SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE 1 JANUARI - 31 DESEMBER 2021

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. POPPY HIDAYAT 1 Nama SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
2 NIP 19751124 200903 2 003 2 NIP 19830628 201704 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina/ IV-a, 01-10-2020 3 Pangkat/Gol. TMT Pengatur TK I/II-D, 01 April 2020
4 Jabatan Kepala Puskesmas Pandean 4 Jabatan Bidan Terampil, 01 - 10 - 2019
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pandean Unit Kerja UPT Puskesmas Pandean
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.25 250 Laporan 100 6 Bulan -
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.25 250 Laporan 100 6 Bulan -
3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan -

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.001 0.004 4 Laporan 100 6 Bulan -

5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.072 12 Dokumen 100 6 Bulan -

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.024 12 Dokumen 100 6 Bulan -

7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.024 12 Dokumen 100 6 Bulan -
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 6 72 12 Dokumen 100 6 Bulan -

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.045 45 Laporan 100 6 Bulan -

10 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 0.012 12 Laporan 100 6 Bulan -
11 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 1 45 45 Laporan 100 6 Bulan -
12 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.001 45 Laporan 100 6 Bulan -
B. Pelayanan Kesehatan Anak 6 -

1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.001 0.012 12 Dokumen 100 6 Bulan -

2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.04 40 Dokumen 100 6 Bulan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
3
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
0.001 0.15 150 Dokumen 100 6 Bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Pelayanan Kesehatan Ibu
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana -

1 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.1 100 dokumen 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
2
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
0.0010 0.1 100 Laporan 100 6 Bulan -

D Pelayanan Kebidanan Komunitas 6 -

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
1
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
0.008 0.008 1 Dokumen 100 6 Bulan -

2 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 0.011 1 Dokumen 100 6 Bulan -

E Melaksanakan Program Pemerintah 6 -

1 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.009 0.009 1 Logbook 100 6 bulan -

118.161
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. POPPY HIDAYAT SRI SETIYANI, A.Md.,Keb

NIP. 19751124 200903 2 003 NIP. 19830628 201704 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 31 Desember 2021

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 0.25 250 Laporan 100 6 Bulan - 0.21 213 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
fisiologis
Merencanakan asuhan kebidanan kasus
2 0.25 250 Laporan 100 6 Bulan - 0.21 213 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
fisiologis sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
3 0.05 50 Laporan 100 6 Bulan - 0.04 43 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
consent
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
4 0.004 4 Laporan 100 6 Bulan - 0.00 3 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
hamil

5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.072 12 Dokumen 100 6 Bulan - 0.06 10 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.024 12 Dokumen 100 6 Bulan - 0.02 10 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.024 12 Dokumen 100 6 Bulan - 0.02 10 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 72 12 Dokumen 100 6 Bulan - 61.20 10 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.045 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.04 38 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6

10 jam sampai dengan hari ke tiga pasca 0.012 12 Laporan 100 6 Bulan - 0.01 10 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
persalinan (KF 1)

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

11 45 45 Laporan 100 6 Bulan - 38.25 38 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari

12 0 45 Laporan 100 6 Bulan - 0.04 38 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)

B. Pelayanan Kesehatan Anak

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini

1 0.012 12 Dokumen 100 6 Bulan - 0.01 10 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00
(IMD) pada persalinan normal

2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.04 40 Dokumen 100 6 Bulan 0 0.03 34 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00

Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
3 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.15 150 Dokumen 100 6 Bulan - 0.13 128 Dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00
suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan
C
dan Keluarga Berencana

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1 0.1 100 dokumen 100 6 Bulan - 0.09 85 dokumen 85 6 Bulan - 246.00 82.00
oral dan kondom

Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
2 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.1 100 Laporan 100 6 Bulan - 0.09 85 Laporan 85 6 Bulan - 246.00 82.00
suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

