Format SKP Nani Juniarti Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Nani Juniarti
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19790608 200801 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.504 168 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
2 0.336 168 Lembar 100 12 Bulan -
###
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 0.168 168 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kesimpulan ###
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak
4 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -
(PPIA) ###
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
5 penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -
###
6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.480 240 Laporan 100 12 Bulan -
###
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

8 0.096 48 dokumen 100 12 Bulan -
malnutrisi dengan kolaborasi
###
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan
9 0.240 48 Dokumen 100 12 Bulan -
kolaborasi ###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

10 0.720 240 logbook 100 12 Bulan -
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
###
11 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.168 84 Laporan 100 12 Bulan -
###
12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

###
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.420 84 dokumen 100 12 Bulan -

###
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.420 84 dokumen 100 12 Bulan -
###
TARGET
MUTU
15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1.230 82 dokumen 100 12 Bulan -

###
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
16 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
17 dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.444 148 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
18 persalinan (KF 2) 0.492 164 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan (KF 3)
19 0.492 164 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
20 0.486 162 Dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

21 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan positif
###
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat

22 serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
kelahiran (KN 1)
23 0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
24 0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -
pasca kelahiran (KN 2) ###
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28

25 0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -
pasca kelahiran (KN 3)
###
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

26 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

27 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kebutuhan
###
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten
28 (caten) 1.260 420 Laporan 100 12 Bulan -
###
29 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 1.240 620 Laporan 100 12 Bulan -
###
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

30 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 1.440 720 Laporan 100 12 Bulan -
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
###
TARGET
MUTU
Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

31 0.336 24 Laporan 100 12 Bulan -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
###
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai
32 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
program pemerintah ###
Jumlah 16.688
Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Nani Juniarti

198302162014121002 19790608 200801 2 009
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.504 168 Laporan 100 12 Bulan -

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.252 84 Laporan
0.252 84 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu 0.336 168 Lembar 100 12 Bulan -
2 nifas 0.168 84 Lembar
0.168 84 Lembar 100 6 Bulan -

Merencanakan asuhan kebidanan kasus 0.168 168 Laporan 100 12 Bulan -
3 fisiologis 0.084 84 Laporan
sesuai kesimpulan 0.084 84 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -

4 0.184 92 Catatan
dari Ibu ke Anak (PPIA)
0.184 92 Catatan 100 6 Bulan -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -
5 0.184 92 Catatan
dengan kolaborasi
0.184 92 Catatan 100 6 Bulan -
0.480 240 Laporan 100 12 Bulan -

6 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.240 120 Laporan
0.240 120 Laporan 100 6 Bulan -
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu 0.620 124 Laporan 100 12 Bulan -
7 0.310 62 Laporan
hamil 0.310 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil 0.096 48 dokumen 100 12 Bulan -
8 dengan 0.048 24 dokumen
malnutrisi dengan kolaborasi 0.048 24 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan kasus 0.240 48 Dokumen 100 12 Bulan -

9 0.120 24 Dokumen
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
0.120 24 Dokumen 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0.720 240 Dokumen 100 12 Bulan -
10 (KIE) tentang kesehatan ibu pada 0.360 120 Dokumen
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.360 120 Dokumen 100 6 Bulan -
0.168 84 dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
11 0.084 42 dokumen
fisiologis 0.084 42 dokumen 100 6 Bulan -
1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.630 42 dokumen
0.630 42 dokumen 100 6 Bulan -
0.420 84 Laporan 100 12 Bulan -
13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.210 42 Laporan
0.420 84 Laporan 100 12 Bulan -
14 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.210 42 Laporan
1.230 82 Laporan 100 12 Bulan -

15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.615 41 Laporan
0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -

