FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Nama 1 Nama Nama
2 NIP 1967100…. 2 NIP 199210…..
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tkt I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 TMT 1 Oktober 2010 4 TMT 01 Desember 2020
5 Jabatan Kepala Puskesmas 5 Jabatan Calon Bidan Terampil
6 Unit Kerja UPTD Puskesmas …... 6 Unit Kerja UPTD Puskesmas …...
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

7 Memberika vitamin/suplemen pada klienn/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu Hamil 0.002 0.2 100 Laporan 100 12 Bulan -

9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.001 0.1 100 Laporan 100 12 Bulan -

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 1.02 170 Laporan 100 12 Bulan -

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.34 170 Laporan 100 12 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.002 0.34 170 Laporan 100 12 Bulan -

13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan Fisiologis 0.006 1.02 170 Laporan 100 12 Bulan -

14 Melakukan pengkajian pada ibu Nifas 0.001 0.17 170 Laporan 100 12 Bulan -

15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 0.17 170 Laporan 100 12 Bulan -

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001 0.17 170 Laporan 100 12 Bulan -

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.001 0.17 170 Laporan 100 12 Bulan -

18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis rinagan dengan pendampingan 0.001 0.17 170 Laporan 100 12 Bulan -

19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.34 170 Laporan 100 12 Bulan -
 20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.17 170 Laporan 100 12 Bulan -

21 Melakukan Penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0.001 0.12 120 Laporan 100 12 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
22 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -
kebutuhan

23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
24 0.001 0.3 300 Laporan 100 12 Bulan -
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan
25 0.002 0.064 32 Laporan 100 12 Bulan -
nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi
26 0.008 1.76 220 Laporan 100 12 Bulan -
dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan
27 0.004 0.88 220 Laporan 100 12 Bulan -
balita)

28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survry Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.001 0.03 30 Laporan 100 12 Bulan -

29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/Kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 0.7 100 Laporan 100 12 Bulan -

30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.009 1.98 220 Laporan 100 12 Bulan -

12.914
Boroko, 3 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nama Nama
1967100…. 199210…..

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

7 Memberika vitamin/suplemen pada klienn/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu Hamil 0.2 100 50 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.1 50 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.1 100 50 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.05 50 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1.02 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.51 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.34 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.17 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.34 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.17 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan Fisiologis 1.02 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.51 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

14 Melakukan pengkajian pada ibu Nifas 0.17 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.085 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.17 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.085 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.17 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.085 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.17 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.085 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis rinagan dengan pendampingan 0.17 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.085 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada persalinan normal 0.34 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.17 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.17 170 85 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.085 85 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

21 Melakukan Penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 0.12 120 60 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.06 60 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
22 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
sesuai kebutuhan
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
24 0.3 300 150 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.15 150 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
25 0.064 32 16 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.032 16 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/ibu nifas/ibu
26 1.76 220 110 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.88 110 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
menyusui/bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Hamil/ibu nifas/ibu
27 0.88 220 110 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.44 110 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
menyusui/bayi dan balita)

28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survry Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.03 30 15 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.015 15 Laporan 55 6 Bulan - 231.00

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/Kampung KB atau tempat lain sesuai

29 0.7 100 50 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.35 50 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
penugasan

30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 1.98 220 110 Laporan 100 12 6 Bulan - 0.99 110 Laporan 55 6 Bulan - 231.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

12.914 6.457

Nilai Capaian SKP

Boroko, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Nama
1967100….
NILAI CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231
77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 231
0.0000
 77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231
77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231

77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 0.0000

#VALUE! #VALUE! 231
77.00 1 77 0 #VALUE! 100 55 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231 0.0000

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

231

77.00 30
(Baik)

Juni 2021
Penilai,

ma
00….
#VALUE! 231 231
231
#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231
#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231

231
#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231

231
#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231

231
 #VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231
#VALUE! 231 231 231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231

#VALUE! 231 231

231
#VALUE! 231 231 231

1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.00 x 60% 46.20

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 380

8. Nilai rata – rata 76.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

76.60

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMKAB BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD PUSKESMAS OLLOT BULAN : 03 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Nama

b.      N I P 199210…..
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur/ IIC / 01 Desember 2020

d.      Jabatan/Pekerjaan Calon Bidan Terampil

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas …...

Nama
1967100…. 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 1967100….

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tkt. I/ IIId, 1 Oktober 2010

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Nama
199210…..
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas …...

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 02 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Nama

b.      N I P 19…...

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV C / 01 April 2019
Nama
19…...
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
DINAS KESEHATAN

Nama : Nama
NIP : 199210…..

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

s.d 30 Juni 77.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
2021 sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 76.00 (Baik) Kepala Puskesmas
Integritas = 76.00 (Baik)
Komitmen = 76.00 (Baik)
Disiplin = 76.00 (Baik)
Kerjasama = 76.00 (Baik)
Kepemimpinan = - Nama
Jumlah = 380.00 NIP. 1967100….
Nilai Rata-rata = 76.00 (Baik)