D Pelayanan Kebidanan Komunitas 0

Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
1 0.008 1 Dokumen 100 6 Bulan 0.01 1 Dokumen 85 6 Bulan 246.00 82.00
ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas
2 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.011 1 Dokumen 100 6 Bulan 0.01 1 Dokumen 85 6 Bulan 246.00 82.00
(MMD)

E Melaksanakan Program Pemerintah

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai

1 0.009 1 Logbook 100 6 bulan 0.01 1 Logbook 85 6 bulan 246.00 82.00
program pemerintah pada anak sekolah
TUGAS TAMBAHAN :

Kreatifitas
82.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Trenggalek, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

drg. POPPY HIDAYAT

NIP. 19751124 200903 2 003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.00 x 60% 49.20

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 386

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 x 40% 30.88

80.08

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TRENGGALEK BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021

YANG DINILAI
1.
a. Nama SRI SETIYANI, A.Md.,Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 b. NIP 19830628 201704 2 005

PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I/II-D, 01 April 2020

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil, 01 - 10 - 2019

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pandean

drg. POPPY HIDAYAT
NIP. 19751124 200903 2 003 PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama drg. POPPY HIDAYAT
10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19751124 200903 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV-a, 01-10-2020

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Pandean

SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
NIP. 19830628 201704 2 005
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pandean

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama ESTI AYU NUSWORINI,S.KM

b. NIP 199700809199103 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV-a

ESTI AYU NUSWORINI,S.KM
NIP. 199700809199103 2 003 plt. Sekretaris Dinas Kesehatan, Pengendalian
d. Jabatan/Pekerjaan
Penduduk Dan KB Kabupaten Trenggalek
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan
e. Unit Organisasi
KB Kabupaten Trenggalek
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

Periode Penilaian :
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama SRI SETIYANI, A.Md.,Keb Nama drg. POPPY HIDAYAT
NIP 19830628 201704 2 005 NIP 19751124 200903 2 003
Pangkat/Gol Ruang Pengatur TK I/II-d Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IV-a
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Puskesmas Pandean
Unit Kerja UPT PUSKESMAS PANDEAN Unit Kerja UPT PUSKESMAS PANDEAN
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Telah dilakukan pengkajian pada ibu hamil
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 250 laporan
Terlaksananya kegiatan pelayanan fisiologis
pelayanan Upaya Kesehatan
1 Upaya Kesehatan Perseorangan
Perseorangan (UKP) di Kualitas Presentase pengkajian pada ibu hamil fisiologis - 100 %
(UKP)1
Puskesmas 1
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Telah dilakukan perencanaan asuhan kebidanan
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 250 laporan
Terlaksananya kegiatan pelayanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase perencanaan asuhan kebidanan kasus
2 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas - 100 %
Perseorangan (UKP) di fisiologis sesuai kesimpulan
(UKP)2
Puskesmas 2
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Telah dilakukan fasilitasi informed choice dan/atau
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 50 formulir
Terlaksananya kegiatan pelayanan inform consent
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase fasilitasi informed choice dan/atau
3 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas
Perseorangan (UKP) di - 100 %
(UKP)3 inform consent
Puskesmas 3
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan

Terlaksananya kegiatan Kuantitas Telah dilakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis - 12 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
4 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas Presentase asuhan Kala I persalinan fisiologis - 100 %
Perseorangan (UKP) di
(UKP)4
Puskesmas 4
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
 TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terlaksananya kegiatan Kuantitas Telah dilakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis - 12 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
5 Upaya Kesehatan Perseorangan
Perseorangan (UKP) di Kualitas Presentase asuhan Kala II persalinan fisiologis - 100 %
(UKP)5
Puskesmas 5
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan

Terlaksananya kegiatan Kuantitas Telah dilakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis - 12 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
6 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas Presentase asuhan Kala III persalinan fisiologis - 100 %
Perseorangan (UKP) di
(UKP)6
Puskesmas 6
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan

Terlaksananya kegiatan Kuantitas Telah dilakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis - 12 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
7 Upaya Kesehatan Perseorangan
Perseorangan (UKP) di Kualitas Presentase asuhan Kala IV persalinan fisiologis - 100 %
(UKP)7
Puskesmas 7
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Terlaksananya kegiatan Kuantitas Telah dilakukan pengkajian pada ibu nifas - 45 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
8 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas Presentase pengkajian pada ibu nifas - 100 %
Perseorangan (UKP) di
(UKP)8
Puskesmas 8 Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan

Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

Kuantitas - 12 dokumen
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
9 Upaya Kesehatan Perseorangan
Perseorangan (UKP) di Presentase asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
(UKP)9 Kualitas - 100 %
Puskesmas 9 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)

Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan

Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas hari
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 45 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-
10 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas - 100 %
Perseorangan (UKP) di 28 pasca persalinan (KF 2)
(UKP)10
Puskesmas 10
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
 TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas hari
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 45 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase asuhan kebidanan masa nifas hari ke
11 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas - 100 %
Perseorangan (UKP) di 29- 42 pasca persalinan (KF 3)
(UKP)11
Puskesmas 11
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Telah dilakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
Kuantitas - 12 dokumen
Terlaksananya kegiatan (IMD) pada persalinan normal
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
12 Upaya Kesehatan Perseorangan Presentase fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Perseorangan (UKP) di Kualitas - 100 %
(UKP)12 pada persalinan normal
Puskesmas 12
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Terlaksananya kegiatan Kuantitas Terlaksananya asuhan bayi baru lahir normal - 40 dokumen
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
13 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas Presentase asuhan bayi baru lahir normal - 100 %
Perseorangan (UKP) di
(UKP)13
Puskesmas 13 Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Telah dilakukan pemberian Komunikasi Informasi
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 150 laporan
Terlaksananya kegiatan pelayanan dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
pelayanan Upaya Kesehatan
14 Upaya Kesehatan Perseorangan Presentase pemberian Komunikasi Informasi dan
Perseorangan (UKP) di Kualitas - 100 %
(UKP)14 Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
Puskesmas 14
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Terlaksananya pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 100 laporan
Terlaksananya kegiatan pelayanan oral dan kondom
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase pelayanan Keluarga Berencana (KB)
15 Upaya Kesehatan Perseorangan Kualitas - 100 %
Perseorangan (UKP) di oral dan kondom
(UKP)15
Puskesmas 15
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
Telah dilakukan pemberian Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
Kuantitas - 100 laporan
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik
Terlaksananya kegiatan pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase pemberian Komunikasi Informasi dan
16 Upaya Kesehatan Perseorangan
Perseorangan (UKP) di Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
(UKP)16 Kualitas - 100 %
Puskesmas 16 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan

 TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terlaksananya pemberian imunisasi rutin sesuai

Terlaksananya kegiatan Kuantitas - 1 logbook
Terlaksananya kegiatan pelayanan program pemerintah pada anak sekolah
pelayanan Upaya Kesehatan
17 Upaya Kesehatan Masyarakat
Masyarakat (UKM) di
(UKM)-1 Presentase pemberian imunisasi rutin sesuai
Puskesmas-1 Kualitas - 100 %
program pemerintah pada anak sekolah

Terlaksananya kegiatan asuhan pada kelas Ibu

Kuantitas - 4 laporan
Terlaksananya kegiatan hamil
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
18 Upaya Kesehatan Masyarakat Kualitas Presentase kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil - 100 %
Masyarakat (UKM) di
(UKM)-2
Puskesmas-2
Waktu Waktu pelaksanaan - 6 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Trenggalek, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

SRI SETIYANI, A.Md.,Keb drg. POPPY HIDAYAT

NIP 19831007 201704 2 004 NIP 19751124 200903 2 003
 PENILAIAN SKP
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SRI SETIYANI, A.Md.,Keb Nama : drg. POPPY HIDAYAT
NIP : 19830628 201704 2 005 NIP : 19751124 200903 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK I/II-d Pangkat/Gol Ruang : Pembina/ IV-a
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala Puskesmas Pandean
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PANDEAN Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PANDEAN
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
(Lamp. Huruf KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
MIN A, No. IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
2.b).2).(i)) (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
A. KINERJA UTAMA

