SKP Siap Pakai 2021

RUMPUN JABATAN FUNGSIONAL KETERAMPILAN
SKP FUNGSIONAL PENYELIA
PP 46 (JANUARI - JUNI 2021)

1 ✘ SASARAN KERJA PEGAWAI
2 ✘ PENILAIAN SASARAN KERJA
3 ✘ PENILAIAN PERILAKU KERJA
4 ✘ INTEGRASI NILAI JANUARI - JUNI
PP 46 (JULI - DESEMBER 2021)
5 ✘ MATRIKS PERAN HASIL (BIDANG)
6 ✘ RENCANA KINERJA PEGAWAI
7 ✘ REVIU KINERJA PEGAWAI
8 ✘ VERIFIKASI KETERKAITAN DENGAN BUTIR AK
9 ✘ KETERKAITAN DENGAN BUTIR KEGIATAN AK
10 ✘ PENETAPAN KINERJA PEGAWAI
11 ✘ SKP PERUBAHAN (JIKA PNS MENGALAMI MUTASI)
12 ✘ PENILAIAN REALISASI KINERJA
13 ✘ PENILAIAN PERILAKU KERJA
13.1 INSTRUMEN PENENTUAN SITUASI DAN INDIKATOR
13.2 NILAI HASIL KONVERSI
14 ✘ INTEGRASI NILAI JULI - DESEMBER
15 ✘ NILAI CAPAIAN AKHIR
16 ✘ LAPORAN KINERJA
MPILAN
KETERANGAN
WAJIB
WAJIB `
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
KONDISIONAL
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
WAJIB
PNS YANG DINILAI
a Nama Juni Pon sen, S.Kep.Ns.
b NIP. 19790905 200801 2 020
c Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk I, III/b
d Jabatan Perawat Mahir
e Unit Organisasi RSUD Ngimbang Lamongan
PEJABAT PENILAI
a Nama Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns
b NIP. 19681112 199503 1 003
c Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk I, III/d
d Jabatan / Pekerjaan Kasi Pelayanan Keperawatan
ATASAN PEJABAT PENILAI
a Nama Dr. Koerniadi, M.MKes.
b NIP. 19700719 200212 1 006
c Pangkat / Gol. Ruang Pembina, IV/b
d Jabatan / Pekerjaan Kabid Pelayanan
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PNS YANG DINILAI
1 Nama : Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns 1 Nama : Juni Pon sen, S.Kep.Ns.
2 NIP : 19681112 199503 1 003 2 NIP : 19790905 200801 2 020
3 Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I, III/d 3 Pangkat / Gol.Rua : Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan : Perawat Mahir
5 Unit Organisasi : RSUD Ngimbang Lamongan 5 Unit Organisasi : RSUD Ngimbang Lamongan
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS / KUALITAS/
WAKTU BIAYA ( Rp )
OUTPUT MUTU
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.003 0.600 200 Laporan 100 12 Bulan -
2. Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.160 160 Laporan 100 12 Bulan -
3. Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.002 0.360 180 Catatan 100 12 Bulan -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
4. 0.002 0.380 190 Catatan 100 12 Bulan -
dengan kolaborasi
5. Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.002 0.420 210 Laporan 100 12 Bulan -
6. Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.005 0.850 170 Laporan 100 12 Bulan -
7. Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi 0.002 0.350 175 Dokumen 100 12 Bulan -
8. Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.005 0.925 185 Laporan 100 12 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
9. 0.003 0.600 200 Kali 100 12 Bulan -
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
10. Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.002 0.380 190 Laporan 100 12 Bulan -
11. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.015 2.250 150 Dokumen 100 12 Bulan -
12. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.005 0.750 150 Dokumen 100 12 Bulan -
13. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.005 0.750 150 Dokumen 100 12 Bulan -
14. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.015 2.250 150 Dokumen 100 12 Bulan -
15. Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003 0.570 190 Laporan 100 12 Bulan -
16. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.003 0.600 200 Dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka tali
17. 0.003 0.390 130 Laporan 100 12 Bulan -
pusat tetap bersih dan kering
TOTAL 12.59
Lamongan, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai satu Pns Yang Dinilai
tahun2
smt
Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns Juni Pon sen, S.Kep.Ns.

NIP : 19681112 199503 1 003 NIP : 19790905 200801 2 020
Catatan :
*) AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
PENG NILAI
KEGIATAN TUGAS
NO I. AK KUANT/ KUAL/ BIAYA AK KUANT/ KUAL/ BIAYA HITU CAPAIA
JABATAN WAKTU WAKTU
OUTPUT MUTU (Rp) OUTPUT MUTU (Rp) NGAN SKP
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian pada ibu

1.
hamil fisiologis
0.300 100 Laporan 100 6 Bulan - 0.270 90 Laporan 90 6 Bulan - 256 85.33
Merencanakan asuhan kebidanan

2.
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan

3.
Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
0.180 90 Catatan 100 6 Bulan - 0.152 76 Catatan 84 6 Bulan - 245 81.63
Melakukan deteksi dini terhadap

4. penyulit, komplikasi, atau penyakit 0.190 95 Catatan 100 6 Bulan - 0.160 80 Catatan 84 6 Bulan - 244 81.47
pada ibu hamil dengan kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus
5.
Toxoid (TT/DT)
Melaksanakan kegiatan asuhan pada

6.
kelas Ibu hamil
Melakukan penatalaksaan pada ibu

7. hamil dengan malnutrisi dengan 0.175 87.5 Dokumen 100 6 Bulan - 0.148 74 Dokumen 85 6 Bulan - 245 81.71
kolaborasi
Melakukan penanganan kasus
8. kegawatdaruratan maternal dengan 0.463 92.5 Laporan 100 6 Bulan - 0.400 80 Laporan 86 6 Bulan - 249 82.99
kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
9.
ibu pada individu/keluarga sesuai
0.300 100 Kali 100 6 Bulan - 0.252 84 Kali 84 6 Bulan - 244 81.33
dengan kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu

10.
bersalin fisiologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan

11.
fisiologis
1.125 75 Dokumen 100 6 Bulan - 0.945 63 Dokumen 84 6 Bulan - 244 81.33
Melakukan asuhan Kala II persalinan

12.
fisiologis
Melakukan asuhan Kala III

13.
Persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV

14.
Persalinan fisiologis
15. Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.285 95 Laporan 100 6 Bulan - 0.240 80 Laporan 84 6 Bulan - 244 81.47
Melakukan asuhan bayi baru lahir

16.
normal
Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan infeksi tali pusat
17.
serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
JUMLAH 6.29 5.28
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
a. Tugas Tambahan - - -
b. Kreativitas - - -
81.53
NILAI CAPAIAN SKP
( Baik )
Lamongan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai
Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns

NIP : 19681112 199503 1 003
Catatan :
*) AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 81.53 x 60% 48.92

PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL 1. Orientasi pelayanan 81 Baik
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN 2. Integritas 80 Baik

