PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

1 BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Kriteria :
2.1.1. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data
hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasi pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R 1. SK IKH
2. Panduan
IKH
3. SOP IKH
( SOP SMD,
Panduan/SOP identifikasi MMD, jajak
kebutuhan dan harapan pendapat,
masyarakat/ sasaran terhadap temu muka,
2.1.1.EP.1
kegiatan UKM, Kerangka acuan Survey
identifikasi kebutuhan dan harapan kepuaSan
masyarakat/sasaran kegiatan maSyarakat)
UKM.
4. Instrumen
survey,
instrument
smd, HASIL
REKAPAN

D Bukti Dilakukan identifikasi 1. Bukti IKH

kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran
pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan
W Bagaimana cara puskesmas
(penanggung jawab/koordinator
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

program) melakukan identifikasi

kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
D 1. UMAN
LP
PEMBAH
ASAN
Hasil identifikasi kebutuhan dan
ANALISI
harapan masyarakat dianalisis
S IKH
2.1.1.EP.2 bersama dengan lintas program
2. UMAN
dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam LS
menyusun rencana kegiatan URM MEMBA
HAS
ANALISI
S IKH

W Check saat wawancara lintas

sektor/tokoh masyarakat
2.1.1.EP.3 D Data capaian kinerja pelayanan 1. Data
UKM Puskesmas dianalisis capaian
bersama lintas program dan lintas kinerja
sektor dengan memperhatikan 2. UMAN
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai LP
bahan untuk pembahasan dalam membah
menyusun rencana kegiatan Yang as
berbasis wilayah kerja analisis
data
capaian
kinerja
UKM
3. UMAN Ls
membah
as
analisis
data
capaian
kinerja
UKM
4. Hasil
analisis
capaian
indicator
kinerja
(bisa
pakai
laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

tahunan )
dan PIs
PK

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan UKM bagaimana tindak
lanjut terhadap hasil capaian
kinerja
2.1.1.EP.4 D Tersedia Rencana Usulan 1. RUK
Kegiatan (RUK) UKM Yang UKM
disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
layanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK
W Tanyakan Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM, apakah
kegiatan disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Kriteria :
2.1.2. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memauat kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meninggkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan
oleh masyarakat sendiri difasilitasi oleh Puskesmas.

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D Terdapat kegiatan fasilitasi 1. RUK UKM

pemberdayaan masyarakat yang 2. RPK UKM
dituangkan dalam RUK dan RPK 3. SOP
2.1.2.EP.1
Puskesmas dan sudah disepakati pemberdayaan
bersama masyarakat sesuai dengan masyarakat
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan
W Tanyakan pada saat wawancara
lintas sektor/tokoh masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan UKM
2.1.2.EP.2 D Bukti keterlibatan masyarakat 1. UMAN
dalam kegiatan pemberdayaan dengan
masyarakat mulai dari masyarak
perencanaan, pelaksanaan, at
perbaikan dan evaluasi untuk penyusun
mengatasi masalah kesehatan di an UKBM
wilayahnya
2. Buku
Kader
3. UMAN
evaluasi
UKBM
4. Bukti
keterlibat
an
masyarak
at dalam
pelaksan
aan
kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

pemberd
ayaan
masyarak
at
5. Bukti
keterlibat
an
masyarak
at dalam
perbaika
n dan
evaluasi
pemberd
ayaan
masyarak
at

W Tanyakan pada saat wawancara

lintas sektor/tokoh masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya
D 1. RUK dan
RPK yang
ada
Terdapat kegiatan pemberdayaan kegiatan
masyarakat dalam pelaksanaan UKBM
UKM Puskesmas yang
yang
2.1.2.EP.3 bersumber dari swayadaya
bersumbe
masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam r dari
rencana kegiatan pelayanan swadaya
UKM masyarak
at dan
swasta

W Tanyakan pada saat wawancara

lintas sektor/tokoh masyarakat/kader
2.1.1.EP.4 D Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat
PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

at
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Kriteria :
2.1.3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas
program dan mengacu pada Rencanan Usulan Kegiatan (RPK) Puskesmas.

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R 1. RBA dan
Tersedia Rencana Pelaksanaan BOK
Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang 2. UMAN
2.1.3.EP.1 terintegrasi dalam Rencana penyusunan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK
tahunan sesuai dengan ketentuan 3. RPK
yang berlaku
tahunan

2.1.3.EP.2 R 1. Hasil
monitoring
capaian
Tersedia RPK bulanan untuk maisng- kinerja
masing pelayanan UKM yang disusun
bulan
setiap bulan dengan kejelasan
pelaksanaan tiap kegiatan sebelumnya
2. RPK
bulanan

2.1.3.EP.3 R 1. KAK tiap

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan kegiatan
(KAK) untuk tiap kegiatan dari
UKM sesuai
masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun RPK

D Dilakukan evaluasi terhadap rencana 1. Evaluasi

pelaksanaan UKM berdasarkan hasil terhadap
2.1.3.EP.4 pemantauan rencana
pelaksan
aan UKM

W Tanyakan kepada penanggung jawab

program pelayanan UKM untuk
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

pelaksanaan evaluasi terhadap

rencana pelaksanaan UKM
berdasarkan hasil pemantauan
D Jika terjadi perubahan rencana 1. Kebijakan
pelaksanaan pelayanan UKM Perubahan
berdasarkan hasil pernantauan, rencana
kebijakan atau kondisi tertentu maka kegiatan,
dilakukan penyesuaian rencana 2. UMAN
pelaksanaan kegiatan penyesuaian
RPK
2.1.3.EP.5 3. bukti
penyesuaian
rencana
pelaksanaan
kegiatan jika
terjadi
perubahan
rencana