Telah dilakukan pengkajian pada ibu

KUANTITAS - 250 MAX 250 NORMAL 100% Sangat Baik
hamil fisiologis

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase pengkajian pada ibu hamil
1 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di fisiologis
(UKP)1
Puskesmas 1

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan perencanaan asuhan

KUANTITAS kebidanan kasus fisiologis sesuai - 250 - 250 NORMAL 100.0% Baik
kesimpulan
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan Presentase perencanaan asuhan
pelayanan Upaya Kesehatan
2 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS kebidanan kasus fisiologis sesuai - 100 - 90 NORMAL 90% Cukup Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di
(UKP)2 kesimpulan
Puskesmas 2

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan fasilitasi informed choice

KUANTITAS - 50 - 45 NORMAL 90% Cukup
dan/atau inform consent

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase fasilitasi informed choice
3 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di dan/atau inform consent
(UKP)3
Puskesmas 3

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan asuhan Kala I persalinan

KUANTITAS - 12 - 10 NORMAL 83% Cukup
fisiologis
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
4 Upaya Kesehatan Perseorangan Presentase asuhan Kala I persalinan Baik 100 DIRECT
Perseorangan (UKP) di KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 100.0
(UKP)4 fisiologis
Puskesmas 4

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan asuhan Kala II persalinan

KUANTITAS - 12 - 10 NORMAL 83% Cukup
fisiologis
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan 100 DIRECT
5 Upaya Kesehatan Perseorangan Presentase asuhan Kala II persalinan Baik
Perseorangan (UKP) di KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 100.0
(UKP)5 fisiologis
Puskesmas 5

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan asuhan Kala III

KUANTITAS - 12 - 10 NORMAL 83% Cukup
persalinan fisiologis

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase asuhan Kala III persalinan
6 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di fisiologis
(UKP)6
Puskesmas 6

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan asuhan Kala IV

KUANTITAS - 12 - 10 NORMAL 83% Cukup
persalinan fisiologis

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase asuhan Kala IV persalinan
7 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di fisiologis
(UKP)7
Puskesmas 7
 TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
Terlaksananya kegiatan (Lamp. Huruf KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO Terlaksananya
RENCANA KINERJA ATASAN
kegiatan LANGSUNG
pelayanan RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
pelayanan Upaya Kesehatan MIN A, No. IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
7 Upaya Kesehatan Perseorangan Single Rate Baik 100 DIRECT
Perseorangan (UKP) di 2.b).2).(i)) (KT)
(1) (UKP)7 (2) Puskesmas 7 (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Telah dilakukan pengkajian pada ibu nifas - 45 - 40 NORMAL 89% Cukup

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
8 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS Presentase pengkajian pada ibu nifas - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di
(UKP)8
Puskesmas 8

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Terlaksananya asuhan kebidanan masa

KUANTITAS nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga - 12 - 10 NORMAL 83% Cukup
pasca persalinan (KF 1)
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan Presentase asuhan kebidanan masa
pelayanan Upaya Kesehatan
9 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di
(UKP)9 pasca persalinan (KF 1)
Puskesmas 9

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Terlaksananya asuhan kebidanan masa

KUANTITAS - 45 - 45 NORMAL 100% Baik
nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase asuhan kebidanan masa nifas
10 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 85 NORMAL 85% Cukup Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
(UKP)10
Puskesmas 10

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Terlaksananya asuhan kebidanan masa

KUANTITAS nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF - 45 - 45 NORMAL 100% Baik
3)
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan Presentase asuhan kebidanan masa
pelayanan Upaya Kesehatan
11 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF - 100 - 85 NORMAL 85% Cukup Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di
(UKP)11 3)
Puskesmas 11

