TELAAH JURNAL

ANAESTHESIA-RELATED MATERNAL MORTALITY IN LOW-

INCOME AND MIDDLE-INCOME COUNTRIES A SYSTEMATIC
REVIEW AND META-ANALYSIS

Oleh:
Michael Sintong Halomoan, S.Ked 04084821618216
Elsa Tamara Saragih, S.Ked 04084821618214
Anissa Sarie Husni, S.Ked 04084821618212
Mohammad Fadhiel, S.Ked 04054821618095
Ridha Rana Atisatya, S.Ked 04054821618079
Retno Widyastuti, S.Ked 04054821618080
Ari Julian Saputra, S.Ked 04054821618100

Pembimbing:
dr. H. Azhari, Sp. OG(K)

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI
RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2017
 TELAAH KRITIS JURNAL

Judul Jurnal:

Kematian Ibu Terkait Anestesi Pada Negara-Negara Berpenghasilan Rendah Dan

Menengah: Tinjauan Sistematis Dan Meta-Analisis

Ringkasan

Latar Belakang

Faktor risiko yang berkontribusi terhadap kematian ibu dari anestesi pada negara
berpenghasilan rendah dan menengah belum dipelajari secara komprehensif sampai sekarang.
Kami bertujuan untuk memperoleh perkiraan kematian yang tepat akibat anestesi pada wanita
hamil yang terpapar anestesi dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang terkait dengan
hasil buruk pada wanita hamil yang terpapar anestesi di negara berpenghasilan rendah dan
menengah.

Metode

Dalam tinjauan dan meta analisis yang sistematis ini, kami mencari database elektronik
utama dari awal sampai 1 Oktober 2015, untuk studi yang melaporkan risiko kematian ibu
akibat anestesi pada negara berpenghasilan rendah dan berpenghasilan menengah. Studi
disertakan jika mereka menilai hasil ibu dan perinatal pada wanita hamil yang terpapar
anestesi untuk prosedur kebidanan di negara-negara yang dikategorikan berpenghasilan
rendah atau menengah oleh Bank Dunia. Kami mengecualikan penelitian di negara-negara
berpenghasilan tinggi, yang melibatkan ibu non-hamil, laporan kasus, dan studi yang
diterbitkan sebelum tahun 1990 untuk memastikan bahwa perkiraan tersebut mencerminkan
beban dari kondisi tersebut saat ini. Dua peninjau independen melakukan penilaian kualitas
dan ekstraksi data. Kami menghitung rasio odds untuk faktor risiko dan komplikasi terkait
anaestesi, dan mengumpulkannya dengan menggunakan model effektif acak. Penelitian ini
didaftarkan pada PROSPERO, nomor CRD42015015805

Hasil

44 penelitian (632 556 kehamilan) melaporkan risiko kematian akibat anestesi pada wanita
yang menjalani prosedur operasi kebidanan; 95 (32149636 kehamilan dan 36144 kematian)
menyediakan tingkat kematian akibat anestesi sebagai sebuah proporsi kematian ibu. Risiko
kematian akibat anestesi pada wanita yang menjalani prosedur kebidanan adalah 1,2 per 1000
wanita menjalani prosedur kebidanan (95% CI 0,8–1·7, I²=83%). Anestesi menyumbang 2 ·
8% (2,4-3,4, I² = 75%) dari semua kematian maternal, 3,5% (2,9-4,3, I² = 79%) kematian
maternal langsung (yaitu, yang dihasilkan dari komplikasi obstetrik), dan 13,8% (9,0-20,7, I²
= 84%) kematian setelah operasi caesar. Paparan anestesi umum meningkatkan kemungkinan
kematian ibu (rasio odds [OR] 3,3, 95% CI 1,2-9,0, I² = 58%), dan kematian perinatal (2,3,

2
1,2-4,1, I² = 73%) dibandingkan dengan anestesi neuraksial. Tingkat kematian ibu adalah 9,8
per 1000 anestesi (5,2-15,7, I² = 92%) bila dikelola oleh ahli anestesi non-dokter
dibandingkan dengan 5,2 per 1000 (0-9-12,6, I² = 95%) saat dikelola oleh dokter anestesi.

Interpretasi

Prioritas internasional saat ini dalam memperkuat sistem kesehatan harus memperhatikan
faktor risiko seperti anestesi umum dan pengaturan pedesaan untuk memperbaiki perawatan
anestesi pada wanita hamil.