16 0.186 62 Dokumen
TARGET REALISA
1 Melakukan pengkajian pada
2 ibu nifas 3 4 5 6 7 8 9
16 0.186 62 Dokumen
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 0.444 148 Dokumen 100 12 Bulan -
17 0.222 74 Dokumen
(KF 1) 0.222 74 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari 0.492 164 dokumen 100 12 Bulan -
18 ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.246 82 dokumen
0.246 82 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.492 164 Dokumen 100 12 Bulan -
19 0.246 82 Dokumen
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.486 162 Laporan 100 12 Bulan -
20 0.243 81 Laporan
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
21 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan 0.186 62 Laporan
pemberian ventilasi tekanan positif 0.186 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat
22 0.186 62 Laporan
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
23 0.186 62 Laporan
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
24 0.186 62 Laporan
hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 0.186 62 Laporan 100 6 Bulan -
0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
25 0.186 62 Laporan
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
26 0.124 62 Laporan
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 0.124 62 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
(KIE)
27 0.186 62 Laporan
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.186 62 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada 1.260 420 Laporan 100 12 Bulan -
28 Calon penganten (caten) 0.630 210 Laporan
0.630 210 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 1.240 620 Laporan 100 12 Bulan -
29 0.620 310 Laporan
suntik 0.620 310 Laporan 100 12 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 1.440 720 Laporan 100 12 Bulan -
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
30 0.720 360 Laporan
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.720 360 Laporan 100 12 Bulan -
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pemetaan sasaran pada individu 0.336 24 Laporan 100 12 Bulan -

31 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.168 12 Laporan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.168 12 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap 0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
32 0.124 62 Laporan
rutin sesuai program pemerintah 0.124 62 Laporan 100 12 Bulan -
16.688
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.344
TARGET REALISA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
8.344
Nilai Capaian SKP
8.344
0.792
0.396
N KERJA
L
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
10 11 12 13 14
84.67
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. Gunawan
198302162014121002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.67 x 60% 50.80
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 395
8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60
82.40
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
Nani Juniarti
19790608 200801 2 009
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
a. N a m a
b. N I P

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
e. Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
a. N a m a Nani Juniarti
b. N I P 19790608 200801 2 009
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III a
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Nani Juniarti
NIP : 19790608 200801 2 009
NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.67 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 395
8. Nilai rata - rata 79.00 (Baik)

N PERILAKU PNS
NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
Kepala Puskesmas Kepuh
dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi
Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya

Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan
serta kepegawaian dan laboratorium dalam Peraturan
sesuai dengan serta UKM Menteri Kesehatan
ketentuan peraturan mencukupi Nomor 43 Tahun
Perundang-undangan 2019 tentang
yang berlaku Puskesmas.
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan
Kesehatan Masyarakat dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan
Kesehatan Masyarakat dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan yang digunakan dengan standar
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan
kerja puskesmas dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya

Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan
keluarga dan dalam Peraturan
masyarakat Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya

Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan
masyarakat dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
Nani Juniarti Bidan Mahir Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya

pelayanan pelayanan Pelayanan Pelayanan program
Kesehatan Ibu Kesehatan kesehatan kebidanan pemerintah dalam
Hamil dengan pada anak, reproduksi Komunitas dengan memberikan
Melakukan melakukan asuhan perempuan dan melakukan imunisasi dasar
pengkajian Ibu pada bayi normal, Keluarga pemetaan sasaran lengkap pada
Hamil Fisiologis, penanganan Berencana KB pada individu balita
pemeriksaan kegawadaruratan suntik, melakukan (WUS/PUS/
laboratorium, bayi asfiksia, imunisasi Difteri Keluarga
pencegahan infeksi dan Tetanus (DT) pada Berencana/Ibu
penularan melakukan asuhan Calon penganten hamil/ ibu
penyakit, diteksi neonatal KN 1, KN dan KB suntik, nifas/ibu
dini terhadap 2, KN3 serta memberikan menyusui/ bayi
penyulit, pemeriksaan Komunikasi dan balita)
komplikasi pada MTBS dan Informasi dan
ibu hamil, memberikan Edukasi (KIE)
melakukan komunikasi pada
imunisasi, informasi KIE. individu/keluarga
melakukan pada individu
kegawatdaruratan, /keluarga.
memberikan
edukasi KIE, dan
asuhan kala I,II,III,
IV pada persalinan
fisologis serta
asuhan kebidanan
pada masa nifas
KF1, KF2, KF3
BAWAH JPT
at
INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
5) Terlaksananya 6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa x

