 item 3 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dan
memenuhi
standar
w. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Tidak ada 1 item 2 item 3 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada SOP
dan
Evaluasi
memenuhi
Penggunaan
standar
Obat
2)        Evaluasi
dilakukan secara
berkala
3)        Ada
dokumen
pencatatan EPO
Administrasi Obat
x. Pengelolaan resep Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)         Resep
dan
disimpan minimal
memenuhi
5 tahun.
standar

2)         Arsip resep

disimpan sesuai
dengan urutan
tanggal
3)         Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan
4)         Resep yang
sudah tersimpan
>5 tahun dapat
dimusnahkan

dengan disertai
dokumentasi dan
berita acara
pemusnahan
resep

y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item 4 item

terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)         Tersedia
dan
kartu stock untuk
memenuhi
obat yang
standar
disimpan di
gudang obat,
ruang farmasi,
ruang pelayanan,
pustu dan
polindes

2)         Pencatatan
kartu stock
dilakukan setiap
kali transaksi
(pemasukan
maupun
pengeluaran)
 3)         Sisa stok
sesuai dengan
fisik
4)         Kartu stok
diletakan di dekat
masing-masing
barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item 2 item 3 item
LPLPO terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Form
dan
LPLPO sesuai
memenuhi
dengan
standar
kebutuhan
2)        LPLPO
semua sub unit
pelayanan
tersimpan dengan
baik

3)        LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

Definisi
No Jenis Variabel Operasi
onal

1 2 3 4 5 6 7
aa. Narkotika dan Psikotropika Persyaratan : Tidak dibuat 1 item 2 item 3 item
Laporan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1)        Ada laporan
dan
narkotika dan
memenuhi
psikotropika
standar

2)        Ada catatan

harian narkotika
sesuai dengan
ketentuan

3)        Laporan
narkotika dan
psikotropika
tersimpan dengan
baik
 bb. Pelabelan obat high alert Ada pelabelan Tidak ada label Ada, tidak Ada Memenuhi
tertentu untuk untuk obat lengkap labeling standar
seluruh item obat high alert obat high
yang beresiko alert,
tinggi pada namun
pasien jika penataan
penggunaan tidak obat high
sesuai ketentuan alert tidak
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) beraturan

8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan informasi lengkap Pencatatan data Tidak ada data Data tidak Data
Data ada,
dengan analisa, rencana tindak lanjut, dasar, data PKP lengkap, lengkap,analisa
tindak lanjut, dan evaluasi serta (program UKM analisa, adalengkap
dilaporkan ke Dinkes Kabupaten/ dan UKP, rencana analisa,
dengan
Kota manajemen, dan tindak lanjut, rencana rencana
mutu), data 155 tindak lanjut, tindak tindak
penyakit di dan evaluasi lanjut, tidak
lanjut,
Puskesmas, belum ada ada tindak tindak
laporan KLB, lanjut dan
lanjut dan
b. Validasi data Data
laporanASPAK, Tidak ada 50% 75% Lengkap
evaluasi
evaluasi
ketenagaan,
mingguan, pencatatan pencatatanpencatata
sarana
bulanan, prasarana
tahunan, program ada program n dan
dan fasilitas, data
laporan ada
pelaporan,
progam
surveilansUKM, benar dan
UKP, mutu,
sentinel, data
laporan dilaporkan
SIP, data
khusus, ke Dinkes
surveillanslintas
pelaporan dan Kabupate
PWS,
sektor PKP
terkait, n/ Kota
c. Penyajian/ updating data dan Penyajian/ Tidak ada data Kelengkapan Kelengkap Lengkap
umpan balik
informasi updating data dan dan pelaporan data 50% an pencatata
pelaporan,
informasi data75% n dan
klasifikasi, dan
tentang : capaian pelaporan
kodifikasi data
program (PKP), benar
KS, hasil survei
SMD, IKM, data
dasar, data
kematian ibu dan
anak, status gizi,
Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan masing-masing UKM Rancangan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK KAK
kegiatan yang untuk 2-3 lengkap lengkap
digunakan program untuk 4 untuk 5
b. Pencatatan pelaporan kegiatan sebagai acuan
Pelaksanaan Indikator program Pencatata
Pencatatan Pencatatan program
pelaksanaan
program baik kinerja yang pelaporan pelaporan n
kegiatan
dalam gedung lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap pelaporan
maupun luar indikator 2-3 program untuk 4 lengkap
gedung yang program untuk 5
secara rutin program
dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/ Kota
 c. Data program, analisa pelaksanaan Data program, Data program Data program Ada data Ada data
program UKMesensial, rencana analisa tidak lengkap, tidak lengkap, program, program,
tindak lanjut, tindak lanjut, dan pelaksanaan tidak ada ada sebagian analisa analisa
evaluasi program analisa analisa pelaksanaa pelaksana
UKMesensial, pelaksanaan pelaksanaan n program an
rencana tindak program UKM program UKM UKM program
lanjut, tindak esensial, esensial, pengemba UKM
lanjut, dan rencana tindak rencana ngan, esensial,
evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut, rencana rencana
lanjut, dan tidak ada tindak tindak
evaluasi tindak lanjut, lanjut, tidak lanjut,
dan evaluasi ada tindak tindak
lanjut dan lanjut, dan
evaluasi evaluasi