PUSKESMAS KARANGPILANG 4 Januari s.d. 30 Juni 2021 b. Perilaku 3. Komitmen 80 Baik
Kerja
1. PNS YANG DINILAI 4. Disiplin 80 Baik
a Nama Juni Pon sen, S.Kep.Ns. 5. Kerjasama 80 Baik

b NIP. 19790905 200801 2 020 6. Kepemimpinan - -
c Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda Tk I, III/b Jumlah ### 401 -
d Jabatan / Pekerjaan Perawat Mahir Nilai rata - rata ### 80.2 Baik
e Unit Organisasi RSUD Ngimbang Lamongan Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08
2. PEJABAT PENILAI
NILAI PRESTASI KERJA 81.00
a Nama Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns (Baik)
b NIP. 19681112 199503 1 003 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

c Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk I, III/d SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )
d Jabatan / Pekerjaan Kasi Pelayanan Keperawatan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a Nama Dr. Koerniadi, M.MKes.

b NIP. 19700719 200212 1 006
c Pangkat / Gol. Ruang Pembina, IV/b
d Jabatan / Pekerjaan Kabid Pelayanan Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, …………………
/
9. Dibuat tanggal, 30 Juni 2021 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
Pejabat Penilai ATAS KEBERATAN
10. Diterima tanggal, 30 Juni 2021
PNS yang dinilai Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns
NIP. 19681112 199503 1 003
Juni Pon sen, S.Kep.Ns.

NIP. 19790905 200801 2 020
11. Diterima tanggal, 30 Juni 2021

Atasan Pejabat Penilai
Dr. Koerniadi, M.MKes.

NIP. 19700719 200212 1 006
Tanggal, ………………
LAMPIRAN
SURAT EDARAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA REFORMASI BIROKRASI
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG
PENYUSUNAN SASARAN KINERJA PEGAWAI DAN
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Juni Pon sen, S.Kep.Ns. Nama Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns
NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003

Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III/d
Jabatan Perawat Mahir Jabatan Kasi Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja RSUD Ngimbang Lamongan Unit Kerja RSUD Ngimbang Lamongan
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 81.53
b. Perilaku Kerja Pegawai 80.20
NILAI PRESTASI KERJA PNS

81.00
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)
Lamongan, 30 Juni 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Juni Pon sen, S.Kep.Ns. Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns

NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
MENU
SK
KABAN 1 Terselenggaranya ..............................................................................
JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
FORM PENDATAAN DAN

No
KEPALA BIDANG PEMUTAHIRAN DATA PTK SERTA DATABASE PTK DAN TENAGA DATA ANALISIS KOMPETENSI PTK
KINERJA TENAGA KEBUDAYAAN MUDAH DAN KEBUDAYAAN MUTAHIR DAN TENAGA KEBUDAYAAN VALID
SISTEMATIS
1 KEPALA SEKSI
2 ANALIS KINERJA MUDA
3 ANALIS KINERJA
MADYA
KENDALI RENDAH
KENDALI RENDAH
OUTPUT KENDALI SEDANG

Sifat : Teknis
OUTPUT KENDALI TINGGI

KUANTITAS - KUALITAS - WAKTU
Sifat : Operasional
SK
KABAN 2 Terselenggaranya peningkatan .........................................
JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN
No SEMAKIN BANYAK GURU DAN KEPALA PENGEMBANGAN KOMPETENSI SEMAKIN BANYAK PTK YANG
KEPALA BIDANG KINERJA SEKOLAH YANG MEMILIKI NOMOR UNIK PTK PEDAGOGIK DAN PROFESIONAL MENGUASAI MODUL,
KEPALA SEKOLAH (NUKS) SESUAI SNP BAHAN AJAR, DAN ALAT PERAGA
1 KEPALA SEKSI
3 ANALIS KINERJA MADYA
DAH
DAH
I SEDANG
nis
ALI TINGGI
TAS - WAKTU
asional
UNT
SK
................................................................. KABAN 3
PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA JABATAN
K PTK YANG KONTRIBUSI TERHADAP BARTAMBAHNYA JUMLAH No

SINERGITAS ORGANISASI KEPALA BIDANG
MODUL, PENINGKATAN INDEKS PENJAGA SITUS DAN
PROFESI GURU KINERJA
ALAT PERAGA INOVASI DAERAH CAGAR BUDAYA
1 KEPALA SEKSI

LEVEL JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DOKUMEN PK KEPALA DINAS (JPT)
MENJADI RENCANA KINERJA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INDIKATOR
SASARAN STRATEGIS TARGET
KINERJA INDIVIDU
SS1 100
14.60%
SS2
7.40%
DITURUNKAN KE KABID .....................
SS3 27.00%
30.00%
KEPALA BIDANG ....................................................
INDIKATOR
SASARAN STRATEGIS TARGET
KINERJA INDIVIDU
100
SS2
UNTUK MENCAPAI SS2 KADIS, KEPALA BIDANG MENJABARKANNYA
MENJADI .......? SASARAN KINERJA KABID
(SK KABID)
Terselenggaranya ..............................................................................
ATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
SEMAKIN BANYAK SISWA/WARGA

PROSES BELAJAR MENGAJAR,
ANG BELAJAR YANG MENGIKUTI ASSESMENT KOMPETENSI DAN UJIAN BERTAMBAHNYA JUMLAH SITUS DAN
PEMBIMBINGAN DAN TUGAS
LOMBA/AJANG PENCARIAN SEKOLAH TERLAKSANA TEPAT WAKTU CAGAR BUDAYA YANG DIPELIHARA
TERTENTU LINIER
MINAT BAKAT
SI
RJA MUDA
RJA MADYA
SK
KABAN 4 Terselenggaranya Supervisi ..............................................................................
JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
No NILAI RATA-RATA HASIL ABSENSI DAN INDEKS RATA-RATA TINGKAT

SITUS DAN KEPALA BIDANG
PENILAIAN KINERJA KEDISIPLINAN PTK KEPUASAN MASYARAKAT
IPELIHARA KINERJA
GURU (PKG) BAIK RATA-RATA 90% DI ATAS 80%
1 KEPALA SEKSI

SK
...................... KABAN 5 Terselenggaranya Supervisi ............................
A PADA UNIT KERJA JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK /
RATA TINGKAT KUALITAS SITUS DAN CAGAR BUDAYA No NILAI RATA-RATA HASIL ABSENSI DAN
KEPALA BIDANG
MASYARAKAT YANG DIPELIHARA TERAWAT DENGAN PENILAIAN KINERJA KEDISIPLINAN PTK
KINERJA
AS 80% BAIK GURU (PKG) BAIK RATA-RATA 90%
1 KEPALA SEKSI
2 ANALIS KINERJA
MUDA
3 ANALIS KINERJA
MADYA
...........................................................................
COME/ PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
SI DAN INDEKS RATA-RATA TINGKAT KUALITAS SITUS DAN CAGAR BUDAYA

INAN PTK KEPUASAN MASYARAKAT YANG DIPELIHARA TERAWAT DENGAN
ATA 90% DI ATAS 80% BAIK
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI (JABATAN FUNGSIONAL)
PERIODE PENILAIAN
01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
Nama : Juni Pon sen, S.Kep.Ns. Nama : Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns

NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I, III/b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Perawat Mahir Jabatan : Kasi Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Ngimbang Lamongan Unit Kerja : RSUD Ngimbang Lamongan
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Aksesibilitas dan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 50 - 100 Laporan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian asuhan 80% - 100% Data sesuai
kebidanan pada ibu hamil fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil kajian 4- 6 Bulan rampung
asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 40 - 80 Laporan
sesuai kesimpulan
Kualitas Kesesuaian laporan hasil asuhan kebidanan kasus 80% - 100% Data sesuai
fisiologis sesuai kesimpulan
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil 4- 6 Bulan rampung
asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari 45 - 90 Catatan
Ibu ke Anak (PPIA)
Kualitas Kesesuaian catatan kebidanan/laporan pelaksanaan 80% - 100% Data sesuai
pencegahan penularan penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Pelayanan Kesehatan Ibu
RENCANA KINERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam 4- 6 Bulan rampung

kebidanan/laporan pelaksanaan pencegahan
penularan penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, 48 - 95 Catatan
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi
Kualitas Kesesuaian catatan kebidanan/laporan deteksi dini 80% - 100% Data sesuai
terhadap terhadap penyulit, komplikasi, atau
penyakit pada ibu hamil
kebidanan/laporan deteksi dini terhadap terhadap
penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 53 - 105 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan imunisasi Tetanus Toxoid 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam imunisasi 4- 6 Bulan rampung
Tetanus Toxoid
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu 43 - 85 Laporan
hamil
Kualitas Kesesuaian laporan pelaksanaan kegiatan asuhan 80% - 100% Data sesuai
Kelas Ibu Hamil
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam pelaksanaan 4- 6 Bulan rampung
kegiatan asuhan Kelas Ibu Hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan 44 - 87.5 Dokumen
malnutrisi dengan kolaborasi
Kualitas Kesesuaian dokumen penatalaksaan pada ibu hamil 80% - 100% Data sesuai
dengan malnutrisi dengan kolaborasi
penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi
dengan kolaborasi
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan 47 - 92.5 Laporan
maternal dengan kolaborasi
RENCANA KINERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kualitas Kesesuaian laporan penanganan kasus 80% - 100% Data sesuai

kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam penanganan 4- 6 Bulan rampung
kasus kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 50 - 100 Kali
(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan kebutuhan
Kualitas Kesesuaian logbook pemberian KIE tentang 80% - 100% Data sesuai
kesehatan ibu pada individu/ keluarga
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam memberian 4- 6 Bulan rampung
KIE tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 48 - 95 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan pengkajian pada ibu bersalin 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam pengkajian 4- 6 Bulan rampung
pada ibu bersalin fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan kala I persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan kala 3- 6 Bulan rampung
I persalinan fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan kala II persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan kala 4- 6 Bulan rampung
II persalinan fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
RENCANA KINERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan Kala III persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam dokumen 4- 6 Bulan rampung
asuhan Kala III persalinan fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan Kala IV persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan 4- 6 Bulan rampung
Kala IV persalinan fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 48 - 95 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian pada ibu nifas 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil kajian 4- 6 Bulan rampung
pada ibu nifas
Pelayanan Kesehatan Anak Kuantitas Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 50 - 100 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan bayi baru lahir normal 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan bayi 4- 6 Bulan rampung
baru lahir normal
Pelayanan Kesehatan Anak Kuantitas Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 33 - 65 Laporan
infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering
Kualitas Kesesuaian laporan penanganan awal 80% - 100% Data sesuai
kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga
luka tali pusat
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam penanganan 4- 6 Bulan rampung
awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
menjaga luka tali pusat
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Aksi/Inisiatif Persentase terselesaikannya rencana Kuantitas Laporan penyelesaian rencana aksi 4- 6 Terlaksananya aksi
strategis dalam rangka pencapaian sasaran Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka
dan indikator kinerja utama organisasi dalam pencapaian sasaran dan indikator kinerja
perjanjian kinerja utama organisasi dalam perjanjian kinerja
RENCANA KINERJA
DIINTERVENSI
1 Terlaksananya rencana(2) Aksi/Inisiatif
(1)
Persentase terselesaikannya
(3)
rencana (4) (5) (6)
strategis dalam rangka pencapaian sasaran Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka
dan indikator kinerja utama organisasi dalam pencapaian sasaran dan indikator kinerja Kualitas Kesesuaian data dengan kondisi 80% - 100% Data sesuai
perjanjian kinerja utama organisasi dalam perjanjian kinerja Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam 3- 6 Bulan (Juli-
menyelesaikan laporan Desember)
2 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai Persentase terselesaikannya direktif Kuantitas Laporan penyelesaian direksi pimpinan 4- 6 Terlaksananya
target waktu yang ditetapkan pimpinan sesuai target waktu yang direksi pimpinan
ditetapkan
Kualitas Kesesuaian data dengan kondisi 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam 3- 6 Bulan (Juli-
menyelesaikan laporan Desember)
Lamongan, 1 Juli 2021

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 19790905 200801 2 020 19681112 199503 1 003
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN
NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
Pangkat/Gol.Rung : Penata Muda Tk I, III/b Pangkat/Gol.Rung : Penata Tk I, III/d
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Aksesibilitas dan Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu 50 - 100 Laporan Penyelarasan:
Kualitas Pelayanan Kesehatan hamil fisiologis Direct Cascading/
Masyarakat NonDirect Cascading (coret
salah satu)
Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian 80% - 100% Data sesuai
asuhan
kebidanan pada ibu hamil fisiologis Paraf
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 4 - 6 Bulan rampung Catata Perbaikan:

dalam hasil kajian asuhan
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Merencanakan asuhan kebidanan 40 - 80 Laporan Penyelarasan:

kasus fisiologis sesuai kesimpulan Direct Cascading/
NonDirect Cascading (coret
salah satu)
Kualitas Kesesuaian laporan hasil asuhan 80% - 100% Data sesuai
kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan Paraf
Catata Perbaikan:
salah satu)
RENCANA KINERJA Paraf

ATASAN LANGSUNG
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 4 - 6 Bulan rampung
Catata Perbaikan:
dalam hasil asuhan kebidanan
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Err:509 45 - 90 Catatan Penyelarasan:

Direct Cascading/
salah satu)
Kualitas Kesesuaian catatan 80% - 100% Data sesuai
kebidanan/laporan pelaksanaan
pencegahan penularan penyakit Paraf
dari Ibu ke Anak (PPIA)
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 4 - 6 Bulan rampung

Catata Perbaikan:
dalam kebidanan/laporan
pelaksanaan pencegahan
penularan penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Err:509 48 - 95 Catatan Penyelarasan:
Direct Cascading/
salah satu)
Kualitas Kesesuaian catatan 80% - 100% Data sesuai
kebidanan/laporan deteksi dini
terhadap terhadap penyulit, Paraf
komplikasi, atau penyakit pada ibu
hamil
Waktu Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509
Catata Perbaikan:
2 Err:509 Err:509 Kuantitas Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509 Penyelarasan:

Direct Cascading/
salah satu)
Kualitas Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509
Paraf
Catata Perbaikan:
salah satu)
Paraf
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
Waktu Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509 Catata Perbaikan:
Err:509 Kuantitas Err:509 Err:509 - Err:509 Err:509 Penyelarasan:

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Err:509 Penyelarasan:
RENCANA KINERJA Direct Cascading/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA
NonDirect KINERJA
Cascading (coret
ATASAN LANGSUNG
salah satu)
Paraf

Catata Perbaikan:

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf
Catata Perbaikan:
salah satu)
Paraf
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Catata Perbaikan:
4 Err:509 Err:509 Penyelarasan:
RENCANA KINERJA Direct Cascading/
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA
NonDirect KINERJA
Cascading (coret
ATASAN LANGSUNG
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Catata Perbaikan:

Direct Cascading/
salah satu)
5 Err:509 Err:509 Penyelarasan:
Direct Cascading/
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET NonDirect
REVIU Cascading
PENGELOLA (coret
KINERJA
ATASAN LANGSUNG
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf

Direct Cascading/
salah satu)
Paraf
B. KINERJA TAMBAHAN
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
Persentase terselesaikannya rencana Kuantitas Laporan penyelesaian rencana aksi 4 - 6 Terlaksananya aksi Penyelarasan:
Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka Direct Cascading/
pencapaian sasaran dan indikator kinerja NonDirect Cascading (coret
utama organisasi dalam perjanjian kinerja salah satu)
Paraf
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 3 - 6 Bulan (Juli-Desember) Catata Perbaikan:

dalam menyelesaikan laporan
Persentase terselesaikannya direktif Kuantitas Laporan penyelesaian direksi 4 - 6 Terlaksananya direksi Penyelarasan:
pimpinan sesuai target waktu yang pimpinan pimpinan Direct Cascading/
ditetapkan NonDirect Cascading (coret
salah satu)
Paraf
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 3 - 6 Bulan (Juli-Desember) Catata Perbaikan:

dalam menyelesaikan laporan
Takalar, Juli 2021

Pengelola Kinerja
KAHARUDDIN, SE.
NIP. 19810915 200801 1 007
E PENILAIAN
EMBER 2021
KINERJA
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
ding (coret
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
KINERJA
ding (coret
ding (coret
LAMPIRAN
SKP JF-KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN
PERIODE PENILAIAN
NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
BUTIR KEGIATAN ANGKA
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
YANG TERKAIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan 0.003
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Laporan 0.001
sesuai kesimpulan
3 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Catatan 0.002
Anak (PPIA)
4 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, Catatan 0.002
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
5 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Laporan 0.002
6 Pelayanan Kesehatan Ibu Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Laporan 0.005
7 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan Dokumen 0.002
8 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan Laporan 0.005
9 Pelayanan Kesehatan Ibu Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Kali 0.003
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
10 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Laporan 0.002
BUTIR KEGIATAN ANGKA
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
YANG TERKAIT KREDIT
11 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumen 0.015
12 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Dokumen 0.005
13 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Dokumen 0.005
14 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Dokumen 0.015
15 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003
16 Pelayanan Kesehatan Anak Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen 0.003
17 Pelayanan Kesehatan Anak Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi Laporan 0.003
tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan
kering
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Persentase terselesaikannya rencana Aksi/Inisiatif strategis - Laporan -
dalam rangka pencapaian sasaran dan indikator kinerja
utama organisasi dalam perjanjian kinerja
2 Persentase terselesaikannya direktif pimpinan sesuai target - Laporan -
waktu yang ditetapkan
Lamongan, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai
Juni Pon sen, S.Kep.Ns.

NIP. 19790905 200801 2 020
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF
PERIODE PENILAIAN
KANREG IV BKN Lamongan 1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
BUTIR KEGIATAN OUTPUT ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA
YANG TERKAIT BUTIR KEGIATAN KREDIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu hamil Laporan 0.003 Terkait √ Tidak Terkait
fisiologis
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Merencanakan asuhan kebidanan kasus Laporan 0.001 Terkait √ Tidak Terkait
3 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit Catatan 0.002 Terkait √ Tidak Terkait
4 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, Catatan 0.002 Terkait √ Tidak Terkait
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
dengan kolaborasi
5 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid Laporan 0.002 Terkait √ Tidak Terkait
(TT/DT)
6 Pelayanan Kesehatan Ibu Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Laporan 0.005 Terkait √ Tidak Terkait
Ibu hamil
7 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil Dokumen 0.002 Terkait √ Tidak Terkait
8 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan penanganan kasus Laporan 0.005 Terkait √ Tidak Terkait
kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi
NO RENCANA KINERJA
9 Pelayanan Kesehatan Ibu Memberikan Komunikasi Informasi dan Kali 0.003 Terkait √ Tidak Terkait
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
10 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu bersalin Laporan 0.002 Terkait √ Tidak Terkait
fisiologis
11 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala I persalinan Dokumen 0.015 Terkait √ Tidak Terkait
fisiologis
12 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala II persalinan Dokumen 0.005 Terkait √ Tidak Terkait
fisiologis
13 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala III Persalinan Dokumen 0.005 Terkait √ Tidak Terkait
fisiologis
14 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala IV Persalinan Dokumen 0.015 Terkait √ Tidak Terkait
fisiologis
15 Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan 0.003 Terkait √ Tidak Terkait
16 Pelayanan Kesehatan Anak Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen 0.003 Terkait √ Tidak Terkait
17 Pelayanan Kesehatan Anak Melakukan penanganan awal Laporan 0.003 Terkait √ Tidak Terkait
kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan
kering
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Persentase terselesaikannya rencana - Laporan - Terkait Tidak Terkait √
Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka
pencapaian sasaran dan indikator kinerja
utama organisasi dalam perjanjian kinerja
2 Persentase terselesaikannya direktif - Laporan - Terkait Tidak Terkait √

pimpinan sesuai target waktu yang
ditetapkan

Tim Penilai Angka Kredit
NO RENCANA KINERJA
NIP. 19681112 199503 1 003
SASARAN KINERJA PEGAWAI (JABATAN FUNGSIONAL)
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021

NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
RENCANA KINERJA
No ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Aksesibilitas Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 50 - 100 Laporan
dan Kualitas Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian asuhan 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil kajian 4-6 Bulan rampung
asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 40 - 80 Laporan
sesuai kesimpulan
Kualitas Kesesuaian laporan hasil asuhan kebidanan kasus 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil asuhan 4-6 Bulan rampung
kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke 45 - 90 Catatan
Anak (PPIA)
Kualitas Kesesuaian catatan kebidanan/laporan pelaksanaan 80% - 100% Data sesuai
pencegahan penularan penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam 4-6 Bulan rampung