Pendahuluan

Seperempat juta wanita meninggal setiap tahun selama atau setelah kehamilan dan persalinan,
dan 99% dari jumlah tersebut berasal negara berpenghasilan rendah dan menengah.1
Intervensi anestesi adalah bagian integral dari perawatan darurat obstetrik.2 Namun, ada
kekurangan dari dokter ahli anestesi di banyak negara termiskin, dengan perkiraan rasio dari
satu dokter anestesi per juta wanita.3 Ada juga kekurangan infrastruktur, obat-obatan, dan
peralatan. Kebutuhan akan operasi dan anestesi yang aman dan terjangkau di negara
berpenghasilan rendah dan menengah diakui, dengan kematian perioperatif sebagai indikator
keamanan global.4 Di negara berpenghasilan tinggi, sangat sedikit ibu kematian dikaitkan
dengan anaestesi. Namun, tidak ada perkiraan kuat kematian maternal terkait anestesi
kandungan, atau kematian maternal secara keseluruhan terkait anestesi, pada negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Faktor yang berkontribusi terhadap kematian ibu dan
perinatal pada wanita yang terpapar anestesi di negara berpenghasilan rendah dan menengah
harus diidentifikasi. Penelitian-penelitian individual telah menghasilkan hasil yang bervariasi,
sampai dengan seperlima dari semua kematian maternal dikaitkan dengan prosedur yang
berhubungan dengan anestesi.6 Tinjauan sistematik melaporkan perkiraan komplikasi di
semua individu yang terpapar anestesi, tidak secara spesifik pada wanita hamil.7

Kami melakukan tinjauan sistematis untuk mendapatkan perkiraan yang tepat tentang
kematian akibat anestesi pada wanita hamil yang terpapar anestesi dan juga mengidentifikasi
faktor-faktor yang terkait dengan hasil buruk pada wanita hamil terpapar anestesi di negara
berpenghasilan rendah dan menengah.

Metode

Strategi pencarian dan kriteria seleksi

Dalam tinjauan sistematik dan meta analisis ini, kami menggunakan protokol prospektif
(PROSPERO CRD42015015805) 8 sesuai dengan rekomendasi terkini, dan dilaporkan sesuai
pedoman PRISMA.9 Kami mencari MEDLINE, Embase, Scopus, The Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science, dan Perpustakaan WHO
dan Global Medicus Index sejak awal sampai 1 Oktober 2015. Kami menggunakan judul,
kata-kata teks, dan varian kata untuk "kehamilan" dan menggabungkannya dengan istilah
untuk negara dengan sumber daya rendah seperti "berpenghasilan rendah" atau

3
"berpenghasilan menengah" atau "negara berkembang". Kami menggabungkannya dengan
istilah yang terkait dengan anestesi dan operasi seperti "a (a) esthesia" atau "estetika (a)atau
"perawatan (a) esthetist" atau "c (a) seksio sesarea" (lampiran p1). Tidak ada batasan bahasa.
Selain itu, kami mencari daftar referensi dari studi yang memenuhi syarat dan ulasan yang
relevan. Kami memilih studi dalam dua tahap. Pada tahap pertama, kami menyaring judul dan
abstrak dari semua kutipan bahan yang berpotensi relevan. setelah itu kami menilai teks
lengkap dari bahan yang diambil. Dua independen pengulas (SS, KD) memilih bahan-bahan
yang tidak memenuhi kriteria inklusi. Adapun perbedaan-perbedaan diselesaikan setelah
diskusi dengan pengulas ketiga (ST). Studi disertakan jika mereka menilai hasil materna dan
perinatal pada wanita hamil yang terpapar anestesi untuk prosedur kebidanan di negara-
negara yang dikategorikan sebagai negara berpenghasilan rendah dan berpenghasilan
menengah oleh Bank Dunia.10 Kami mengeksklusikan studi di negara-negara berpenghasilan
tinggi, termasuk perempuan yang tidak hamil, laporan kasus, dan penelitian yang diterbitkan
sebelum tahun 1990 untuk memastikan bahwa perkiraan tersebut mencerminkan kondisi saat
ini. Kami mendefinisikan komplikasi akibat anestesi sebagai sesuatu yang terjadi secara
langsung akibat anestesi , dan hasil yang terkait dengan anestesi seperti yang terjadi secara
langsung atau secara tidak langsung terkait dengan anestesi. Kematian maternal didefenisikan
sebagai kematian seorang wanita selama kehamilan atau sampai 42 hari setelah melahirkan,
terlepas dari durasi dan lokasi kehamilan, seperti yang didefenisikan oleh WHO. Definisi ini
termasuk kematian dari penyebab apapun terkait dengan atau diperparah oleh kehamilan dan
manajemennya, tapi bukan karena kebetulan atau penyebab insidental.11 Kematian maternal
langsung adalah hasil yang dihasilkan dari komplikasi kebidanan; kematian maternal tidak
langsung dari gangguan yang diperparah oleh efek fisiologis kehamilan, dengan penyakit
yang sudah ada, atau oleh penyakit yang berkembang selama kehamilan.11 Kami
mengelompokkan kematian maternal langsung dan tidak langsung bersama sebagai
keseluruhan kematian ibu. Kematian perinatal termasuk kematian janin yang terjadi setelah
28 minggu kehamilan, lahir mati, dan kematian neonatal dini sampai 1 minggu setelah
kelahiran.12 Kami menggolongkan skor apgar rendah jika jumlahnya kurang dari atau sama
dengan 7 pada 1 dan 5 menit. Kami mendefenisikan komplikasi ibu dan janin seperti
perdarahan post partum, serangan jantung, dan penerimaan ke unit perawatan intensif.