Jumlah Nilai ManajemenProgram UKM Essensial (IX)

10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KA kegiatan masing-masing UKM Rancangan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK KAK
pengembangan kegiatan yang untuk 2-3 lengkap lengkap
digunakan program untuk 4-7 untuk
sebagai acuan program semua
b. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan Tidak ada Ada ,tetapi Ada SK Lengkap
program baik belum ada SK Kepala pencatata
dalam gedung Ka Puskesmas n dan
maupun luar Puskesmas , tetapi pelaporan,
gedung yang belum ada benar dan
secara rutin pembahasa dilaporkan
dilaporkan ke n dengan ke Dinkes
Dinkes LP Kabupate
Kabupaten/ Kota n/ Kota

c. Data program, analisa pelaksanaan Analisa Data program Data program Ada data Ada data
program UKM pengembangan, pelaksanaan tidak lengkap,tidak lengkap, program, program,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, program UKM tidak ada ada sebagian analisa analisa
dan evaluasi pengembangan analisa analisa pelaksanaa pelaksana
dan rencana pelaksanaan pelaksanaan n program an
tindak lanjutnya program UKM program UKM UKM program
pengembanga pengembanga pengemba UKM
n, rencana n, rencana ngan, pengemba
tindak lanjut,tindak lanjut, rencana ngan,
tindak lanjut, tidak ada tindak rencana
dan evaluasi tindak lanjut, lanjut, tidak tindak
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X) dan evaluasi ada tindak lanjut,
lanjut, dan tindak
11. Manajemen Program UKP evaluasi lanjut, dan
a. SOP pelayanan SOP masing- Tidak ada SOP Kelengkapan Kelengkap evaluasi
SOP
masing SOP 50% an SOP lengkap
pemeriksaan 75%
(medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
b. Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan Tidak ada Tidak ada Ada, ada Dokumen
dengan bukti dokumen daftar rujukan sebagian lengkap
perjanjian dan ada MOU
kerjasama sebagian
dengan fasilitas MOU
rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium,
rujukan medis)

c. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan Tidak ada 50% 75% Dokumen

program UKP dengan dokumen pencatatan pencatatan lengkap
jadwal jaga, program ada program
pengisian lengkap ada
rekam medis,
informed consent,
lembar observasi,
register/ laporan
di pelayanan
serta laporan
bulanan ke
Dinkes
Kabupaten/ Kota,
monitoring
program UKP,
form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar
rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan.

d. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data Tidak ada data Ada data Ada data Ada data
UKP, rencana tindak lanjut, tindak UKP, dianalisa UKP, dianalisa UKP, belum UKP, UKP,
lanjut, dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan dianalisa dianalisa dianalisa
program UKP, program UKP, pelaksanaan pelaksanaa pelaksana
membuat rencana membuat program UKP, n program an
tindak lanjut, rencana tindak membuat UKP, program
tindak lanjut, dan lanjut, tindak rencana membuat UKP,
evaluasi lanjut, dan tindak lanjut, rencana membuat
evaluasi tindak lanjut, tindak rencana
dan evaluasi lanjut,belu tindak
m di tindak lanjut,
lanjuti, dan tindak
dievaluasi lanjut, dan
evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI)

12. Manajemen Mutu
a. SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Ada SK
UKP, SK Tim PPI, SK Tim tugas Tim mutu mutudan Tim, uraian Tim,
Keselamatan Pasien, uraian tugas yang terdiri dari uraian tugas tugas tidak uraian
serta evaluasi uraian tugas ketua pokja UKM, serta evaluasi ada, serta tugas
UKP, uraian tugas evaluasi serta
manajemen, tidak ada uraian evaluasi
mutu, PPI, tugas uraian
Peningkatan Mutu tugas
b. Rencana program mutu dan Rencana kegiatan Tidak ada
dan Keselamatan Ada rencana Ada Dokumen
keselamatan pasien serta perbaikan/
Pasien (PMKP), dokumen pelaksanaan sebagian rencana
pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan
Audit Internal.mutu rencana kegiatan dokumenre program
dan keselamatan program mutu
Tim yang perbaikan dan ncan a mutu dan
pasien lengkap
bertanggung dan peningkatan pelaksanaa keselamat
dengan sumber
jawab terhadap keselamatan mutu, tidak n kegiatan an pasien
dana dan sumber
implementasi pasien ada bukti perbaikan lengkap
daya, jadwal
kebijakan audit
mutu pelaksanaan dan dengan
internal,kerangka
Puskesmas. dan peningkata sumber
acuan kegiatan evaluasinya n mutu dan dana,
dan notulen serta bukti sumber
bukti pelaksanaan pelaksanaa daya serta
serta evaluasinya n dan bukti
evaluasi pelaksana
belum an dan
dilakukan evaluasiny
a

c. Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register Tidak ada Ada register Ada Ada
risiko admin, dokumen risiko admin, register register
UKM dan UKP, UKM dan risiko risiko
membuat laporan UKP, laporan admin, admin,
insiden KTD, insiden KTD, UKM dan UKM dan
KPC, KPC, UKP, UKP,
KTC,KNC,melaku pengaduan, laporan laporan
kan analisa, data ada, insiden insiden
melakukan tindak analisa KTD, KPC, KTD,
lanjut dan lengkap pengaduan KPC,
evaluasi,ada dengan , data ada, KTC,KNC,
pelaporan ke rencana analisa analis a,
Dinkes tindak lanjut, lengkap rencana
Kabupaten/ Kota tindak lanjut, dengan tindak
dan evaluasi rencana lanjut,
tindak tindak
lanjut, lanjut, dan
tindak evaluasi
lanjut, dan sertapelap
evaluasi oran ke
Dinkes
Kabupate
n/ Kota
d. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan Tidak ada Media dan Media dan Media dan
Pelanggan pengaduan media data tidak data ada data ada,
meliputi pengaduan, lengkap, ada lengkap,an analisa
menyediakan data ada, analisa , alisa lengkap
media analisa rencana sebagian dengan
pengaduan, lengkap tindak lanjut, ada, rencana
mencatat dengan tindak lanjut, rencana tindak
pengaduan (dari rencana tindak dan evaluasi tindak lanjut,
e. Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan
Kotak saran, sms, Tidak
lanjut,ada data belum
tindak Data tidak
ada Data
lanjut, Data ada,
tindak
Survei Kepuasan Pasien didokumentasikan
email, wa, telpon lanjut, dan lengkap,analis lengkap,an
tindak analisa
lanjut, dan
,dll),
dianalisa, dibuat
melakukan evaluasi a, rencana lanjut,
alisadan lengkap
evaluasi
rencana tindak
analisa, membuat tindak lanjut, sebagian
evaluasi dengan
lanjut,
rencana tindak
tindak tindak lanjut, belum
ada,ada rencana
lanjut, dievaluasi
tindak dan evaluasi rencana tindak
serta
lanjut, dan serta publikasi tindak lanjut,
dipublikasikan
evaluasi belum ada lanjut, tindak
tindak lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi
evaluasi serta telah
serta dipublikasi
publikasi kan
belum ada