kebidanan/laporan pelaksanaan pencegahan penularan
penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
RENCANA KINERJA
YANG DIINTERVENS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, 48 - 95 Catatan
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
Kualitas Kesesuaian catatan kebidanan/laporan deteksi dini 80% - 100% Data sesuai
terhadap terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit
pada ibu hamil
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam 4-6 Bulan rampung
kebidanan/laporan deteksi dini terhadap terhadap
penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 53 - 105 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan imunisasi Tetanus Toxoid 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam imunisasi 4-6 Bulan rampung
Tetanus Toxoid
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 43 - 85 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan pelaksanaan kegiatan asuhan Kelas 80% - 100% Data sesuai
Ibu Hamil
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam pelaksanaan 4-6 Bulan rampung
kegiatan asuhan Kelas Ibu Hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan 44 - 87.5 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen penatalaksaan pada ibu hamil 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam penatalaksaan 4-6 Bulan rampung
pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan 47 - 92.5 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan penanganan kasus 80% - 100% Data sesuai
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
RENCANA KINERJA
YANG DIINTERVENS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam penanganan 4-6 Bulan rampung
kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 50 - 100 Kali
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Kualitas Kesesuaian logbook pemberian KIE tentang kesehatan 80% - 100% Data sesuai
ibu pada individu/ keluarga
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam memberian 4-6 Bulan rampung
KIE tentang kesehatan ibu pada individu/ keluarga
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 48 - 95 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan pengkajian pada ibu bersalin 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam pengkajian 4-6 Bulan rampung
pada ibu bersalin fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan kala I persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan kala I 3-6 Bulan rampung
persalinan fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan kala II persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan kala II 4-6 Bulan rampung
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan Kala III persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam dokumen 4-6 Bulan rampung
asuhan Kala III persalinan fisiologis
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 38 - 75 Dokumen
RENCANA KINERJA
YANG DIINTERVENS
(1) (2)
(3) (4) (5) (6)
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan Kala IV persalinan 80% - 100% Data sesuai
fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan Kala IV 4-6 Bulan rampung
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 48 - 95 Laporan
Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian pada ibu nifas 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil kajian 4-6 Bulan rampung
pada ibu nifas
Pelayanan Kesehatan Anak Kuantitas Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 50 - 100 Dokumen
Kualitas Kesesuaian dokumen asuhan bayi baru lahir normal 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam asuhan bayi 4-6 Bulan rampung
baru lahir normal
Pelayanan Kesehatan Anak Kuantitas Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi 33 - 65 Laporan
tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan
kering
Kualitas Kesesuaian laporan penanganan awal 80% - 100% Data sesuai
kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga luka
tali pusat
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam penanganan 4-6 Bulan rampung
awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta menjaga
luka tali pusat
B. KINERJA TAMBAHAN
Terlaksananya rencana Persentase terselesaikannya rencana Kuantitas Laporan penyelesaian rencana aksi 4-6 Terlaksananya
Aksi/Inisiatif strategis dalam Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka aksi
rangka pencapaian sasaran dan pencapaian sasaran dan indikator kinerja Kualitas Kesesuaian data dengan kondisi 80% - 100% Data sesuai
indikator kinerja utama utama organisasi dalam perjanjian kinerja Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam menyelesaikan 3-6 Bulan (Juli-
organisasi dalam perjanjian laporan Desember)
kinerja
Terlaksananya direktif Persentase terselesaikannya direktif pimpinan Kuantitas Laporan penyelesaian direksi pimpinan 4-6 Terlaksananya
pimpinan sesuai target waktu sesuai target waktu yang ditetapkan direksi pimpinan
yang ditetapkan Kualitas Kesesuaian data dengan kondisi 80% - 100% Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam menyelesaikan 3-6 Bulan (Juli-
laporan Desember)
RENCANA KINERJA
YANG DIINTERVENS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
PERUBAHAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL MADYA
Perubahan SKP diajukan dalam hal perlu dilakukannya:

✘YA Pengurangan / Penambahan Rencana Kinerja 1
0 Penyesuaian Indikator Kinerja Individu 0
YA
✘
Penyesuaian Target 1
PERIODE PENILAIAN
KANREG IV BKN Lamongan 1 1JULI
Juni s.d. 30
S.D. 31 AGUSTUS
Desember 2021
2021
Nama : Juni Pon sen, S.Kep.Ns. Nama Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns
NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
Pangkat/Gol.Rung : Penata Muda Tk I, III/b Pangkat/Gol.Rung Penata Tk I, III/d
Jabatan : Perawat Mahir Jabatan Kasi Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Ngimbang Lamongan Unit Kerja RSUD Ngimbang Lamongan
RENCANA KINERJA INDIKATOR
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
ATASAN LANGSUNG KINERJA INDIVIDU
SEMULA :
1 Meningkatnya Aksesibilitas dan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 50 Laporan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian asuhan 0.8 Data sesuai
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil kajian asuhan 4 Bulan rampung
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 40 Laporan
kesimpulan
Kualitas Kesesuaian laporan hasil asuhan kebidanan kasus 0.8 Persen ?
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam hasil asuhan 4 Bulan ?
kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Err:509 45 Catatan
Kualitas Kesesuaian catatan kebidanan/laporan pelaksanaan 0.8 Persen sesuai ?

pencegahan penularan penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan dalam kebidanan/laporan 4 Semester ?
pelaksanaan pencegahan penularan penyakit dari Ibu ke
Anak (PPIA)
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Err:509 48 Catatan
Kualitas Kesesuaian catatan kebidanan/laporan deteksi dini 0.8 Persen ?

terhadap terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada
ibu hamil
Waktu Err:509 Err:509 Pekan ?
2 Err:509 Err:509 Kuantitas Err:509 Err:509 Err:509
Kualitas Err:509 Err:509 Laporan ?
Waktu Err:509 Err:509 Bulan ?
Err:509 Kuantitas Err:509 Err:509 Err:509
Kualitas Err:509 Err:509 Err:509
Waktu Err:509 Err:509 Err:509



5 Err:509 Err:509
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
MENJADI :
1 Meningkatnya Aksesibilitas dan Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu 50 Laporan ✘
Jenis Penyelarasan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat hamil fisiologis Catata Perbaikan:
Pernyelarasan Target
Kualitas Kesesuaian laporan hasil kajian 0.8 Data sesuai
asuhan
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 4 Bulan

dalam hasil kajian asuhan rampung
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Merencanakan asuhan kebidanan 40 Laporan ✘

Jenis Penyelarasan
kasus fisiologis sesuai kesimpulan Catata Perbaikan:
Pelayanan Kesehatan Ibu Jenis Penyelarasan
Catata Perbaikan:
Kualitas Kesesuaian laporan hasil asuhan 0.8 Persen ?
kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 4 Bulan ?

dalam hasil asuhan kebidanan
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Err:509 45 Catatan ✘

Jenis Penyelarasan
Catata Perbaikan:
Kualitas Kesesuaian catatan 0.8 Persen
kebidanan/laporan pelaksanaan sesuai ?
pencegahan penularan penyakit
Waktu Rata-rata waktu yang digunakan 4 Semester ?

dalam kebidanan/laporan
pelaksanaan pencegahan
penularan penyakit dari Ibu ke Anak
(PPIA)
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Err:509 48 Catatan ✘
Jenis Penyelarasan
Catata Perbaikan:
Kualitas Kesesuaian catatan 0.8 Persen ?
kebidanan/laporan deteksi dini
terhadap terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu
hamil
Waktu Err:509 Err:509 Pekan ?
2 Err:509 Err:509 Kuantitas Err:509 Err:509 Err:509 ✘

Jenis Penyelarasan
Catata Perbaikan:
2 Err:509 Err:509 Jenis Penyelarasan
Catata Perbaikan:
Kualitas Err:509 Err:509 Laporan ?
Waktu Err:509 Err:509 Bulan ?
Err:509 Kuantitas Err:509 Err:509 Err:509 ✘