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Standar :2.2Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan

kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM

Kriteria :2.2.1. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat. Lintas
program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D 1. Jadwal
tahunan
2. jadwal
bulanan
kegiatan
UKM
3. kesepaka
tan
Jadwal
kegiatan
dengan
LP
Tersedia jadwal pelaksanaan 4. Kesepak
kegiatan UKM yang disusun atan
2.2.1.EP.1 berdasarkan hasil kesepakatan
Jadwal
dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program kegiatan
dan lintas sektor terkait dengan
Ls
5. kesepaka
tan
Jadwal
kegiatan
dengan
sasaran
6. UMAN
kesepaka
tan
Jadwal

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

program pelayanan UKM tersedia
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

lintas program dan lintas sektor

terkait
D 1. sk media
komunikasi
yang
digunakan
untuk
menginforma
sikan jadwal
2. sop
penyampaian
informasi
3. Bukti
penyampaian
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM informasi
diinformasikan kepada sasaran, jadwal
2.2.1.EP.2 masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan
lintas program, dan lintas sektor UKM ke LP
memalui media komunikasi yang 4. Bukti
sudah ditetapkan penyampaian
informasi
jadwal
kegiatan
UKM ke Ls
5. Bukti
penyampaian
informasi
jadwal
kegiatan
UKM ke
sasaran

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

program pelayanan UKM Jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor
memalui media komunikasi yang
sudah ditetapkan
D Tersedia bukti penyamapaian 1. Bukti
informasi perubahan jadwal jika penyampaian
terjadi perubahan jadwal informasi
2.2.1.EP.3
pelaksanaan kegiatan perubahan
jadwal
kegiatan
UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

program pelayanan UKM dilakukan
penyamapaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan
2.2.1.EP.4 D Hasil penyamapaian informasi 1. Evaluasi
jadwal pelaksanaan kegiatan dan tindak
UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti lanjut hasil
penyampai
an
informasi
jadwal
UKM

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

program pelayanan UKM hasil
penyamapaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Standar :2.2Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan

kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM

Kriteria :2.2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan
akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D 1. BUKTI
PENYAMP
AIAN
INFORMAS
I KEPADA
KELOMPO
K
MASYARA
Dilakukan penyampaian informasi KAT DAN
tentang kegiatan UKM Puskesmas, SASARAN,
mulai dari tujuan, pentahapan, dan 2. BUKTI
2.2.2.EP.1
jadwal kegiatan pada kelompok PENYAMP
masyarakat, masyarakat, sasaran, AIAN
lintas program dan lintas sektor INFORMAS
terkait
I KEPADA
LINROG
3. BUKTI
PENYAMP
AIAN
INFORMAS
I KEPADA
LINSEK

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan melakukan
penyampaian informasi tentang
kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan dan jadwal
kegiatan
2.2.2.EP.2 D Pelaksanaan kegiatan dilakukan 1. IDENTIFIKA
dengan metode dan teknologi yang SI METODE
dikenal oleh masyarakat atau DAN
sasaran
TEKNOLOGI
DALAM
KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

UKM
2. LHK

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan melakukan
kegiatan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran
D Hasil umpan balik/keluhan dari 1. SK MEDIA
masyarakat, kelompok masyarakat, KOMUNIKAS
dan sasaran diidentifikasi dan I YG
ditindaklanjuti DIGUNAKAN
UNTUK
MENANGKA
P KELUHAN
DAN
MEMBERIKA
N UMPAN
BALIK
2. SOP
MENANGKA
P
KELUAHAN
2.2.2.EP.3
3. SOP
MENYAMPAI
AN UMPAN
BALIK
4. REKAPITUL
ASI HASIL
UMPAN
BALIK
5. IDENTIFIKA
SI UMPAN
BALIK DARI
MASYARAK
AT DAN
TINDAK
LANJUTNYA

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan
mengiidentifikasi dan menindaklanjuti
hasil umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.3Pengerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait

Kriteria : 2.3.1. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Puskesmas

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

2.3.1.EP.1 D PJ UKM, coordinator Pelayanan dan 1. SK

pelaksana kegiatan UKM Puskemas KOMUNIKAS
melakuakan komunikasi dan I DAN
koordinasi kepada lintas program dan
KOORDINAS
lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
paduan dan prosedur yang I LINTAS
ditetapkan SEKTOR
DALAM
PENGELOL
AAN
PELAYANAN
UKM
2. SOP
KOMUNIKAS
I DAN
KOORDINAS
I LINTAS
SEKTOR
DALAM
PENGELOL
AAN
PELAYANAN
UKM
3. SK
KOMUNIKAS
I DAN
KOORDINAS
I LINTAS
PROGRAM
DALAM
PENGELOL
AAN
PELAYANAN
UKM
4. SOP
KOMUNIKAS
I DAN
KOORDINAS
I LINTAS
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

PROGRAM
DALAM
PENGELOL
AAN
PELAYANAN
UKM
5. PANDUAN
KOMU
NUKASI
DAN
KOORDINAS
I DALAM
PENGELOL
AAN
PELAYANAN
UKM
6. BUKTI
PELAKSANA
AN
KOMUNIKAS
I DAN
KOORDINAS
I LINTAS
PROGRAM
DAN LINTAS
SEKTOR

W Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, paduan dan
prosedur yang ditetapkan
2.3.1.EP.2 D Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. EVALUASI
terhadap pelaksanaan komunikasi DAN
dan koordinasi yang sudah TINDAK
dilaksanakan
LANJUT
PELAKSANA
AN
KOMUNIKAS
I DAN
KOORDINAS
I LINPROG
2. EVALUASI
DAN
TINDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

