1
Lampiran Cakupan Pelayanan Puskesmas
Cakupan
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Target
Sasaran (T) (H) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
I PROMOSI KESEHATAN
A Promosi PHBS pada : 68.38
1. Institusi Pendidikan 2 kali setahun/sekolah 60 25 41.7
2. Institusi Sarana Kesehatan 2 kali setahun/sarkes 18 28 155.6
3. Institusi Rumah Tangga 30% rumah tangga 3070 2415 78.7
4. Institusi Tempat-Tempat Umum 2 kali setahun / TTU 158 78 49.4
5. Institusi Tempat-Tempat Kerja 2 kali setahun/tempat kerja 18 3 16.7
6. Panti Asuhan 4 kali/ panti asuhan 0 0 0
7. Pesantren 4 kali/ pesantren 0 0 0
F Kebijakan Publik 0
1. Jumlah inovasi kebijakan tingkat kelurahan 1 kebijakan / kelurahan 0 0 0
yang mendukung kesehatan
G Kemitraan 0
1. Jumlah mitra yang berperan aktif dalam 5 mitra 5 0 0
upaya promosi kesehatan
1
Lampiran 1.2
Cakupan
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Target
Sasaran (T) (H) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air 93
1. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih 45 % sarana 4458 4703 105.5
2. Pembinaan Kelompok Masyarakat Kelompok pemakai air yang ada tahun
0 0 0.0
Kelompok Pemakai Air sebelumnya
3. Pengawasan Kualitas Air Bersih ( PDAM ) 96% dari titik sampel 15 26 173.3
I STMB 200.0
Jumlah kelurahan yang melaksanakan STBM 100% kelurahan 3 6 200
2
Lampiran 1.3.
Cakupan
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Target
Sasaran (T) (H) Sub Variabel (SV) Variabel (V)
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB
3
Lampiran 1.4.
Cakupan
Pencapaian
No Variabel Target Satuan Target Sub Variabel Variabel
Sasaran (T) (H) (SV) (V)
A TB Paru 16.14
1. CDR > 70% 132 23 17.4
2. Kesembuhan > 85% 95 4 4.2
3. Konversi > 80% 90 12 13.3
4. Suspek 713 211 29.6
B MALARIA 0
1. Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada
0,21 % x Jml Penduduk 0 0 0
Penderita Malaria Klinis *)
2. Penderita + (Positif) Malaria Diobati Sesuai
100% 0 0 0
Standar
C Kusta 25.0
1. Penemuan Tersangka Penderita Kusta < 1 / 10.000 orang 1 0 0
2. Pengobatan Penderita Kusta 100% 1 0 0
3. Pemeriksaan Kontak Penderita 100% 27 0 0
4. Pencegahan dan Pemberantasan
100 % dr yang diobati 6 6 100
Penyakit Kusta
4
Lampiran 1.5.
Cakupan
Target Pencapaian
No Variabel Target Satuan
Sasaran (T) Variabel (V)
(H) Sub Variabel (SV)
1 Diare
27.51
2 ISPA
61.41
7 Surveilans 100
1. Laporan STP 100% 12 12 100
2. Laporan PWS KLB ( W2 ) 100% 52 52 100
3. AFP 1/100.000 pddk < 15 Th 0 0 0
4. KLB 100 % ditangani dlm
0 0 0
waktu 24 Jam
2.5
CAKUPAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 33.48
5
Lampiran 1.6.
Target Cakupan
No Variabel Target Satuan Sasaran Pencapaian Sub Variabel Variabel
(T) (H) ( SV ) (V)
V UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
1. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umum termasuk rawat
jalan gigi 150 per mil Jml Pddk
2. Cakupan Rawat Jalan (Kunjungan Baru) 15% Jml Pddk
B Pemeriksaan Laboratorium *)
1. Pemeriksaan Hemoglobin pada Bumil 100 % Spesimen
2. Pemeriksaan Darah Trombosit Tersangka 100 % Spesimen
DBD
3. Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil 70 % bumil
4. Pemeriksaan Darah Malaria 100% spesimen
5. Pemeriksaan Tes Kehamilan 100% spesimen
6. Pemeriksaan Sputum TB 100% spesimen
C Rawat Inap
1. BOR > 60%
2. AVLOS 6 - 9 hari
3. TOI 1 - 3 hari
4. Kelengkapan rekam medis pasien rawat inap 100% pasien
D Puskesmas PONED
1. Jumlah maternal risti/komplikasi yang 100% kasus
ditangani
2. Jumlah neonatal risti yang ditangani 100% kasus
6
Lampiran 1.7
Cakupan
Target Sasaran Pencapaian
No Variabel Target Satuan Sub Variabel
(T) (SV) Variabel (V)
(H)
133.70
3 Kesehatan Jiwa
1. Pelayanan kesehatan orang dengan ganggu 100% dari penderita
184 246 133.7
an jiwa berat
1
4 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 77.06
1. UKGS Selektif Tahap II 50 % Jml SD/MI 8 8 100
2. Pemeriksaan gigi mulut dan penyuluhan pada anak
50% jumlah PAUD dan TK 12 6 50.0
usia pra sekolah
3. Pemeriksaan gigi dan mulut pada usia lanjut di Posyandu
100% posyandu lansia/UKGMD 4 4 100.0
Lansia/UKGMD
4. Pemeriksaan dan Penyuluhan Gigi pada
100 % Bumil baru 843 491 58.2
Bumil
7
Lampiran 1.8.