Jenis Penyelarasan
Catata Perbaikan:
Alasan Perubahan : Perubahan dilakukan terkait PNS tersebut mengalami Mutasi/Rotasi antar Instansi dengan rincian sbb :
1. Instansi lama : Dinas Pendidikan (1 Juli - 30 Agustus 2021) : 3 bulan
2. Instansi Baru : Dinas Pertanian (TMT : 1 September 2021)
Untuk itu dilakukan penyelarasan target dan realisasi capaian kinerja secara proporsional waktu 3 bulan yang telah dilaksanakan
Lamongan, 30 Oktober 2021

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : 1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
Rencana Kinerja Atasan Ketegori Capaian Rencana Kinerja

Indikator Kinerja Capaian
No Langsung yang Rencana Kinerja Aspek Target Realisasi Capaian
Individu IKI Nilai
Diintervensi IKI Kategori Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan pengkajian 50 - 100 Laporan 50 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Aksesibilitas dan Ibu pada ibu hamil
Kualitas Pelayanan fisiologis
Kesehatan Masyarakat
Kualitas Kesesuaian laporan 80% - 100% Data sesuai 90% Data sesuai 100% Baik
hasil kajian asuhan
kebidanan pada ibu
hamil fisiologis
Waktu Rata-rata waktu yang 4-6 Bulan rampung 4 Bulan rampung 100% Baik
digunakan dalam hasil
kajian asuhan
kebidanan pada ibu
hamil fisiologis
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Merencanakan asuhan 40 - 80 Laporan 70 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Ibu kebidanan kasus
fisiologis sesuai
kesimpulan
hasil asuhan kebidanan
kasus fisiologis sesuai
kesimpulan
asuhan kebidanan kasus
fisiologis sesuai
kesimpulan
Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan Pencegahan 45 - 90 Catatan 70 Catatan 100% Baik Baik 100 98
Ibu Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
Kualitas Kesesuaian catatan 80% - 100% Data sesuai 90% Data sesuai 100% Baik
kebidanan/laporan
pelaksanaan
pencegahan penularan
penyakit dari Ibu ke
Anak (PPIA)
digunakan dalam
kebidanan/laporan
pelaksanaan
pencegahan penularan
penyakit dari Ibu ke
Anak (PPIA)
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan deteksi dini 48 - 95 Catatan 80 Catatan 100% Baik Baik 100 98
Ibu terhadap penyulit,
komplikasi, atau
dengan kolaborasi
Kualitas Kesesuaian catatan 80% - 100% Data sesuai 90% Data sesuai 100% Baik
kebidanan/laporan
deteksi dini terhadap
terhadap penyulit,
komplikasi, atau
Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
digunakan dalam
kebidanan/laporan
deteksi dini terhadap
terhadap penyulit,
komplikasi, atau
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Err:509 53 - 105 Laporan 89 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Ibu
imunisasi Tetanus
Toxoid
digunakan dalam
imunisasi Tetanus
Toxoid
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melaksanakan kegiatan 43 - 85 Laporan 65 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Ibu asuhan pada kelas Ibu
hamil
pelaksanaan kegiatan
asuhan Kelas Ibu Hamil
digunakan dalam
pelaksanaan kegiatan
asuhan Kelas Ibu Hamil
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan 44 - 88 Dokumen 75 Dokumen 100% Baik Baik 100 98
Ibu penatalaksaan pada ibu
hamil dengan
malnutrisi dengan
kolaborasi
Kualitas Kesesuaian dokumen 80% - 100% Data sesuai 90% Data sesuai 100% Baik
penatalaksaan pada ibu
hamil dengan
malnutrisi dengan
kolaborasi
Ibu

Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
digunakan dalam
penatalaksaan pada ibu
hamil dengan
malnutrisi dengan
kolaborasi
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan penanganan 47 - 93 Laporan 84 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Ibu kasus kegawatdaruratan
maternal dengan
kolaborasi
penanganan kasus
kegawatdaruratan
maternal dengan
kolaborasi
digunakan dalam
penanganan kasus
kegawatdaruratan
maternal dengan
kolaborasi
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Memberikan 50 - 100 Kali 85 Kali 100% Baik Baik 100 98
Ibu Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu
pada individu/keluarga
sesuai dengan
kebutuhan
Kualitas Kesesuaian logbook 80% - 100% Data sesuai 90% Data sesuai 100% Baik
pemberian KIE tentang
kesehatan ibu pada
individu/ keluarga
digunakan dalam
memberian KIE tentang
kesehatan ibu pada
individu/ keluarga
Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan pengkajian 48 - 95 Laporan 80 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Ibu pada ibu bersalin
fisiologis
pengkajian pada ibu
bersalin fisiologis
digunakan dalam
pengkajian pada ibu
bersalin fisiologis
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan asuhan Kala 38 - 75 Dokumen 65 Dokumen 100% Baik Baik 100 98
Ibu I persalinan fisiologis
asuhan kala I persalinan
fisiologis
digunakan dalam
asuhan kala I persalinan
fisiologis
Ibu II persalinan fisiologis
asuhan kala II
digunakan dalam
asuhan kala II
Ibu III Persalinan
fisiologis
asuhan Kala III
Pelayanan Kesehatan Baik 100 98
Ibu

Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
digunakan dalam
dokumen asuhan Kala
III persalinan fisiologis
Ibu IV Persalinan
fisiologis
asuhan Kala IV
digunakan dalam
asuhan Kala IV
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan pengkajian 48 - 95 Laporan 81 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Ibu pada ibu nifas
hasil kajian pada ibu
nifas
kajian pada ibu nifas
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan asuhan bayi 50 - 100 Dokumen 80 Dokumen 100% Baik Baik 100 98
Anak baru lahir normal
asuhan bayi baru lahir
normal
digunakan dalam
asuhan bayi baru lahir
normal
Pelayanan Kesehatan Kuantitas Melakukan penanganan 33 - 65 Laporan 58 Laporan 100% Baik Baik 100 98
Anak awal kegawatdaruratan
infeksi tali pusat serta
tetap bersih dan kering
Pelayanan Kesehatan Baik 100 98
Rencana Kinerja Atasan Anak Ketegori Capaian Rencana Kinerja
Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)
penanganan awal
kegawatdaruratan
digunakan dalam
penanganan awal
kegawatdaruratan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Persentase Kuantitas Laporan penyelesaian 4-6 Terlaksananya 6 Terlaksananya 100% Baik Sangat Baik 108.9 1.09
Aksi/Inisiatif strategis terselesaikannya rencana aksi aksi aksi
dalam rangka rencana Aksi/Inisiatif
pencapaian sasaran dan strategis dalam rangka Kualitas Kesesuaian data dengan 80% - 100% Data sesuai 90% Data sesuai 100% Baik
indikator kinerja utama pencapaian sasaran dan kondisi
organisasi dalam indikator kinerja utama Waktu Rata-rata waktu yang 3-6 Bulan (Juli- 6 Bulan (Juli- 100% Baik
perjanjian kinerja organisasi dalam digunakan dalam Desember) Desember)
perjanjian kinerja menyelesaikan laporan
2 Terlaksananya direktif Persentase Kuantitas Laporan penyelesaian 4-6 Terlaksananya 6 Terlaksananya 100% Baik Sangat Baik 108.9 2.18
pimpinan sesuai target terselesaikannya direksi pimpinan direksi pimpinan direksi
waktu yang ditetapkan direktif pimpinan pimpinan
sesuai target waktu Kualitas Kesesuaian data dengan 80% - 100% Data sesuai 80% Data sesuai 100% Baik
yang ditetapkan kondisi
Waktu Rata-rata waktu yang 3-6 Bulan (Juli- 6 Bulan (Juli- 100% Baik
digunakan dalam Desember) Desember)
menyelesaikan laporan
NILAI AKHIR SKP Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan 95.8
KETERANGAN :
(Opsional)