Studi penilaian kualitas dan ekstraksi data.

Dua independen pengulas (SS, KD) memilih bahan-bahan yang tidak memenuhi kriteria
inklusi. Adapun perbedaan-perbedaan diselesaikan setelah diskusi dengan pengulas ketiga
(ST). Untuk studi tingkat anestesi terkait kematian ibu, kami menilai kriteria berikut:
keterwakilan populasi, pemilihan sampel, penilaian hasil, kecukupan ukuran sampel, dan
pemastian penyebab kematian maternal terkait anaesthesia.13,14 Kami berpendapat sebuah
penelitian itu mencakup populasi umum jika mengikutsertakan institusi dari berbagai
kalangan seperti rumah sakit pedesaan dan perkotaan di suatu wilayah atau negara, dan tidak
mencakup jika hanya memasukkan satu rumah sakit atau unit. Kami menggolongkan seleksi
sampel memadai jika semua persalinan atau kematian ibu dimasukkan, dan tidak memadai
jika kelompok perempuan tertentu dieksklusikan. Kami berpendapat hasil penilaian memadai
bila penyelidikan rahasia, otopsi verbal, atau panel profesional menetapkan penyebab

4
kematian dan tidak memadai ketika tidak ada usaha khusus atau penggunaan registri data dari
hanya satu sumber Ukuran sampel yang memadai termasuk data setidaknya 10.000 kelahiran.

Kami menganggap studi yang menjelaskan penyebab kematian setidaknya pada 95% dari
kematian maternal cukup memadai untuk memastikan penyebab kematian. Sebuah studi
digolongkan sebagai kualitas tinggi jika tiga dari lima kriteria di atas dipenuhi.13 Untuk studi
banding, kami menggunakan skala Newcastle-Ottawa untuk menetapkan risiko bias dalam
seleksi, perbandingan kohort, dan penilaian hasil. 15 Studi menetapkan empat bintang untuk
seleksi, dua bintang untuk perbandingan, dan tiga bintang untuk memastikan hasilnya
dianggap memiliki risiko bias rendah. Studi dengan dua atau tiga bintang untuk seleksi, satu
untuk perbandingan, dan dua untuk penentuan hasil dinilai memiliki risiko bias sedang. Kami
menganggap ada studi dengan skor satu untuk seleksi atau hasil pemastian, atau nol untuk
salah satu dari tiga domain tersebut, memiliki risiko bias yang tinggi.15 Untuk menghitung
proporsi yang sesuai untuk penelitian individu, kami mengekstrak data untuk jumlah wanita
yang terkena anestesi, kematian maternal total dan langsung, dan kematian selama atau
setelah operasi caesar. Kami memperoleh informasi tentang jumlah kejadian (anestesi terkait
kematian ibu dan komplikasi kehamilan) pada perempuan terpapar dan tidak terpapar faktor
risiko seperti jenis anestesi (neuraksial atau umum), tempat (urban atau pedesaan), dan
praktisi (dokter atau non-dokter). Kami menghitung rasio odds untuk berbagai faktor risiko
dan komplikasi terkait anestesi pada penelitian individual, dan mengumpulkannya dengan
menggunakan model effektif acak.16 Kami menggunakan rasio odds Peto bila jumlah
kejadiannya terlalu sedikit.17 Kami menilai heterogenitas dengan statistik I². Bila data
komparatif tidak tersedia, kami melaporkan proporsi komplikasi untuk setiap faktor risiko
secara terpisah, dan memberikan perkiraan ringkas.