LANJUT
PELAKSANA
AN
KOMUNIKAS
I DAN
KOORDINAS
I LINSEK

W Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.4Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara

berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Kriteria : 2.4.1. Penanggung jawab UKM, koordinator palayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D 1. JADWAL
PEMBINAAN
PJ UKM
KEPADA
KOORDINAT
PJ UKM melakukan pembinaan OR
kepada koordinator pelayanan dan
2.4.1.EP.1 PELAYANAN
pelaksanaan kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang DAN
disepakati PELAKSANA
KEGIATAN
UKM
2. BUKTI
PEMBINAAN

W Tanyakan kepada penanggung jawab

UKM apakah melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati
2.4.1.EP.2 D PJ UKM, Koordinator pelayanan dan 1. IDENTIFIK
pelaksana kegiatan mengidentifikasi ASI
dan menganalisa permasalahan dan PERMASAL
hambatan dalam pelaksanaan
AHAN DAN
kegiatan UKM
HAMBATA
N DALAM
PELAKSAN
AAN
KEGIATAN
UKM
2. UMAN
pembahasa
n analisis
hasil
identifikasi,
hambatan,
dan
permasalah
an
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

pelaksanaa
n kegiatan
UKM

W Tanyakan apakah penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas melakukan identifikasi
dan menganalisa permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
D penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan TINDAK
UKM melakukan tindak lanjut untuk LANJUT
mengatasi masalah dan hambatan PERMAS
dalam pelaksanaan kegiatan UKM ALAHAN
DAN
2.4.1.EP.3 HAMBAT
AN
DALAM
PELAKS
ANAAN
KEGIATA
N UKM

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM apakah
melakukan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2.4.1.EP.4 D penanggung jawab UKM, koordinator 1. EVALUA
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan SI
UKM melakukan evaluasi dan PERMAS
tindaklanjut terhadap hasil ALAHAN
pelaksanaan pada elemen penilaian DAN
3 (tiga) HAMBAT
AN
DALAM
PELAKS
ANAAN
KEGIATA
N UKM

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan UKM apakah
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

melaksanakan evaluasi dan

tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian
3 (tiga)

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.5Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan
keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat
dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

(UKBM) dan tatanan-tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan

Masyarakat Hidup Sehat(Germas).

Kriteria : 2.5.1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM bersama dengan Tim Pembinaan Keluarga melaksanakan pemetaan dan
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang
sudah disepakati

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R 1. SK
PEMBENTU
KAN TIM
Dibentuk Tim Pembinaan keluarga, PEMBINA
2.5.1.EP.1
tenaga administrasi dan surveior KELUARGA
dengan uraian tugas yang jelas BESERTA
URAIAN
TUGASNYA

D 1. BUKTI
KUNJUN
Tim Pembinaan keluarga melakukan GAN
kunjungan keluarga dan intervensi KELUAR
2.5.1.EP.2
awal yang telah direncanakan melalui GA
proses persiapan dan 2. INTERVE
didokumentasikan NSI
AWAL

W Tanyakan kepada Tim Pembianan

melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses
persiapan dan didokumentasikan
D Tim Pembinaan keluarga melakukan 1. HASIL
perhitungan Indeks Keluarga Sehat PERHITU
(IKS) pada tingkat keluarga RT, RW, NGAN IKS
2.5.1.EP.3
desa/kelurahan dan Puskesmas (APLIKASI
secara manual atau secara elektronik KELUARG
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) A SEHAT)

2.5.1.EP.4 D Tim Pembinaan keluarga 1. UMAN

menyampaiakn informasi masalah PENYAM
kegiatan kepada Kepala Puskesmas, PAIAN
Penanggung jawab UKM, koordinator INFORMA
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan SI DAN
UKM, untuk bersama sama ANALI sIs
melakukan analisa hasil kunjungan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

keluarga HAsIL iks

2. Rekapitula
si hasil
analisis
iks

W Tanyakan kepada Tim Pembina

keluarga apakaha meyampaikan
informasi masalah kegiatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksanaan kegiatan UKM,
untuk bersama sama melakukan
analisa hasil kunjungan keluarga
2.5.1.EP.5 D Tim Pembina keluarga bersama 1. UMAN
Penanggung jawab UKM, koordinator penyusu
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan nan
UKM menyusun intervensi lanjutan interveni
kepada keluarga sesuai si
permasalahan kesehatan pada lanjutan
tingkat keluarga 2. Rekapitu
lasi hasil
interveni
ng lanjut

W Tanyakan kepada Tim Pembina

Keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksanaan
kegiatan UKM apakah menyusun
intervensi lanjutan kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga

D 1. BUKU
KOORDI
NASI
2. UMAN
penanggung jawab UKM
pertemua
2.5.1.EP.6 mengkoordinir pelaksanaan
n
intervensi lanjut
koordinas
i
intervensi
lanjut

W Tanyakan apakah Penanggung jawab

UKM mengkoordinir pelaksanaan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

intervensi lanjutan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.5 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya
mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat

(UKBM) dan tatanan-tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat(Germas).