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu

KUANTITAS - 12 - 10 NORMAL 83% Cukup
Dini (IMD) pada persalinan normal

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
12 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di (IMD) pada persalinan normal
(UKP)12
Puskesmas 12

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

 TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
(Lamp. Huruf KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
MIN A, No. IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
2.b).2).(i)) (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Terlaksananya asuhan bayi baru lahir

KUANTITAS - 40 - 38 NORMAL 95% Cukup
normal

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan
13 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS Presentase asuhan bayi baru lahir normal - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di
(UKP)13
Puskesmas 13

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan pemberian Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
KUANTITAS - 150 - 128 NORMAL 85% Cukup
kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan Presentase pemberian Komunikasi
pelayanan Upaya Kesehatan
14 Upaya Kesehatan Perseorangan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Baik 100 DIRECT
Perseorangan (UKP) di KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 100.0
(UKP)14 kesehatan anak pada individu/keluarga
Puskesmas 14
sesuai kebutuhan

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Terlaksananya pelayanan Keluarga

KUANTITAS - 100 - 85 NORMAL 85% Cukup
Berencana (KB) oral dan kondom

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan
pelayanan Upaya Kesehatan Presentase pelayanan Keluarga
15 Upaya Kesehatan Perseorangan KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Perseorangan (UKP) di Berencana (KB) oral dan kondom
(UKP)15
Puskesmas 15

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Telah dilakukan pemberian Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
KUANTITAS kesehatan reproduksi perempuan dan - 100 - 85 NORMAL 85% Cukup
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan Presentase pemberian Komunikasi
pelayanan Upaya Kesehatan
16 Upaya Kesehatan Perseorangan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Baik 100 DIRECT
Perseorangan (UKP) di
(UKP)16 KUALITAS kesehatan reproduksi perempuan dan - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 100.0
Puskesmas 16
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Terlaksananya pemberian imunisasi rutin

KUANTITAS sesuai program pemerintah pada anak - 1 - 1 NORMAL 100% Baik
sekolah

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan pelayanan Upaya Kesehatan
17 Presentase pemberian imunisasi rutin Baik 100 DIRECT
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)-1 Masyarakat (UKM) di Puskesmas-
KUALITAS sesuai program pemerintah pada anak - 100 - 100 NORMAL 100% Baik 100.0
1
sekolah

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

 TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
(Lamp. Huruf KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
MIN A, No. IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
2.b).2).(i)) (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Terlaksananya kegiatan asuhan pada

KUANTITAS - 4 - 1 NORMAL 25% Sangat Kurang
kelas Ibu hamil

Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan pelayanan pelayanan Upaya Kesehatan Presentase kegiatan asuhan pada kelas
18 KUALITAS - 100 - 100 NORMAL 100% Baik Kurang 60 DIRECT 60.0
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)-2 Masyarakat (UKM) di Puskesmas- Ibu hamil
2

WAKTU Waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Nilai Kinerja Utama 97.8

Nilai Kinerja Tambahan -
Nilai SKP 97.8
Trenggalek, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

drg. POPPY HIDAYAT

NIP 19751124 200903 2 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA drg. POPPY HIDAYAT NAMA SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
NIP 19751124 200903 2 003 NIP 19830628 201704 2 005
PANGKAT/GOL Pembina/ IV-a PANGKAT/GOL Pengatur TK I/II-d
JABATAN Kepala Puskesmas Pandean JABATAN Bidan Terampil
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN
TANGGAL
1 Juli 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 82.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 77.20 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)
2. Integritas 77.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4. Disiplin 77.00 (Baik)
5. Kerjasama 77.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - (Buruk)
NILAI PRESTASI 80.08

Trenggalek, 1 Juli 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

drg. POPPY HIDAYAT SRI SETIYANI, A.Md.,Keb

NIP 19751124 200903 2 003 NIP 19831007 201704 2 004
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA drg. POPPY HIDAYAT NAMA SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
NIP 19751124 200903 2 003 NIP 19830628 201704 2 005
PANGKAT/GOL Pembina/ IV-a PANGKAT/GOL Pengatur TK I/II-d
JABATAN Kepala Puskesmas Pandean JABATAN Bidan Terampil
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 97.78 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 95.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 95.00 (Baik)
3. Komitmen 95.00 (Baik)
4. Kerjasama 95.00 (Baik)
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS 96.67