Analisis data

Kehamilan dilaporkan sebagai kematian per 1000 wanita yang menjalani prosedur kebidanan.
Kami juga melaporkan kematian akibat anestesi sebagai proporsi semua kematian ibu
(langsung dan tidak langsung). Kami melakukan analisis sub kelompok dan meta-regresi
untuk faktor-faktor yang terspesifikasi sebelum analisis: lokasi geografis (Klasifikasi Bank
Dunia), pendapatan negara (rendah, tengah bawah, atau tengah atas), setting (perkotaan atau
pedesaan), dan tahun publikasi (sebelum dan sesudah tahun 2000). Kami menilai pengaruh
kualitas belajar (rendah atau tinggi) dan desain (prospektif atau retrospektif) pada tingkat
kematian ibu. Kami menggunakan model logistik efek multilevel acak, dan termasuk faktor
diatas. Meta-regresi dijalankan secara terpisah dengan analisis univariat Kami melakukan
analisis sensitivitas dengan membatasi temuan kami untuk hanya menunjukkan kematian
maternal. Kami juga menilai proporsi semua kematian maternal selama atau setelah operasi
caesar dikaitkan dengan anestesi. Kami menilai bias publikasi dan efek kecil studi
menggunakan funnel plots, dan Begg's18 dan Egger'stes.19 Semua analisis dilakukan dengan
Stata (versi 13).20

5
Peran sumber pendanaan

Penemu penelitian tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan data, analisis
data, interpretasi data, atau menulis laporan. Penulis yang bersangkutan memiliki akses ke
semua data dalam penelitian dan memiliki tanggung jawab atas keputusan untuk mengajukan
publikasi.

Hasil dari 11782 kutipan, kami menyertakan 140 penelitian. 44 penelitian (632.556
kehamilan) menyediakan data untuk risiko kematian dari anestesi pada wanita yang
menjalani bedah kebidanan prosedur, dan 95 penelitian (32.149.636 kehamilan, 36.144
kematian) melaporkan anestesi terkait ibu sebagai proporsi kematian ibu. 25 penelitian
(414.069 kehamilan) menilai hubungan antara faktor risiko terkait anestesi dan komplikasi
pada ibu yang dilakukan prosedur obstetri (Gambar 1):

Risiko kematian ibu secara langsung dikaitkan dengan anestesi setelah prosedur kebidanan
dilaporkan pada 44 penelitian dari 15 negara berpenghasilan rendah dan berpenghasilan
menengah, yang dikelompokkan menjadi daerah berikut: sub-Sahara Afrika (n = 38 studi),
Asia selatan (n = 4), dan Asia Timur dan Pasifik (n = 2). Sebagian besar penelitian adalah
berbasis fasilitas (42 dari 44) dan hampir tiga perempat studi (31 dari 44), wanita dikelola di
perkotaan pengaturan. Dari 95 penelitian (31 negara) yang melaporkan kematian akibat
anestesi sebagai proporsi semua kematian ibu, 52 menyediakan data berbasis fasilitas, dan 29
menyediakan data di seluruh negara. Dalam 45 penelitian, wanita dikelola di daerah
perkotaan (lampiran 3 dan hal 20). Studi membandingkan kemungkinan buruk ibu dan
anakHasil janin untuk faktor risiko seperti jenisanestesi (25 penelitian, 414 069 kehamilan),
tempat (satu studi, 8070 kehamilan), dan penyedia anestesi (satu studi, 8070 kehamilan).
Tingkat kematian ibu di Indonesia yang diberikan oleh anestesi non-dokter adalah dinilai
dalam delapan studi (27.714 kehamilan), dan oleh adokter anestesi dalam enam studi (20 313

6
kehamilan). Baik perempuan berisiko tinggi maupun berisiko rendah diteliti, dan prosedur
operasi caesar adalah operasi yang paling umum. Studi memastikan penyebab kematian ibu
dan paparan anestesi dari catatan teater, catatan pasien, fasilitas dan tinjauan kematian ibu di
seluruh negeri, dan otopsi verbal. 65 (68%) dari 95 studi anestesi tentang kematian ibu terkait
anestesi memiliki risiko bias rendah. Kira-kira setengahnya memiliki risiko bias yang tinggi
untuk mewakili populasi dan tempat, dan 90% memiliki sampel yang memadai seleksi, dan
seperempat memiliki risiko bias yang tinggi untuk hasil pelaporan (gambar 2A). Tiga
perempat dari semua penelitian memiliki ukuran sampel yang memadai dan sekitar dua
pertiga cukup menerangkan kematian maternal (gambar 2A). Empat perlima studi tentang
faktor risiko untuk komplikasi pada wanita yang terpapar anestesi obstetrik berisiko bias yang
tinggi (gambar 2B).