f. Audit internal UKM, UKP, Pemantauan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

manajemen dan mutu mutu layanan dilakukan dokumen dokumen dokumen
sepanjang tahun, lengkap, tidak lengkap, lengkap,
meliputi audit ada analisa, ada ada
input, proses rencana analisa, analisa,
(PDCA) dan tindak lanjut, rencana rencana
output pelayanan, tindak lanjut, tindak tindak
ada jadwal dan evaluasi lanjut, tidak lanjut,
selama setahun, ada tindak tindak
instrumen, hasil lanjut dan lanjut dan
dan laporan audit evaluasi evaluasi
internal hasil
tindak
lanjut
 g. Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan1 Dilakukan1 Dilakukan
Manajemen RTM, kali setahun, kali >1 kali
(RTM) dilakukan dokumen dan dokumen setahun, setahun,
minimal 1x/tahun rencana notulen, daftar dokumen dokumen
untuk meninjau pelaksanaan hadir lengkap, notulen, notulen,
kinerja sistem kegiatan ada analisa, daftar hadir daftar
manajemen mutu perbaikan dan rencana lengkap, hadir
dan kinerja peningkatan tindak lanjut ada lengkap,
pelayanan/upaya mutu (perbaikan/pe analisa, ada
Puskesmas untuk nin gkatan rencana analisa,
memastikan mutu),belum tindak rencana
kelanjutan, ada tindak lanjut tindak
kesesuaian, lanjut dan (perbaikan/ lanjut
kecukupan, dan evaluasi peni (perbaikan
efektifitas sistem ngkatan /penin
manajemen mutu mutu), gkatan
dan sistem tindak mutu),
pelayanan. Ada lanjut dan tindak
notulen, daftar belum lanjut dan
hadir,ada analisa, dilakukan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut, dan
evaluasi serta
menghasilkan
luaran rencana
perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

2.      Penilaian Kinerja Mutu

Tabel 4.5 Penilaian Kinerja Mutu Puskesmas Gasing Tahun 2022

Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Tahun Satuan Total Target
Program/Variabel/Sub Variabel 2021 dalam % 2022 dalam % sasaran (S) Sasaran Sasaran
Program (TxS)
No

1 2 3 4 5 6
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat Persen
(IKM)
b. Survei Kepuasan Pasien Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga Jumlah
di Puskesmas Profesi
d. Standar ruang pelayanan Ruang
Puskesmas
e. Standar peralatan Kesehatan di Set
Puskesmas
f. Sasaran keselamatan pasien

1) Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas Pasien
kefarmasian melakukan
identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di
ruang farmasi

2) Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan Pasien
SBAR dan TBK di Unit
Gawat Darurat

3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan Labelling
pelabelan obat LASA dan
high alert di ruang farmasi
dan gudang obat

4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap Kasus
prosedur Bedah minor
(compliance rate) di UGD/
Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi

Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Tahun Satuan Total Target
Program/Variabel/Sub Variabel 2021 2022 sasaran (S) Sasaran Sasaran
Program (TxS)
No
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Orang
Kepatuhan petugas
melakukan
 Orang

hand hygiene

6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan
asesmen jatuh pada
pasien rawat inap dan
rawat jalan
Jumlah Nilai Mutu (I)