rencana aksi/inisiatif direktif pimpinan pelayanan tenaga
strategis dalam yang sesuai dengan kesehatan
rangka pencapaian sasaran kinerja
target Perjanjian organisasi, perjanjian
Kinerja Puskesmas kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas
6) Tersusunnya 7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya

rencana aksi/inisiatif Sistem Manajemen layanan administrasi
strategis dalam Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
rangka pencapaian Negeri Sipil dengan ketentuan
target Perjanjian yang berlaku
Kinerja Puskesmas
melalui Rencana
Strategi (Renstra),
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
obat dan BMHP alat kesehatan
yang digunakan sesuai dengan
dalam pelayanan standar minimal
UKP, kefarmasian yang
dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
5) Terlaksananya 6) Ternilainya Kinerja
kegiatan Puskesmas (PKP)
perencanaan, untuk kegiatan
penggerakkan dan Pelayanan UKM
pelaksanaan, Esensial Keperawatan
pengawasan, kesehatan Masyarakat
pengendalian dan ≥ 80%
penilaian kinerja
secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
5) Terlaksananya 6) Ternilainya Kinerja

kegiatan Puskesmas (PKP)
perencanaan, untuk kegiatan
penggerakkan dan Pelayanan UKM
pelaksanaan, Pengembangan ≥
pengawasan, 80%
pengendalian dan
penilaian kinerja
secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
5) Terlaksananya
kegiatan
perencanaan,
penggerakkan dan
pelaksanaan,
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
5) Terlaksananya
efisien
kegiatan
perencanaan,
penggerakkan dan
pelaksanaan,
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
5) Tersusunnya
rencana aksi/inisiatif
strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
Kinerja Puskesmas
melalui Rencana
Strategi (Renstra),
Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
x x x
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama Nani Juniari Nama
NIP 19790608 200801 2 009 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu Hamil dengan

Melakukan pengkajian Ibu Hamil Fisiologis, pemeriksaan
laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi dini
Meningkatnya kualitas terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan
1
pelayanan puskesmas imunisasi, melakukan kegawatdaruratan, memberikan
edukasi KIE, dan asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan
fisologis serta asuhan kebidanan pada masa nifas KF1,
KF2, KF3
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan

pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal,
Meningkatnya kualitas penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan
2
pelayanan puskesmas melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta
pemeriksaan MTBS dan memberikan komunikasi
informasi KIE. pada individu /keluarga.
Meningkatnya kualitas penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan
2 melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta
pelayanan puskesmas
informasi KIE. pada individu /keluarga. Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan kesehatan reproduksi

perempuan dan Keluarga Berencana KB suntik,
Meningkatnya kualitas
3 melakukan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
pelayanan puskesmas penganten dan KB suntik, memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) pada individu/keluarga Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan kebidanan Komunitas dengan

Meningkatnya kualitas melakukan pemetaan sasaran pada individu
4
pelayanan puskesmas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Meningkatnya kualitas Terlaksananya program pemerintah dalam memberikan

5 Kualitas
pelayanan puskesmas imunisasi dasar lengkap pada balita
Waktu
Pegawai Yang dinilai
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
RENCANA
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(6)
Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

dengan Melakukan pengkajian Ibu Hamil
Fisiologis, pemeriksaan laboratorium,
pencegahan penularan penyakit, diteksi dini
terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil,
1259 Laporan
melakukan imunisasi, melakukan
kegawatdaruratan, memberikan edukasi KIE,
dan asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan
fisologis serta asuhan kebidanan pada masa
nifas KF1, KF2, KF3
Prosentase kesesuaian Laporan pelayanan