7
 Jumlah Jumlah Jumlah Kematian 95% CI p P value
studi kematian wanita ibu per 1000 meta
yang wanita yang regresi
menjalani menjalani
prosedur operasi
operasi
Keseluruhan 44 264 632556 1-2 0,82-1,7 83% ..
Regio Bank
Dunia

Asia Selatan 4 16 37132 0,34 0,13-0,90 71% 0,004

Afrika Sub- 38 237 567431 1,5 1,1-2,2 85%
sahara
Asia Timur 2 11 27993 0,40 0,22-0,71
dan Pasifik
Tahun
<2000 17 55 49232 1,2 0,76-1,7 50% 0,74
>2000 27 209 583324 1,2 0,74-2,1 86%
Tempat
Perkotaan 31 85 72203 1,5 1,0-2,3 67% 0,02
Pedesaan 1 1 69 14,5 0,00-42,7 ..
Keduanya 12 178 560284 0,67 0,37-1,2 89%
Pendapatan
Negara
Rendah 13 53 33431 1,5 0,84-2,8 63% 0,003
Menengah 27 90 80295 1,4 0,92-2,2 72%
ke bawah
Menengah 4 121 518830 0,23 0,20-0,28 24%
ke atas
Tabel 1. Tingkat mortalitas anestesi pada wanita yang menjalani prosedur operasi obstetric di
Negara berpenghasilan menengah kebawah dan menengah.

8
 Jumlah Jumlah Jumlah Kematian 95% CI I2 p value
studi kematian total terkait meta
karena kematian anestesia regresi
anesthesia ibu
Keseluruhan 95 987 36144 2,8% 2,4-3,4 75%
Regio Bank
Dunia
Afrika Sub- 50 675 24873 2,9% 2,3- 61% 0,004
Sahara 3,6%
Asia Selatan 18 89 4317 2,4% 1,5-3,8 79%
Afrika Timur 10 136 2555 6,2% 3,9-9,7 86%
Tengah dan
Utara
Asia Timur 9 49 3276 1,5% 0,9-2,3 63%
dan pasifik
Eropa dan 4 14 455 3,0% 1,3-6,7 64%
asia Tengah
Amerika Latin 4 24 668 3,6% 2,4-5,3 0%
dan karibean

9
 Tahun
<2000 28 250 6589 4,1% 3,0-5,5 77% 0,002
>2000 67 737 29555 2,4% 1,9-2,9 72%
Tempat 0,29
Pedesaan 8 14 894 1,9% 0,9-3,8 38%
Perkotaan 45 245 7987 3,3% 2,5-4,2 72%
Keduanya 42 728 27263 2,5% 1,9-3,4 80%
Desain Studi 0,68
Prospektif 9 35 1819 2,5% 1,1-5,6 77%
Retrospektif 86 952 34325 2,9% 2,4-3,4 75%
Pendapatan 0,57
Negara
Rendah 17 89 3171 2,6% 1,9-3,6 35%
Menengah 38 199 8130 2,6% 1,9-3,6 78%
kebawah
Menengah 40 699 24843 3,1% 2,4-4,1 78%
keatas
Kualitas studi 0,12
Tinggi 65 859 32099 2,6% 2,1-3,2 79%
Rendah 30 128 4045 3,6% 2,6-4,8 59%
*Berdasarkan data Bank dunia 2015

Tabel 2. Mortalitas Ibu terkait anestesi di Negara berpenghasilan rendah dan menengah

Hampir setengah dari studi yang disertakan memiliki risiko bias rendah untuk seleksi
studi; Sebesar lima studi memiliki bias rendah atau sedang untuk komparabilitas kohort, dan
lebih dari separuh penelitian memiliki risiko bias yang rendah untuk memastikan hasilnya
(gambar 2B).

Pada wanita yang menjalani prosedur kebidanan, risiko kematian akibat anestesi
adalah 1,2 per 1000 wanita (95% CI 0,82-1,7, I² = 83%), dengan tingkat tertinggi disub-
Sahara Afrika (1,5 per 1000 wanita, 1,1-2,2, I² = 85%; Tabel 1). Lampiran ini memberikan
perkiraan untuk masing-masing negara (lampiran 14). Seksio sesarea adalah prosedur
pembedahan yang dilakukan pada 37 studi, meliputi 97% (611 291/632 556) dari wanita yang
termasuk. Tujuh studi melaporkan prosedur obstetrik lain (misalnya, cervical cerclage,
laparotomi untuk kehamilan ektopik, dilatasi dan kuretase, dan pengangkatan plasenta yang
tertahan), atau gagal untuk menentukan jenis operasi obstetrik.