Kriteria : 2.5.2. Intervensi lanjutan ditunjukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah ditetapkan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan
UKM Puskesmas

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D 1. HASIL
ANALISIS
IKS DAN
PEMETAA
N
MASALAH
TIAP RT,
RW, DESA,
Tim pembina keluarga bersama
dengan penanggung jawab UKM PUSKESM
melakukan analisis IKS awal dan AS
pemetaan masalah di tiap tingkat 2. UMAN LP
2.5.2.EP.1
wilayah, sebagai dasar dalam MENYUSU
menyusun rencana intervensi N
lanjutan secara terintegrasi lintas RENCANA
program dan dapat melibatkan lintas
INTERVEN
sektor terkait
SI LANJUT
3. UMAN LS
MENYUSU
N
RENCANA
INTERVEN
SI LANJUT

W Tanyakan kepda Tim pembina

keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan
IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkat wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjutan secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait
2.5.2.EP.2 D Rencana intevensi lanjut 1. REKAPIT
dikomunikasikan dan dikoordinasikan ULASI
dalam lokakarya mini bulanan dan INTERVE
lokakarya triwulan Puskesmas
NSI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

LANJUT
2. UMAN
LOKMIN
LP
MEMBA
HAS
DAN
MENGK
OORDIN
ASI
RENCAN
A
INTERVE
NSI
TINDAK
LANJUT
IKS
3. UMAN
LOKMIN
LINSEK
MEMBA
HAS
DAN
MENGK
OORDIN
ASI
RENCAN
A
INTERVE
NSI
TINDAK
LANJUT
IKS

W Tanyakan kepda Tim pembina

keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM apakah
melakukan intevensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas
D Dilaksankan intervensi lanjutan 1. Bukti
2.5.2.EP.3 sesuai dnegan rencana yang disusun intervenS
i lanjut

W Tanyakan kepda Tim pembina

keluarga bersama dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

penanggung jawab UKM apakah

melaksanan intervensi lanjutan
sesuai dnegan rencana yang disusun
D penanggung jawab UKM 1. BUKU
berkoordinasi dengan PJ UKPP, PJ KOORDI
2.5.2.EP.4 jaringan jejarin pelayanan PKM NASI
melakukan perbaikan pelaksanaan 2. UMAN
intervensi lanjutan yang dilakukan
W Tanyakan kepada Penanggung jawab
UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab UKPP,
penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan
2.5.2.EP.5 D Dilakukan evaluasi dan tindak 1. BUKTI
lanjut perbaikan pada setiap EVALUA
tahapan PIS PK antara lain SI DAN
melalui supervisi, laporan, TINDA
lokakarya mini dan pertemuan – LANJUT
pertemuan penilaian kinerja TAHAPA
N PIS PK

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab UKPP,
penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan –
pertemuan penilaian kinerja

2.5.2.EP.6 D Koordinator Pelayanan dan 1. LAPORAN

pelaksanaan kegiatan UKM HASIL
melakukan intervensi lanjutan dan PELAKSAN
melaporkan hasil yang telah AAN
dilaksanakan kepada tim pebinaan INTERVEN
keluarga dan selanjutnya dilakukan SI LANJUT
pemutakhiran/update dokumentasi 2. BUKTI
PELAPORA
N HASIL
INTERVEN
SI LANJUT
KEPADA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

TIM
PEMBINA
KELUARGA

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM apakah melaksanakan
intervensi lanjutan dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pebinaan keluarga dan
selanjutnya dilakukan
pemutakhiran/update dokumentasi

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.5 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya
mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat
dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM) dan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

tatanan-tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup

Sehat(Germas).

Kriteria : 2.5.3. Intervensi lanjutan ditunjukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan
UKM Psukesmas

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R 1. SK
Ditetapkan sasaran Germas dalam SASARA
2.5.3.EP.1
pelaksanaan kegiatan UKM N
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas GERMAS

D dilaksanakan perencanaan 1. UMAN

pembinaan Germas secara IDENTIFI
terintegrasi dalam kegiatan UKM KASI
Puskesmas DAN
REKAPIT
ULASI
2.5.3.EP.2 GERMAS
2. BUKTI
PERENC
ANAAN
PEMBIN
AAN
GERMAS

O Pengamatan apakah perencanaan

pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas dilakukan
W Tanyakan apakah perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas dilakukan
2.5.3.EP.3 D Dilakukan upaya pelaksanaan 1. Bukti
pembinaan Germas yang melibatkan UPAYA
lintas program dan lintas sektor PELAKS
terkait untuk mewujudkan perubahan ANAAN
perilaku sasaran germas PEMBIN
AAN
YANG
MELIBAT
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

KAN LP
2. Bukti
UPAYA
PELAKS
ANAAN
PEMBIN
AAN
YANG
MELIBAT
KAN LS

W Tanyakan apakah pelaksanaan

pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran germas dilakukan
D Dilakukan kegiatan 1. IKS AWAL
pemberdayaan masyarakat, 2. BUKTI
keluarga dan individu dalam PERUBAH
mewujudkan gerakan masyarakat AN IKS
2.5.3.EP.4 hidup sehat yang ditandai dengan SETELAH
semakin membaikan IKS tingkat INTERVEN
keluarga dan wilayah dan SI
terbentuknya UKBM 3. REKAPITU
LASI UKBM

W Tanyakan apakah pelaksanaan

kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat dilakukan
2.5.3.EP.5 D Dilakukan evaluasi dan tindak 1. BUKTI
lanjut terhadap pelaksanaan EVALUA
pembinaan gerakan masyarakat SI DAN
hidup sehat TINDAK
LANJUT
PELAKS
ANAAN
PEMBIN
AAN

W Tanyakan apakah pelaksanaan

kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat
dilakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.6 Penyelenggaraan UKMEsensial

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan

dievaluasi

Kriteria : 2.6.1. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial PromosiKesehatan

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R Tercapaianya indicator kinerja

1. SK INDIKATOR
2.6.1.EP.1 pelayanan UKM essensial KINERJA
Promosi Kesehatan
D Tercapainya indicator kinerja 1. MONITOR
pelayanan UKM essensial ING
Promosi Kesehatan INDIKATO
R
KINERJA