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 96.67

Trenggalek, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SRI SETIYANI, A.Md.,Keb drg. POPPY HIDAYAT

NIP 19831007 201704 2 004 NIP 19751124 200903 2 003
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SRI SETIYANI, A.Md.,Keb NAMA drg. POPPY HIDAYAT
NIP 19830628 201704 2 005 NIP 19751124 200903 2 003
PANGKAT/GOL Pengatur TK I/II-d PANGKAT/GOL Pembina/ IV-a
JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala Puskesmas Pandean
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN UNIT KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN
TANGGAL INTEGRASI
31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 95.54
JULI - DESEMBER 96.67
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 96.10
PREDIKAT (Baik)

Trenggalek, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SRI SETIYANI, A.Md.,Keb drg. POPPY HIDAYAT

NIP 19831007 201704 2 004 NIP 19751124 200903 2 003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA 1 JULI - 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
NIP : 19830628 201704 2 005
1
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur TK I/II-d
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PANDEAN
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. POPPY HIDAYAT
NIP : 19751124 200903 2 003
2
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ IV-a
JABATAN : Kepala Puskesmas Pandean
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PANDEAN
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ESTI AYU NUSWORINI,S.KM
NIP : 19700809199103 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ IV-A
3 plt. Sekretaris Dinas Kesehatan,
JABATAN : Pengendalian Penduduk Dan KB
Kabupaten Trenggalek
Dinas Kesehatan, Pengendalian
UNIT KERJA : Penduduk Dan KB Kabupaten
Trenggalek
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 97.78
NILAI PERILAKU KERJA : 95.00
NILAI SKP DAN PERILAKU KERJA : 96.67

4 IDE BARU : 0.00

NILAI KINERJA PEGAWAI : 96.67
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : -
FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
-
REKOMENDASI
6
-
KEBERATAN
7
-
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
-
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9
-

10. Trenggalek, 31 Desember 2021 11. Trenggalek, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SRI SETIYANI, A.Md.,Keb drg. POPPY HIDAYAT

NIP 19831007 201704 2 004 NIP 19751124 200903 2 003

12. Trenggalek, 31 Desember 2021

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

ESTI AYU NUSWORINI,S.KM

NIP 19700809199103 2 003
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SRI SETIYANI, A.Md.,Keb
NIP : 19830628 201704 2 005
1
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur TK I/II-d
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PANDEAN
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. POPPY HIDAYAT
NIP : 19751124 200903 2 003
2
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ IV-a
JABATAN : Kepala Puskesmas Pandean
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS PANDEAN
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ESTI AYU NUSWORINI,S.KM
NIP : 19700809199103 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ IV-A
3 plt. Sekretaris Dinas Kesehatan,
JABATAN : Pengendalian Penduduk Dan KB
Kabupaten Trenggalek
Dinas Kesehatan, Pengendalian
UNIT KERJA : Penduduk Dan KB Kabupaten
Trenggalek
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 97.96
NILAI PERILAKU KERJA : 93.31
NILAI SKP DAN PERILAKU KERJA : 96.10

4 IDE BARU : 0.00

NILAI KINERJA PEGAWAI : 96.10
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : -
FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
-
REKOMENDASI
6
-
KEBERATAN
7
-
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
-
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9
-

10. Trenggalek, 31 Desember 2021 11. Trenggalek, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

SRI SETIYANI, A.Md.,Keb drg. POPPY HIDAYAT

NIP 19831007 201704 2 004 NIP 19751124 200903 2 003

12. Trenggalek, 31 Desember 2021

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

ESTI AYU NUSWORINI,S.KM

NIP 19700809199103 2 003