Analisis subkelompok dan meta regresi menunjukkan perbedaan yang signifikan

antara daerah (p = 0,004). Risiko kematian akibat anestesi lebih tinggi di pedesaan daripada
di perkotaan (p = 0,02), dan pada kelompok berpenghasilan rendah dan menengah rendah
daripada negara berpenghasilan menengah ke atas (p = 0,003). Tidak ada perbedaan untuk
tahun publikasi (p = 0,74; tabel 1).

Anestesi dilaporkan sebagai penyebab utama kematian pada 2,8% (95% CI 2,4-3, 4, I²
= 75%) dari semua kematian ibu (langsung dan tidak langsung), dengan tingkat tertinggi di
Timur Tengah dan Afrika Utara (6,2%, 3,9-9,7, I² = 86%), dan terendah di Asia Timur dan
Pasifik (1,5%, 0,9-2,3, I² = 63%; tabel 2). Lampiran menyediakan perkiraan dari negara

10
(lampiran 14). Anestesi dilaporkan sebagai penyebab kematian pada 3, 5% (95% CI 2,9-4,3,
I² = 79%) dari kematian maternal langsung (76 penelitian, 20 780 kematian,26 750 727
kehamilan), dan 13,8% (95% CI 9,0-20,7, I² = 84%) dari semua kematian yang terjadi selama
atau setelah operasi caesar (31 penelitian, 1028 kematian; Lampiran 17-18).

Meta-regresi menunjukkan perbedaan yang signifikan pada tingkat kematian akibat

anestesi secara keseluruhan berdasarkan wilayah geografis (p = 0,004) dan tahun publikasi (p
= 0,002). Kami mencatat tidak ada perbedaan yang signifikan pada tempat, desain studi,
tingkat pendapatan, atau kualitas belajar (tabel 2).

Dibandingkan dengan anestesi neuraxial, pemberian anestesi umum meningkatkan

tiga kali lipat kemungkinan kematian ibu (OR 3,3, 95% CI 1,2-9,0, I² = 58%), dengan tingkat
kematian dari 5,9 per 1000 dan 1,2 per 1000 untuk masing-masing anestesi umum dan
neuraksial. Anestesi umum juga melipatgandakan kemungkinan kematian perinatal (rasio
odds [OR] 2,3,95% CI 1,2-4,1, I² = 73%) dibandingkan dengan anestesi neuraksial. Terjadi
peningkatan komplikasi lainnya seperti perdarahan post partum (OR 9,4, 95% CI5,1- 17,2, I²
= 65%), skor Apgar rendah pada menit pertama (6,3,2, 9-13,6, I² = 64%) dan pada menit
kelima (3,2, 2,3-4,4, I² = 0%) pada anestesi umum dibandingkan dengan anestesi neuraxial
(gambar 3). Tidak ada perbedaan kejadian serangan jantung (OR 3,6, 95% CI 0,6-20,6, I² =
71%) di antara kedua kelompok. Manajemen dalam lingkungan pedesaan dikaitkan dengan
peningkatan kemungkinan kematian ibu (2,1,1,2-3,7) dibandingkan dengan daerah
perkotaan.21

Tidak ada data komparatif langsung yang tersedia untuk ahli anestesi dokter versus
non-dokter. Risiko kematian maternal secara keseluruhan pada ahli anestesi non-dokter
adalah 9,8 per 1000 (95% CI 5,2-15,7, I² = 92%), dan tingkat kematian ibu terkait anestesi
adalah 1,8 per 1000 (0,25-4,3, I² = 85%). Perkiraan yang sesuai untuk dokter ahli anestesi
adalah 5,2 per 1000 (0,9-12,6, I² = 95%) untuk kematian ibu, dan 1,3 per 1000 (0,16-3,1, I² =
79%) untuk kematian ibu terkait anestesi (lampiran 13). Satu studi melaporkan adanya
peningkatan kemungkinan kematian ibu (OR 2,7, 95% CI 1,6-4,6) saat perawatan ibu
dikelola oleh ahli anestesi non-dokter tanpa pelatihan formal terstruktur dibandingkan dengan
mereka yang memiliki pelatihan.21

Penyebab yang mendasari dilaporkan pada 124 kematian ibu (24 penelitian). 56
(45%) dari semua kematian merupakan komplikasi saluran napas seperti kesulitan atau
kegagalan intubasi trakea, intubasi esofagus, bronkospasme, gangguan ventilasi, dan
hipoksia; 38 (31%) dari aspirasi paru; 34 (27%) dari masalah yang terkait dengan kompetensi
staf, penilaian awal yang buruk, pemantauan intraoperatif, dan kegagalan peralatan. Penyebab
lainnya termasuk serangan jantung saat induksi atau selama prosedur (tujuh [6%]), anestesi
spinal tinggi (delapan [6%]), dan overdosis atau reaksi obat (tujuh [6%]).