Pejabat Penilai Kinerja
Individu IKI Nilai
Tertimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (13)

NIP. 19681112 199503 1 003
1 ORIENTASI PELAYANAN
ASPEK PERILAKU KERJA
Sikap dan perilaku kerja pegawai dalam memberikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani antara lain meliputi
masyarakat, atasan, rekan kerja, unit kerja terkait, dan/atau instansi lain.
DEFINISI
LEVEL
CHEK
SITUASI PERILAKU
BOX
KERJA
a. Ketika memberikan
pelayanan kepada pihak- 1
pihak yang dilayani.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
b. Ketika membangun
hubungan dengan pihak- 1
3 ✘
1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
c. Ketika diharapkan
memberikan nilai-nilai 1
tumbuh atas layanan yang
diberikan kepada pihak-
pihak yang dilayani. 2
3 ✘
1 5
4 0 2
5 ✘ 1 5
6
7
d. Ketika beradaptasi
dengan menggunakan 1
teknologi digital.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
e. Ketika diharapkan
dengan benturan 1
kepentingan.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
TOTAL
RATA-RATA
(Total/Jumlah Situasi)
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai Kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi pelayanan
berada pada level (sesuai standar)
ORIENTASI PELAYANAN
SPEK PERILAKU KERJA
alam memberikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani antara lain meliputi
nit kerja terkait, dan/atau instansi lain.
LEVEL YANG
DIPEROLEH
INDIKATOR PERILAKU KERJA
Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai standar.
Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen

dalam pelayanan.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan

pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah

dalam pelayanan.
5
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan
percepatan penanganan masalah.
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani.
Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang untuk

memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang dilayani.

dalam pelayanan.


dalam pelayanan.
5


dalam pelayanan.


dalam pelayanan.
4


dalam pelayanan.


dalam pelayanan.
4


dalam pelayanan.


dalam pelayanan.
4

TOTAL 22
RATA-RATA
4.40
nilai Kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi pelayanan

4.40
2 KOMITMEN
Kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tujuan organisasi
dengan mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golongan.
DEFINISI
LEVEL
CHEK
SITUASI PERILAKU
BOX
KERJA
pelayanan kepada pihak- 1
3 ✘ 1 5
4 0 2
5 0 2
b. Ketika membangun
hubungan dengan pihak- 1
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
6
7
dengan menggunakan 1
teknologi digital.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
dengan benturan 1
kepentingan.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
TOTAL
RATA-RATA
KOMITMEN
PEK PERILAKU KERJA
menyelaraskan sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tujuan organisasi

n dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golongan.
LEVEL YANG
DIPEROLEH
Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen

organisasi.
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau nilai-

nilai organisasi sebatas mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani

perilaku komitmen terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten.
3
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten.
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada

kepentingan
Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan

yang besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)

organisasi.

nilai organisasi sebatas mengikuti arahanatasan.

5

kepentingan


organisasi.



4

kepentingan

organisasi.



4

kepentingan


organisasi.



4

kepentingan

TOTAL 20
RATA-RATA
4.00
ilai Kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi pelayanan

4.00
3 INISIATIF KERJA
Kemauan dan kemampuan untuk melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkatan kerja, kemauan untuk
membantu rekan kerja yang membutuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang bukan ancaman, kemauan
untuk bekerja menjadi lebih baik setiap hari, serta penuh semangat dan antusiasme, aspek inisiatif kerja juga
DEFINISI termasuk inovasi yang dilakukan oleh pegawai.
LEVEL
CHEK
SITUASI PERILAKU
BOX
KERJA
pelayanan kepada pihak-
3 ✘ 1 5
4 ✘
1 5
5 ✘ 1 5
b. Ketika membangun
hubungan dengan pihak-
1
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
memberikan nilai-nilai
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
dengan menggunakan
1
teknologi digital.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 0 2
dengan benturan
1
kepentingan.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
6
7
TOTAL
RATA-RATA
INISIATIF KERJA
SPEK PERILAKU KERJA
melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkatan kerja, kemauan untuk
utuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang bukan ancaman, kemauan
setiap hari, serta penuh semangat dan antusiasme, aspek inisiatif kerja juga
leh pegawai. LEVEL YANG
DIPEROLEH
Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau

pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan oleh
organisasi.
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan menyusun

target, mencari ide baru ataupun menunjukkan keinginan untuk
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi permasalahan dengan
menghubungi pihak berwenang/atasan.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru dan
membangun jejaring. Mampu bertindak secara mandiri sesuai
kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru,

dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. 5
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap
permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan
menghargai orang lain.
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk meningkatkan

Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang lain.
Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka panjang,

mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi, serta membuat
terobosan baru.

organisasi.


dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain.
4


terobosan baru.

organisasi.

5


terobosan baru.

organisasi.

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, 4




terobosan baru.

organisasi.


dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain. 5

terobosan baru.
TOTAL 23
RATA-RATA
4.60
nilai Kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi pelayanan

4.60
4 KERJASAMA
Kemauan dan kemampuan pegawai untuk bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan dalam unit kerjanya serta
instansi lain dalam menyelesaikan suatu tugas dan tanggung jawab yang ditentukan, sehingga mencapai daya guna dan
hasil guna yang sebesar-besarnya.
DEFINISI
LEVEL
CHEK
SITUASI PERILAKU
BOX
KERJA
pelayanan kepada pihak-
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
b. Ketika membangun
hubungan dengan pihak-
1
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
memberikan nilai-nilai
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
dengan menggunakan
1
teknologi digital.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
dengan benturan
1
kepentingan.
3 ✘ 1 5
4 ✘ 1 5
5 ✘ 1 5
6
7
TOTAL
RATA-RATA
KERJASAMA
PEK PERILAKU KERJA
untuk bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan dalam unit kerjanya serta
suatu tugas dan tanggung jawab yang ditentukan, sehingga mencapai daya guna dan
LEVEL YANG
DIPEROLEH
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam

hubungan kerjasama.
Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional sesuai

standar prosedur.
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap

tim/kelompok kecil.
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota

kelompoknya. 5
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan

secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan beragam.
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam

pelaksanaan tugas.
Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang positif dalam

organisasi.

hubungan kerjasama.

standar prosedur.

tim/kelompok kecil.
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota 5

kelompoknya.


pelaksanaan tugas.

organisasi.

hubungan kerjasama.
standar prosedur.

tim/kelompok kecil.

kelompoknya.


pelaksanaan tugas.

organisasi.

hubungan kerjasama.

standar prosedur.

tim/kelompok kecil.

kelompoknya.


pelaksanaan tugas.

organisasi.

hubungan kerjasama.

standar prosedur.

tim/kelompok kecil.
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota

kelompoknya. 5

pelaksanaan tugas.
organisasi.
TOTAL 25
RATA-RATA
5.00
ilai Kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek orientasi pelayanan