D Dilaksanakannya upaya-upaya 1. RPK

untuk mencapai kinerja pelayanan PROMKE
UKM esensial Promkes S
2.6.1.EP.2 sebagaimana pokok pikiran yang 2. SK
sudah tercantum di dalam RPK RENCANA
sesuai dengan kebijakan, prosedur KEGIATA
dan kerangka acuan kegiatan yang N UKM
telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Promkes bagaimana
upaya-upaya untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial
Promkes
D Dilakukan pemantauan dan 1. MONITOR
penilaian serta tindaklanjut secara ING
periodik dan berkesinambungan CAPAIAN
terhadap capaian indikator dan INDIKATO
upaya yang telah dilakukan R
KINERJA
2.6.1.EP.3
2. TINDAK
LANJUT
HASIL
INDIKATO
R
KINERJA

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Promkes bagaimana
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

tindak lanjut terhadap hasil capaian

kinerja
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian serta tindaklanjut
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan

D Disusun rencana tindak lanjut 1. Hasil

berdasarkan hasil pemantauan penilaian
2.6.1.EP.4
dan penilaian yang terintegrasi ke kinerja
dalam RUK 2. RUK

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Promkes bagaimana
pemantauan dan penilaian srta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang
telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah ditetapkan

D Dilaksanakan pencatatan dan 1. SOP

pelaporan sesuai dengan PENCATA
prosedur yang telah ditetapkan TAN DAN
PELAPOR
AN
2. BUKTI
2.6.1.EP.5
PENCATA
TAN DAN
PELAPOR
AN
(EKSPEDI
SI)

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Promkes bagaimana
pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pelaksanaan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

pencatatan dan pelaporan sesuai

dengan prosedur yang telah
ditetapkan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.6 Penyelenggaraan UKMEsensial
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

dievaluasi

Kriteria :
2.6.2 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R SK/Kebijakan penetapan indicator

2. SK INDIKATOR
2.6.2.EP.1 kinerja pelayanan UKM KINERJA
essensial Kesehatan Lingkungan
D Hasil capaian indicator kinerja 1. MONITO
pelayanan UKM essensial RING
Kesehatan Lingkungan INDIKAT
OR
KINERJA

D Bukti dilaksanakannya upaya- 1. RPK

upaya untuk mencapai kinerja KESLING
pelayanan UKM esensial 2. SK
Kesehatan Lingkungan RENCAN
2.6.2.EP.2 sebagaimana pokok pikiran , A
Yang sudah tercantum di dalam KEGIATA
RPK sesuai dengan kebijakan, N UKM
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan Yang telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Kesehatan Lingkungan
bagaimana upaya-upaya untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan
Lingkungan
2.6.2.EP.3 D Hasil pemantauan dan penilaian 1. MONITO
serta tindaklanjut secara periodik RING
dan berkesinambungan terhadap CAPAIA
capaian indikator dan upaya N
yang telah dilakukan INDIKAT
OR
KINERJA
2. TINDAK
LANJUT
HASIL
INDIKAT
OR
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

KINERJA

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Kesehatan Lingkungan
bagaimana tindak lanjut terhadap
hasil capaian kinerja
O Selama survei lakukan juga
observasi bagaimana pemantauan
dan penilaian serta tindaklanjut
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan

D Bukti pemantauan dan penilaian 1. Hasil

srta tindak lanjut secara periodik penilaia
2.6.2.EP.4 dan berkesinambungan terhadap n kinerja
capaian indikator dan upaya 2. RUK
yang telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Kesehatan Lingkungan
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga
observasi bagaimana pemantauan
dan penilaian srta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah ditetapkan

D Bukti pelaksanaan pencatatan 1. SOP

dan pelaporan sesuai dengan PENCAT
prosedur yang telah ditetapkan ATAN
DAN
PELAPO
RAN
2.6.2.EP.5 2. BUKTI
PENCAT
ATAN
DAN
PELAPO
RAN
(EKSPE
DISI)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Kesehatan Lingkungan
bagaimana pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga
observasi bagaimana pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

dievaluasi

Kriteria :
2.6.3. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial KESGA

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R SK/Kebijakan penetapan indicator

3. SK INDIKATOR
2.6.3.EP.1 kinerja pelayanan UKM essensial KINERJA
KESGA
D Hasil capaian indicator kinerja 1. MONITO
pelayanan UKM essensial KESGA RING
INDIKAT
OR
KINERJA

D Bukti dilaksanakannya upaya- 1. RPK

upaya untuk mencapai kinerja KESGA
pelayanan UKM esensial KESGA 2. SK
2.6.3.EP.2 sebagaimana pokok pikiran, Yang RENCAN
sudah tercantum di dalam RPK A
sesuai dengan kebijakan, prosedur KEGIATA
dan kerangka acuan kegiatan Yang N UKM
telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan KESGA bagaimana
upaya-upaya untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial
KESGA
D Hasil pemantauan dan penilaian 1. MONITO
serta tindaklanjut secara periodik RING
dan berkesinambungan terhadap CAPAIA
capaian indikator dan upaya yang N
telah dilakukan INDIKAT
OR
2.6.3.EP.3 KINERJA
2. TINDAK
LANJUT
HASIL
INDIKAT
OR
KINERJA

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan KESGA bagaimana tindak
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

lanjut terhadap hasil capaian kinerja

O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian serta tindaklanjut
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan

D Bukti pemantauan dan penilaian 1. Hasil

srta tindak lanjut secara periodik penilaia
2.6.3.EP.4 dan berkesinambungan terhadap n kinerja
capaian indikator dan upaya yang 2. RUK
telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan KESGA bagaimana
pemantauan dan penilaian srta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang
telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah ditetapkan