Cakupan
Target
No Variabel Target Satuan Pencapaian
Sasaran (T) Sub Variabel
(H) (SV) Variabel (V)
8
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
25 Buku Register Cek JKN Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan pengeluaran lembaran cek deng
tertib setiap hari √
b. Diadakan penutupan register cek setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk √
26 Fungsional Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan
a. Pencatatan realisasi sudah dilakukan seti
ap hari √
b. Diadakan penutupan buku fungsional setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk √
PENATAUSAHAAN PENERIMAAN
27 Penerimaan disetorkan ke Dinas Kesehatan Tidak Dilakukan √ Dilakukan
28 Penerimaan daerah disetor ke rekening kas Tidak Dilakukan Dilakukan
Adanya hasil analisis situasi : masalah kesehatan, penetapan prioritas masalah, penyebab
masalah terkait dengan perilaku sasaran primer, sekunder dan tersier
34 Adanya hasil identifikasi mitra serta potensi dan perannya Tidak Ada Ada
35 Tidak Ada Ada
Adanya Perencanaan promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelayanan kesehatan esensial
dan pelayanan kesehatan pilihan/pengembangan di puskesmas meliputi kegiatan advokasi, bina
suasana, gerakan pemberdayaan masyarakat dan kemitraan.
36 Lokakarya mini di puskemas membahas upaya promosi kesehatan yang terintegrasi secara Tidak Ada Ada
lintas program maupun lintas sektor.
37 Tidak Ada Ada
Ada pertemuan promosi kesehatan dengan jejaring kemitraan untuk membahas peran mitra
dalam mendukung kegiatan advokasi kesehatan, pemberdayaan masyarakat, KIE.
39 Adanya Kegiatan peningkatan kapasitas dan peran serta organisasi kemasyarakatan, kader, Tidak Ada Ada
tokoh masyarakat, tokoh agama, dll dalam upaya promosi kesehatan / komunikasi informasi dan
edukasi (KIE) dan pemberdayaan masyarakat.
40 Adanya forum komunikasi masalah kesehatan di wilayah kerja Belum Ada Ada, namun tidak rutin Ada, minimal per 3 bulan berjalan Ada, setiap bulan rutin berjalan
berjalan
41 Kegiatan inovasi di bidang promosi kesehatan Belum Ada Ada, namun tidak rutin Ada, minimal per 3 bulan berjalan Ada, setiap bulan rutin berjalan
berjalan
63 daftar PNS yang izin belajar dan tugas belajar (lampiran surat keputusan) Belum Ada Bila dibuat
64 daftar / dokumen Bazzeting PNS Belum Ada Bila dibuat
65 daftar uraian tugas PNS Belum Ada Bila dibuat
66 buku keluar (izin/Tugas luar) Belum Ada Bila dibuat
67 buku tamu Belum Ada Bila dibuat
68 buku jaga pengaduan masyarakat Belum Ada Bila dibuat
69 Rekap jumlah kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja Belum Ada Bila dibuat
70 Rekap tenaga yang mengikuti pelatihan teknis /penjejangan Belum Ada Bila dibuat
71 Rekapitulasi STR tenaga kesehatan, nomor STR, dan perijinannya Belum Ada Bila dibuat
H. Manajemen Mutu
72 Kepatuhan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar < 20% 21-50% 51-80% 81-100%
73 Kepatuhan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
74 Kepatuhan pelayanan bayi baru lahir sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
75 Kepatuhan pelayanan balita sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
76 Kepatuhan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
77
Kepatuhan pelayanan kesehatan pada usia produktif 15 s.d 59 tahun sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
78 Kepatuhan pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
79 Kepatuhan pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
Kepatuhan pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
80
Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
81
82 Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
83
84 Error rate pemeriksaan BTA > 10 % 8 < -10% 5 < - 8% ≤ 5%
85 Kepatuhan penggunaan APD < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
86 Ketersediaan Media Informasi Obat Tidak Ada - - Ada
87 Pelayanan Informasi Obat bagi pasien < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
88 Dilaksanakannya audit internal Ada jadwal belum terlaksana secara rutin Ada jadwal dan dilaksanakan rutin
Belum Ada Jadwal Ada jadwal belum terlaksana
tersedia laporan tersedia laporan
89 Dilaksanakannya RTM Belum Ada Jadwal 1 kali setahun minimal 2 kali setahun
90 Dilaksanakannnya Pemantapan Mutu Internal Belum Ada Jadwal 1 kali setahun rutin, minimal 2 kali setahun rutin, minimal setiap bulan
91 Peresepan obat generik pada pasien umum < 40% 40% 50 - 60 % > 60%
Hasil 0
Keterangan Kategori :
1. Baik : ≥ 8,5
2. Sedang : 5,5 - 8,4
3. Kurang : < 5,5
Lampiran 1.15.1
MATRIK RAGPIE
EVALUASI KEGIATAN PROGRAM POKOK DAN PENGEMBANGAN / PENUNJANG
PERENCANAAN
13
Lampiran 1.15.2
PELAKSANAAN
EVALUASI
14
Lampiran 1.16.1
INDENTIFIKASI FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN POKOK DAN PENUNJANG
17
Lampiran 1.13
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 93.14%
18
77.42
84.62
93.14
45.67
71.79
253.9
76.51
703.05 7 100.44
Lampiran 1.14
15
PROMKES KESLING KIA & KB GIZI KIA P2M PENGOBATAN PENGEMBANGAN
Chart Title
PROMKES
400
PENGEMBANGAN KESLING
200
TARGET
PENCAPAIAN