Berkenaan dengan bias publikasi dan efek studi kecil, corong alur studi yang
melaporkan risiko kematian dari anestesi pada wanita yang menjalani prosedur kebidanan
menunjukkan asimetri yang signifikan (uji Eggerp = 0 · 001), meskipun tes Begg gagal untuk
mengkonfirmasi efek ini. Tidak ada asimetri dalam plot corong penelitian yang melaporkan

11
kematian akibat anestesi sebagai proporsi dari semua kematian maternal (Egger's dan
Begg'stes p> 0 · 05; lampiran 19).

Diskusi

Anestesi berkontribusi terhadap kematian ibu secara tidak proporsional di negara

berpenghasilan rendah dan menengah. Sekitar satu dari tujuh kematian ibu selama atau
sesudah operasi caesar akibat anestesi, sangat tinggi tingkat kematiannya dibandingkan
dengan negara maju. Paparan anestesi umum, dan pemberian anestesi oleh non-dokter,
terutama yang tidak mendapat pelatihan formal, merupakan faktor risiko utama bagi kematian
ibu akibat anestesi. Kami telah memetakan keamanan anestesi kebidanan di berbagai wilayah
ekonomi dan masing-masing negara. Sebagian besar penelitian berasal dari sub-Wilayah
Sahara Afrika, yang juga memiliki risiko tertinggi kematian akibat anestesi pada wanita yang
menjalani operasi.

Penelitian kami adalah ulasan pertama, sepengetahuan kami untuk menilai secara
komprehensif faktor risiko kematian ibu dan bayi dan komplikasi dari anestesi di negara
berpenghasilan rendah dan menengah, dan risiko kematian maternal terkait anestesi secara
keseluruhan. Perkiraan penelitian kami terhadap risiko pada negara berpenghasilan rendah
dan menengah secara signifikan lebih tinggi daripada yang dilaporkan di negara
berpenghasilan tinggi seperti Amerika Serikat, di mana kasus tingkat kematian dari anestesi
umum dan regional untuk operasi caesar adalah 6,5 dan 3,8 per juta anestesi, masing-
masing.22 Kami menilai sejauh mana masalah secara rinci dengan menilai tingkat kematian
pada wanita yang menjalani operasi, dan sebagai proporsi dari setiap kematian maternal
terkait seksio sesarea. Kami melaporkan pengaruh kualitas studi terhadap perkiraan kematian.
Kami mencari variasi dalam tingkat kematian ibu terkait anestesi menurut wilayah ekonomi,
individu negara, tempat, tahun, dan penyedia anestesi.

Temuan kami dibatasi oleh perbedaan kualitas dan laporan hasil dalam penelitian.
Studi terfokus terutama pada penilaian risiko yang terkait dengan jenis anestesi, dan kurang
pada faktor lain, yang membatasi sintesis kami, dan kami hanya bisa menyediakan tingkat
untuk risiko ini. Sedikit studi diterbitkan di negara yang berpenghasilan rendah yang berada
di luar sub-Sahara Afrika. Tingkat kematian akibat anestesi yang sebenarnya mungkin lebih
tinggi dari perkiraan saat ini karena data yang langka dari negara berpenghasilan rendah dan
menengah ini dengan kematian ibu yang tinggidan sumber daya kesehatan yang buruk.

Kami menggunakan atlas Bank Dunia 2015 untuk klasifikasi status pendapatan
negara, dan penyesuaian untuk tahun publikasi bisa menghasilkan beberapa perbedaan dalam
klasifikasi. Kami mencatat heterogenitas yang signifikan dalam temuan kami meskipun
disesuaikan dengan berbagai faktor karena variasi karakteristik populasi, tempat, tipe
anestesi, tersedianya operasi caesar, dan penyedia layanan. Beberapa penelitian memberikan
laporan terperinci mengenai penyebab kematian akibat anestesi.

Asimetri yang tercatat di saluran corong adalah hasil tingginya tingkat kematian ibu
dalam penelitian kecil membuat mereka lebih mungkin untuk dipublikasikan, mirip dengan
hasilnya dilaporkan dalam banyak ulasan non-komparatif dalam proporsi.23 Asimetri ini bisa

12
sedikit melebih-lebihkan angka kematian maternal yang tercatat. Namun, besarnya bias
mungkin kecil melihat rendahnya bobot penelitian dalam analisis ini.