D Bukti pelaksanaan pencatatan 1. SOP

dan pelaporan sesuai dengan PENCAT
prosedur yang telah ditetapkan ATAN
DAN
PELAPO
RAN
2. BUKTI
2.6.3.EP.5
PENCAT
ATAN
DAN
PELAPO
RAN
(EKSPE
DISI)

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan KESGA bagaimana
pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

O Selama survei lakukan juga observasi

bagaimana pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.6 Penyelenggaraan UKMEsensial
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
dievaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Kriteria :
2.6.3. Cakupan dan pelaksanaan UKM EsensialGizi

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R SK/Kebijakan penetapan indicator

4. SK INDIKATOR
2.6.4.EP.1 kinerja pelayanan UKM essensial KINERJA
Gizi
D Hasil capaian indicator kinerja 1. MONITO
pelayanan UKM essensial Gizi RING
INDIKAT
OR
KINERJA

D Bukti dilaksanakannya upaya- 1. RPK GIZI

upaya untuk mencapai kinerja 2. SK
pelayanan UKM esensial Gizi RENCAN
2.6.4.EP.2 sebagaimana pokok pikiran, Yang A
sudah tercantum di dalam RPK KEGIATA
sesuai dengan kebijakan, prosedur N UKM
dan kerangka acuan kegiatan Yang
telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Gizi bagaimana upaya-
upaya untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
D Hasil pemantauan dan penilaian 1. MONITO
serta tindaklanjut secara periodik RING
dan berkesinambungan terhadap CAPAIA
capaian indikator dan upaya yang N
telah dilakukan INDIKAT
OR
2.6.4.EP.3 KINERJA
2. TINDAK
LANJUT
HASIL
INDIKAT
OR
KINERJA

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Gizi bagaimana tindak
lanjut terhadap hasil capaian kinerja
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

O Selama survei lakukan juga observasi

bagaimana pemantauan dan
penilaian serta tindaklanjut
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan

D Bukti pemantauan dan penilaian 1. Hasil

srta tindak lanjut secara periodik penilaia
2.6.4.EP.4 dan berkesinambungan terhadap n kinerja
capaian indikator dan upaya yang 2. RUK
telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Gizi bagaimana
pemantauan dan penilaian srta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang
telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah ditetapkan

D Bukti pelaksanaan pencatatan 1. SOP

dan pelaporan sesuai dengan PENCAT
prosedur yang telah ditetapkan ATAN
DAN
PELAPO
RAN
2. BUKTI
2.6.4.EP.5
PENCAT
ATAN
DAN
PELAPO
RAN
(EKSPE
DISI)

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Gizi bagaimana
pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pelaksanaan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

pencatatan dan pelaporan sesuai

dengan prosedur yang telah
ditetapkan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar :
2.6 Penyelenggaraan UKMEsensial
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
dievaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Kriteria : 2.6.5. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan

PengendalianPenyakit

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R SK/Kebijakan penetapan indicator

5. SK INDIKATOR
2.6.5.EP.1 kinerja pelayanan UKM essensial KINERJA
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
D Hasil capaian indicator kinerja 1. MONITO
pelayanan UKM essensial RING
Pencegahan dan Pengendalian INDIKAT
Penyakit OR
KINERJA

D Bukti dilaksanakannya upaya- 1. RPK P2

upaya untuk mencapai kinerja 2. SK
pelayanan UKM esensial RENCAN
Pencegahan dan Pengendalian A
2.6.5.EP.2 Penyakit sebagaimana pokok KEGIATA
pikiran, Yang sudah tercantum di N UKM
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan Yang telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit bagaimana
upaya-upaya untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.6.5.EP.3 D Hasil pemantauan dan penilaian 1. MONITO
serta tindaklanjut secara periodik RING
dan berkesinambungan terhadap CAPAIA
capaian indikator dan upaya yang N
telah dilakukan INDIKAT
OR
KINERJA
2. TINDAK
LANJUT
HASIL
INDIKAT
OR
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

KINERJA

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit bagaimana
tindak lanjut terhadap hasil capaian
kinerja
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian serta tindaklanjut
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan

D Bukti pemantauan dan penilaian 1. Hasil

srta tindak lanjut secara periodik penilaia
2.6.5.EP.4 dan berkesinambungan terhadap n kinerja
capaian indikator dan upaya yang 2. RUK
telah ditetapkan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit bagaimana
pemantauan dan penilaian srta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang
telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah ditetapkan

D Bukti pelaksanaan pencatatan 1. SOP

dan pelaporan sesuai dengan PENCAT
prosedur yang telah ditetapkan ATAN
DAN
PELAPO
RAN
2.6.5.EP.5 2. BUKTI
PENCAT
ATAN
DAN
PELAPO
RAN
(EKSPE
DISI)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit bagaimana
pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.7 Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan

Masyarakat Pengembangan sesuai dengan ketentuan yangberlaku

Kriteria : 2.7.1. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan direncanakan,

dilaksanakan, dipantau dandievaluasi
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R SK/Kebijakan penetapan jenis jenis 1. HASIL

pelayanan UKM Pengembangan ANALISIS
sesuai dengan hasil analisa PEMBENT
UKAN UKM
PENGEMB
ANGAN
2.7.1.EP.1
2. SK JENIS-
JENIS
LAYANAN
UKM
PENGEMB
ANGAN