5.00
ASPEK PERILAKU KERJA LEVEL YANG DIPEROLEH NILAI
Orientasi Pelayanan 4.40 113
Komitmen 4.00 109
Inisiatif Kerja 4.60 116
Kerjasama 5.00 120
Kepemimpinan
NILAI AKHIR 115

MENU
PPK JABATAN PENYELIA ( LEVEL DIPERSYARATKAN 3 - 4
1 ORIENTASI PELAYANAN
120 - 109
Nilai Perilaku Kerja = 109 + x Level Diperoleh
b - a
120 - 109
Nilai Perilaku Kerja = 109 + x 4.4
2 - 1
11
109 + x 0.40
1
109 + 11 x 0.40
109 + 4
Nilai Perilaku Kerja = 113
3 INISIATIF KERJA
120 - 109
Nilai Perilaku Kerja = 109 + x Level Diperoleh
b - a
120 - 109
Nilai Perilaku Kerja = 109 + x 4.6
2 - 1
11
109 + x 0.60
1
109 + 11 x 0.60
109 + 7

YARATKAN 3 - 4 )
NAN 2 KOMITMEN
109 - 90
Level Diperoleh - 4 Nilai Perilaku Kerja = 90 +
b - a
109 - 90
- 4 Nilai Perilaku Kerja = 90 +
2 - 1
19
90 +
1
90 + 19
90 + 19
A 4 KERJASAMA
120 - 109
Level Diperoleh - 4 Nilai Perilaku Kerja = 109 +
b - a
120 - 109
- 4 Nilai Perilaku Kerja = 109 +
2 - 1
11
109 +
1
109 + 11
109 + 11

KOMITMEN
90
x Level Diperoleh - 3
a
90
x 4.0 - 3
1
x 1.00
x 1.00
KERJASAMA
109
x Level Diperoleh - 4
a
109
x 5.0 - 4
1
x 1.00
x 1.00
PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN PERIODE PENILAIAN

PUSKESMAS KARANGPILANG 1 JULI S.D. 31 DESEMBER 2021
NIP. : 19790905 200801 2 020 NIP. : 19681112 199503 1 003
Unit Kerja : RSUD Ngimbang Lamo Unit Kerja : RSUD Ngimbang Lamongan
NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 113
2 Inisiatif Kerja 109
3 Komitmen 116
4 Kerjasama 120
5 Kepemimpinan 0
NILAI PERILAKU KINERJA 115

Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 19681112 199503 1 003
LAMPIRAN
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG

PERIODE JULI s.d. DESEMBER 2021
NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003

Tanggal Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 95.8
b. Perilaku Kerja Pegawai 114.5
UNSUR YANG DINILAI
103.3
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR
103.3
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)

Pegawai yang Dinilai, PNS yang dinilai,

NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
LAMPIRAN
NOMOR 3 TAHUN 2021
TENTANG

PERIODE JANUARI s.d. DESEMBER 2021
NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003

Tanggal Integrasi
31 Desember 2021
Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari s.d. Juni 97
Juli s.d. Desember 103.3
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100
PREDIKAT (Baik)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
JIKA NILAI PRESTASI RENTANG 91 - 99
120 - 110
Nilai Kinerja PNS = 110 + + x Nilai Prestasi Kerja PNS - 91
99 - 91
120 - 110
Nilai Kinerja PNS = 110 + + x 98.7 - 91 =
99 - 91
Nilai Kinerja PNS = 119.6
JIKA NILAI PRESTASI RENTANG 76 - 90

FORMAT E.1.3
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Juni Pon sen, S.Kep.Ns.
NIP : 19790905 200801 2 020
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk I, III/b
JABATAN : Perawat Mahir
UNIT KERJA : RSUD Ngimbang Lamongan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns
NIP. : 19681112 199503 1 003
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk I, III/d
JABATAN : Kasi Pelayanan Keperawatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dr. Koerniadi, M.MKes.
NIP. : 19700719 200212 1 006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina, IV/b
JABATAN : Kabid Pelayanan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 120
NILAI PERILAKU KERJA : 80
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 108
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 108
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
: 172.379
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
Lamongan, 02 Januari 2022 Lamongan, 02 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003
Lamongan, 02 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
Dr. Koerniadi, M.MKes.

NIP. 19700719 200212 1 006

SKP Siap Pakai 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Siap Pakai 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMPUN JABATAN FUNGSIONAL KETERAMPILAN

SKP FUNGSIONAL PENYELIA

PP 46 (JANUARI - JUNI 2021)

Lamongan, 4 Januari 2021

Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns Juni Pon sen, S.Kep.Ns.

Melakukan pengkajian pada ibu

Merencanakan asuhan kebidanan

Melakukan Pencegahan Penularan

Melakukan deteksi dini terhadap

Melaksanakan kegiatan asuhan pada

Melakukan penatalaksaan pada ibu

Memberikan Komunikasi Informasi

Melakukan pengkajian pada ibu

Melakukan asuhan Kala I persalinan

Melakukan asuhan Kala II persalinan

Melakukan asuhan Kala III

Melakukan asuhan Kala IV

Melakukan asuhan bayi baru lahir

Melakukan penanganan awal

Lamongan, 30 Juni 2021

Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns

a. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 81.53 x 60% 48.92

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN 2. Integritas 80 Baik

a Nama Juni Pon sen, S.Kep.Ns. 5. Kerjasama 80 Baik

b NIP. 19681112 199503 1 003 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

d Jabatan / Pekerjaan Kasi Pelayanan Keperawatan

e Unit Organisasi RSUD Ngimbang Lamongan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a Nama Dr. Koerniadi, M.MKes.

Juni Pon sen, S.Kep.Ns.

11. Diterima tanggal, 30 Juni 2021

Dr. Koerniadi, M.MKes.

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Juni Pon sen, S.Kep.Ns. Nama Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns

NIP. 19790905 200801 2 020 NIP. 19681112 199503 1 003

Jabatan Perawat Mahir Jabatan Kasi Pelayanan Keperawatan

Tanggal Penilaian 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 81.53

b. Perilaku Kerja Pegawai 80.20

NILAI PRESTASI KERJA PNS

Lamongan, 30 Juni 2021

Juni Pon sen, S.Kep.Ns. Mochamad Choirul Huda,S.Kep.Ns

FORM PENDATAAN DAN

2 ANALIS KINERJA MUDA

OUTPUT KENDALI SEDANG

OUTPUT KENDALI TINGGI

JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN

2 ANALIS KINERJA MUDA

3 ANALIS KINERJA MADYA

PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA JABATAN

K PTK YANG KONTRIBUSI TERHADAP BARTAMBAHNYA JUMLAH No

2 ANALIS KINERJA MUDA

3 ANALIS KINERJA MADYA

KEPALA BIDANG ....................................................

SEMAKIN BANYAK SISWA/WARGA

No NILAI RATA-RATA HASIL ABSENSI DAN INDEKS RATA-RATA TINGKAT

2 ANALIS KINERJA MUDA

3 ANALIS KINERJA MADYA

A PADA UNIT KERJA JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK /

COME/ PRODUK / LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

SI DAN INDEKS RATA-RATA TINGKAT KUALITAS SITUS DAN CAGAR BUDAYA