Wanita hamil dengan anestesi umum membutuhkan intubasi trakea untuk memastikan
jalan napas aman dari aspirasi. Dibandingkan dengan populas bedah umum, wanita hamil
berisiko tinggi mendapat komplikasi dari anestesi umum, dengan delapan kali risiko yang
lebih tinggi dari intubasi yang gagal dan hubungannya dengan bahaya.24,25 Temuan kami
mendukung data yang ada untuk peran komplikasi saluran napas, dan aspirasi paru isi
lambung sebagai penyebab utama kematian dari tindakan anestesi, dan kebutuhan akan
pelatihan spesifik.26 Meningkatnya angka kematian dan morbiditas yang kami identifikasi
dengan anestesi umum dapat disebabkan oleh alasan berikut: pelatihan dan sumber daya yang
tidak memadai, kondisi umum ibu yang buruk, atau komplikasi bersamaan seperti perdarahan
post partum. Apgar skor yang rendah berhubungan dengan paparan anestesi umum dapat
menjadi indikator neonatal dan fasilitas anestesi, termasuk akses terbatas terhadap agen
anestesi yang modern, mudah berubah yang meminimalkan depresi pernafasan janin.27
Kehilangan darah yang meningkat yang terkait dengan paparan anestesi umum sesuai dengan
temuan dari ulasan Cochrane, yang melaporkan kehilangan darah yang lebih tinggi dengan
anestesi umum daripada regional pada saat wanita hamil menjalani operasi caesar.28

Di negara berpenghasilan tinggi seperti Amerika Serikat, tidak ada perbedaan yang
terukur yang dicatat dalam komplikasi antara dokter dan non-dokter ahli anestesi. 29-31
Namun, dibandingkan dengan pelatihan tambahan yang ketat yang diberikan kepada rahli
anestesi non-dokter di Amerika Serikat, rekan mereka di negara berpenghasilan rendah dan
menengah mendapat pelatihan yang sangat sedikit, yang bervariasi antar negara. Perbedaan
ini bisa saja berkontribusi terhadap peningkatan angka kematian ibu saat anestesi diberikan
oleh ahli anestesi non-dokter daripada dokter; risikonya juga tinggi pada non-dokter yang
tidak mendapat pelatihan memadai.21 Banyak penyebab kematian akibat anestesi yang
dilaporkan seperti komplikasi dari manajemen jalan nafas, aspirasi paru dengan anestesi
umum, dan hipotensi dan anestesi spinal tinggi dengan anestesi neuraxial dapat dicegah
dengan pelatihan yang tepat dan sumber daya yang tersedia.32

Defenisi dan klasifikasi global dari anaestesi kematian terkait anestesi membutuhkan
standarisasi untuk mengidentifikasi beban yang sebenarnya. Ahli anestesi harus menjadi
bagian dari analisis panel penyebab kematian ibu, dan tingkat kontribusi anestesi terhadap
kematian harus dilaporkan dengan jelas.33 Strategi untuk mengurangi angka kematian ibu
harus menyangkut peningkatan jumlah praktisi anestesi dalam pengelolaan kehamilan,
meningkatkan sumber daya yang tersedia, dan meningkatkan tingkat pelatihan pada negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Implementasi langkah-langkah yang sederhana seperti
checklist WHO Safer Surgery sebelumnya dan selama operasi, dan akses terhadap
pemantauan teknologi sederhana seperti oksimetri nadi, bisa berpotensi mengurangi hasil
buruk.34 Pengenalan tindakan ini pada penyedia anestesi di negara berpenghasilan tinggi telah
mengurangi kematian ibu akibat komplikasi anestesi ke tingkat yang sangat rendah. Inisiatif
global terkini seperti Lifebox,35 dan kursus pelatihan yang dilakukan dalam kemitraan dengan
organisasi non-profit seperti Kybele,36 memiliki fokus untuk memperbaiki keselamatan
prosedur pembedahan. Organisasi pemerintah dan non-pemerintah harus memprioritaskan

13
investasi dalam anestesi kebidanan, dalam menerapkan resolusi WHO untuk mencakup
perawatan darurat dan perawatan bedah yang penting dan anestesi sebagai komponen
cakupan kesehatan universal.37

Kesimpulannya, anestesi merupakan kontributor utama kematian ibu pada ibu hamil
yang menjalani operasi di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Target usaha
diperlukan untuk menyediakan anestesi obstetrik yang aman dengan memperbaiki pelatihan,
infrastruktur, dan sumber daya.

14