R SK/Kebijakan indikator kinerja 1. SK

pelayanan UKM Pengembangan INDIKAT
OR
2.7.1.EP.2 KINERJA
UKM
PENGEM
BANGAN

D Tercapainya indikator kinerja 1. HASIL

pelayanan UKM Pengembangan MONITO
RING
CAPAIA
N
INDIKAT
OR
KINERJA

D Bukti Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK

promotif dan preventif untuk
2.7.1.EP.3 mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagai pokok
pikiran
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan UKM Pengembangan
bagaimana pelaksanaan upaya-
upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

O Selama survei lakukan juga observasi

bagaimana pelaksanaan upaya-
upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan

D Bukti Dilakukan pemantauan dan 1. HASIL

penilaian srta tindak lanjut secara PENILAI
2.7.1.EP.4 periodik dan berkesinambungan AN
terhadap capaian indikator dan KINERJA
upaya yang telah dilakukan 2. RUK

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan UKM Pengembangan
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah ditetapkan
O Selama survei lakukan juga observasi
bagaimana pemantauan dan
penilaian srta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah ditetapkan

D Bukti dilaksanakan pencatatan 1. SOP

dan pelaporan sesuai dengan PENCAT
prosedur yang telah ditetapkan ATAN
DAN
PELAPO
RAN
(EKSPE
2.7.1.EP.5
DISI)
2. BUKTI
PENCAT
ATAN
DAN
PELAPO
RAN

W Tanyakan kepada koordinator

pelayanan UKM Pengembangan
bagaimana pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

O Selama survei lakukan juga observasi

bagaimana pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

Kriteria : 2.8.1. Kepala puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

Puskesmas secara periodik

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

R PJ UKM menyusun kerangka acuan 1. KAK

2.8.1.EP.1 dan jadwal supervisi pelaksanaan SUPERV
pelayanan UKM Puskesmas ISI

D PJ UKM menyusun kerangka acuan 1. JADWAL

dan jadwal supervisi pelaksanaan SUPERV
pelayanan UKM Puskesmas ISI

D kerangka acuan kegiatan dan jadwal 1. BUKTI

supervisi pelaksanaan pelayanan PENYAMPAI
UKM Puskemas diinformasikan AN
2.8.1.EP.2
kepada koordinator pelayanan dan INFORMASI
pelaksana kegiatan UKM JADWAL
SUPERVISI

W Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator dan pelaksana
melaksanakan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskemas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM
D Koordinator pelayanan dan Bukti analisis
pelaksana kegiatan UKM mandiri
2.8.1.EP.3 melaksanakan analisis mandiri Sebelum
terhadap proses pelaksanaan supervise
kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
W Tanyakan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas apakah
melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
D Kepala Puskesmas dan PJ UKM 1. BUKTI
melakukan supervisi sesuai dengan PELAKS
2.8.1.EP.4
kerangka acuan kegiatan supervisi ANAAN
dan jadwal yang diususun SUPERV
ISI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

W Tanyakan kepada Kepala Puskesmas

dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas apakah melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang diususun
D Kepala Puskesmas dan PJ UKM BUKTI
melakukan menyampaikan hasil PENYAMPAIAN
2.8.1.EP.5
supervisi kepada koordinator HASIL
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan SUPERVISI

W Tanyakan kepada Kepala Puskesmas

dan penanggung jawab UKM
Puskesmas apakah menyampaikan
hasil supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
D 1. BUKTI
koordinator pelayanan dan
TINDAK
pelaksanaan kegiatan UKM
LANJUT
melakukan tindak lanjut hasil
2.8.1.EP.6 PELAKS
supervisi dengan tindakan perbaikan
ANAAN
sesuai dengan permasalahan yang
SUPERV
ditemukan
ISI

W Tanyakan apakah Koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM apakah menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

Kriteria : 2.8.2. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pematauan dalam upaya
pelaksanaan kegiatan UKM wajib melakukan pematauan dalam upaya pelaksanaan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
tindak lanjut perbaikan

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Bukti

pelaksanaan kegiatan terhadap pemanta
kerangka acuan dan jadwal kegiatan uan
2.8.2.EP.1 pelayanan UKM kesesuai
an KAK
dan
Jadwal

W Tanyakan kepada Penanggung

jawab UKM pemantauan
bagaimanan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan
dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
2.8.2.EP.2 D Dilakukan pembahasan terhadap 1. UMAN
hasil pematauan dan hasil capaian PEMBAH
kegiatan pelayanan UKM dalam ASAN
lokakarya mini bulanan dan lokakarya HASIL
mini triwulan PEMANT
AUAN
DAN
HASIL
CAPAIA
N
KEGIATA
N
MELALUI
LOKMIN
LP
2. UMAN
PEMBAH
ASAN
HASIL
PEMANT
AUAN
DAN
HASIL
CAPAIA
N
KEGIATA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

N
MELALUI
LOKMIN
LS

W Tanyakan kepada Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koorinator pelayanan
dan pelaksanaan kegiatan UKM
bagiamana proses pembahasan
terhadap hasil pematauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulan
D PJ UKM, coordinator pelayan dan 1. BUKTI
pelaksana melakukan tindak lanjut TINDAK
perbaikan berdasarkan hasil LANJT
2.8.2.EP.3
pematauan HASIL
PERBAIK
AN

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM Puskesmas, koorinator
pelayanan dan pelaksanaan
bagaimana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pematauan
2.8.2.EP.4 D Kapus, PJ UKM bersama LP dan Ls 1. UMAN
terkait melakukan penyesuaian LP
rencana kegiatan berdasarkan hasil membah
perbaikan dan dengan teteap as
mempertimbangkan kebutuhan dan penyesua
harapan masyarakat atau sasaran ian
rencana
kegiatan
2. UMAN Ls
membah
as
penyesua
ian
rencana
kegiatan
3. BUKTI
PENYES
UAIAN
DAN
PERUBA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