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Penggunaan APD saat Petugas

melaksanakan tugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Persen
sterilisasi
Petugas
c. Tindakan asepsis dan
aspirasi sebelum menyuntik

d. KIE etika batuk Petugas

e. Pembuangan jarum suntik Ceklist
memenuhi standar Monitoring
Jumlah Nilai PPI (II)
TOTAL NILAI KINERJA MUTU (I-II)

Interpretasi rata-rata kinerja Mutu :

1. Baik
bila
nilai > 91%
rata-
rata:

2.
Cukup
bila
81% - 90%
nilai
rata-
rata :

3.
Renda
h bila
≤80%
nilai
rata-
rata :
 Target Tahun Satuan Total Target
n (T) dalam % sasaran (S) Sasaran Sasaran
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub (TxS)
No
Variabel Program

1 2 3 4 5 6
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesma

2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan seha

Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tan
2
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7

9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandin

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kin

11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah vari
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut

3.      Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja

Tabel 4.6 Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja Puskesmas X Tahun n
Rata-Rata Interpretasi Analisa Hambata
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata-Rata Upaya Rata- Rata n/
No Permasal
Manajemen, dan Mutu Program
ahan

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
A Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum

2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat

3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana
Prasarana
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen pelayanan
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan
Informasi
 9. Manajemen Program UKM
esensial
10. Manajemen Program UKM
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP
12. Manajemen Mutu

B UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan

3. Kesehatan Ibu, Anak, dan KB

4. Upaya pelayanan Gizi

Rata-Rata Interpretasi Analisa Hambata

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata-Rata Upaya Rata- Rata n/
No Permasal
Manajemen, dan Mutu Program
ahan

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit

6. Perkesmas

C UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
4. Pelayanan Kesehatan
Olahraga

5. Pelayanan Kesehatan Indera

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

8. Pesehatan Matra

D UKP
1. Pelayanan Non Rawat Inap
2. Pelayanan gawat darurat
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan Laboratorium
5. Rawat inap
 E Mutu

Rata-Rata Interpretasi Analisa Hambata

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata-Rata Upaya Rata- Rata n/
No Permasal
Manajemen, dan Mutu Program
ahan

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien

3. Standar jumlah dan kualitas

tenaga di Puskesmas

4. Standar ruang pelayanan

Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan
Puskesmas

6. Sasaran Keselamatan pasien

7. PPI

Interpretasi Rata-Rata Program :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata : 82 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%

Interpretasi Rata-Rata Manajemen :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 8,6

2. Cukup bila nilai rata-rata : 5,5 - 8,5

3. Rendah bila nilai rata-rata : <5,6

 Hambatan/
Permasalah
Hasil Analisa an

8 9 10
ala

Hambatan/
Permasalah
Analis
Hasil an
a

8 9 10
 Analis
Hasil
a

8 9 10
Pencapaian % Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/
(dalam Riil Permasalahan
satuan
sasaran) Rata-
Variabel/
Sub rata
Rata-rata
Variabel Prog
variabel
ram
7 8 9 10 11 12 13
Pencapaian
(dalam % Kinerja Puskesmas Hambatan/
% Rata- Analisa
satuan Variabel/ Permasalahan
sasaran) Sub rata
Rata-rata
Variabel Prog
variabel
ram
 % Kinerja Puskesmas
Pencapaian
(dalam
satuan
sasaran)
 Pencapaian
(dalam Rata-
Variabel/
satuan %Cakup Sub rata Hambatan/
Rata-rata Analisa
sasaran) an Riil Variabel Prog Permasalahan
variabel
ram

7 8 9 10 11 12 13

hatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

osi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll

l Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang

alita, rumah tangga dll

otal sasaran)
sasaran

ram, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%

ah pencapaian (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%

maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

bel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel

n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
n kegiatan tersebut