HAN
KEGIATA
N DI RPK
BULANA
N
SESUAI
HASIL
MONITO
RING
JADWAL

W Tanyakan kepada Kepala Puskesmas

dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama Linprog dan
Linsek terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan teteap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran
2.8.2.EP.5 D PJ UKM menginformasikan 1. BUKTI
penyesuaian rencana kegiatan PENYAM
kepada koordinator pelayanan, PAIAN
pelaksana kegiatan, sasaran INFORM
kegiatan, linprog dan linsek terkait ASI
PENYES
UAIAN
RENCAN
A
KEGIATA
N SAAT
ADA
PERUBA
HAN
KEGIATA
N KE LP
2. BUKTI
PENYAM
PAIAN
INFORM
ASI
PENYES
UAIAN
RENCAN
A
KEGIATA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

N SAAT
ADA
PERUBA
HAN
KEGIATA
N KE LS
3. BUKTI
PENYAM
PAIAN
INFORM
ASI
PENYES
UAIAN
RENCAN
A
KEGIATA
N SAAT
ADA
PERUBA
HAN
KEGIATA
N KE
SASARA
N

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM Puskesmas bagaimana proses
penyampaian informasi penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksana kegiatan,
sasaran kegiatan, linprog dan linsek
terkait

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

Kriteria : 2.8.3. Kepala puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelyanan UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D Ditetapkan indikator kinerja 1. UMAN

pelayanan UKM penyuSu
nan
indicator
kinerja
2.8.3.EP.1
UKM
2. SK
INDIKAT
OR
KINERJA

W Tanyakan kepada Kepala

puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
bagaimanan penyusunan indikator
kinerja pelayanan UKM
D Koordinator pelayanan dan 1. MONITO
pelakSana kegiatan UKM melakukan RING
2.8.3.EP.2 pengumpulan data capaian indikator INDIKAT
kinerja pelayanan UKM sesuai OR
dengan periodisasi pengumpulan KINERJA
yang telah ditetapkan
W Tanyakan kepadaKoordinator
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM bagaiamana proses melakukan
pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan
D PJ UKM, kordinator pelayanan Serta UMAN
pelakSana kegitan melakukan PEMBAHASAN
pembahasan terhadap capain kinerja PENCAPAIAN
2.8.3.EP.3
bersama dengan lintas program INDIKATOR
KINERJA DI
LINPROG

W Tanyakan kepada Penanggung jawab

UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan
bagaimanan proses pembahasan
terhadap capain kinerja bersama
dengan lintas program
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

D diSuSun rencana tindak lanjut 1. BUKTI

berdasarkan hasil pembahasan RTL
capaian kinerja pelayanan UKM HASIL
CAPAIA
2.8.3.EP.4
N
KINERJA
(2.6.1
EP3)

W Tanyakan kepadaKoordinator
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
UKM bagaiamana proses
penyusunan rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
D Dilakukan pelaporan data capaian EKSPEDISI KE
2.8.3.EP.5 kinerja berserta kegiatan UKM DINAS YG
kepada Dinas Kesehatan Daerah BERISI PKP
Kabupaten/Kota
W Tanyakan kepadaKepala
Puskesmas kegiatan UKM
bagaiamana proses pelaporan data
capaian kinerja berserta kegiatan
UKM kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
D Ada umpan balik (feedback) dari 1. BUKTI
Dinas Kesehatan Daerah UMPAN
Kabupaten/kota terhadap laporan BALIK
upaya perbaikan capaian kinerja Contoh :
2.8.3.EP.6 pelayanan UKM Puskesmas secara SURAT
periodik BALASA
N DARI
DINAS,
email

W Apakah bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik
2.8.2.EP.7 D Dilakukan tindak lanjut terhadap 1. Bukti
umpan balik dari Dinas Kesehatan TINDAK
Daerah Kabupaten/Kota LANJUT
TERHAD
AP
UMPAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

BALIK

BAB II. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK

Standar : 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

Kriteria : 2.8.1. Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelyanan UKM

dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM

REGULASI, DOKUMEN BUKTI, Yang harus

NO EP RDOWS OBSERVASI, WAWANCARA, dipersiapkan KET
SIMULASI untuk akreditasi

D Kepala Puskesmas, Penanggung UMAN

Jawab UKM, Koordinator pelayanan PEMBAHASAN
2.8.4.EP.1 dan pelaksanaan kegiatan UKM PENILAIAN
melakukan pembahasan penilaian KINERJA (PKP)
kinerja paling sedikit dua kali setahun
W

D Disusun rencanan tindak lanjut MONITORING

terhadap hasil pembahasan penilaian PENILAIAN
2.8.4.EP.2
kinerja pelayanan UKM KINERJA DAN
RTL

2.8.4.EP.3 D Hasil penilaian kinerja dilaporkan 1. BUKTI

kepada dinas kesehatan daerah PELAPO
kabupaten/kota RAN
PENIALA
IN
KINERJA
KE
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DISI
Alamat

DINKES

D Ada bukti umpan balik (feedback) dari 1. BUKTI

Dinas Kesehatan Daerah UMPAN
Kabupaten/kota terhadap laporan BALIK
hasil penilaian kinerja pelayanan CO :
2.8.4.EP.4
UKM SURAT
BALASA
N DARI
DINAS

D Hasil umpan balik (feedback)dari 1. BUKTI

dinas kesehatan daerah TINDAK
kabupaten/kota ditindaklanjuti LANJUT
2.8.4.EP.5 TERHAD
AP
UMPAN
BALIK