Kesehatan Ibu Hamil dengan Melakukan
pengkajian Ibu Hamil Fisiologis, pemeriksaan
laboratorium, pencegahan penularan penyakit,
diteksi dini terhadap penyulit, komplikasi pada
100 %
ibu hamil, melakukan imunisasi, melakukan
kegawatdaruratan, memberikan edukasi KIE,
dan asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan
fisologis serta asuhan kebidanan pada masa
nifas KF1, KF2, KF3
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan pada

anak, melakukan asuhan pada bayi normal,
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia,
infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, 515 Lembar
KN 2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan
memberikan komunikasi informasi KIE pada
individu /keluarga.
Kesehatan
pada anak, melakukan asuhan pada bayi
normal, penanganan kegawadaruratan bayi
100 %
asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan neonatal
KN 1, KN 2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan
memberikan komunikasi informasi KIE. Pada
individu /keluarga.

Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana
KB suntik, melakukan imunisasi Difteri Tetanus
880 Laporan
(DT) pada Calon penganten dan KB suntik,
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) pada individu/keluarga
Prosentase kesesuaian Laporan Pelayanan

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana KB suntik, melakukan imunisasi
100 %
Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten dan
KB suntik, memberikan Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE) pada individu/keluarga
Jumlah Laporan Pelayanan kebidanan

Komunitas dengan melakukan pemetaan
sasaran pada individu 12 Catatan
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu

kebidanan Komunitas dengan melakukan
pemetaan sasaran pada individu 100 %
Jumlah Laporan memberikan imunisasi dasar

62 Catatan
lengkap pada balita
Prosentase Kesesuaian Laporan memberikan

100 %
imunisasi dasar lengkap pada balita
Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

9
sederhana di area anak

10
sederhana di area maternitas

11
sederhana di area komunitas
12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

18
kebutuhan eliminasi

19
kebutuhan mobilisasi
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nani Juniari Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19790608 200801 2 009 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###
(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021
BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA

1 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 84 Laporan 0.252 0.003
###
imunisasi, melakukan kegawatdaruratan, memberikan edukasi
KIE, dan asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan fisologis serta
asuhan kebidanan pada masa nifas KF1, KF2, KF3

Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum
hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
2 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan 84 Lembar 0.168 0.002
###

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan 84 Laporan 0.084 0.001
###
sesuai kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
4 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan 92 Catatan 0.184 0.002
###
Anak (PPIA)

laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi dini Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau
5 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi 92 Catatan 0.184 0.002
###

6 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 120 Laporan 0.240 0.002
###

7 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 62 Laporan 0.310 0.005
###

Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
8 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan 24 dokumen 0.048 0.002
malnutrisi dengan kolaborasi
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal
9 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan 24 Dokumen 0.120 0.005
dengan kolaborasi

laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi dini Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
10 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 120 logbook 0.360 0.003
imunisasi, melakukan kegawatdaruratan, memberikan edukasi dengan kebutuhan

11 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 42 Laporan 0.084 0.002

12 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 42 dokumen 0.630 0.015

13 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 42 dokumen 0.210 0.005

14 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 42 dokumen 0.210 0.005
15 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 41 dokumen 0.615 0.015


laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi dini Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
17 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 74 Laporan 0.222 0.003

laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi dini Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
18 terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan pasca persalinan (KF 2) 82 Laporan 0.246 0.003

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
pasca persalinan (KF 3)

pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, penanganan
20 kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan 81 Dokumen 0.243 0.003
neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan
memberikan komunikasi informasi KIE. pada individu /keluarga.

pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, penanganan Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia
21 kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi 62 Laporan 0.186 0.003
neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan tekanan positif
memberikan komunikasi informasi KIE. Pada individu /keluarga.
pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, penanganan Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali
22 kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering 62 Laporan 0.186 0.003

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
jam pasca kelahiran (KN 1)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -
hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
26 kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan 62 Laporan 0.124 0.002
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, penanganan Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
27 kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 62 Laporan 0.186 0.003
neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan sesuai kebutuhan
Terlaksananya Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan

dan Keluarga Berencana KB suntik, melakukan imunisasi Difteri Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
28 Tetanus (DT) pada Calon penganten dan KB suntik, penganten (caten) 210 Laporan 0.630 0.003
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) pada
individu/keluarga

dan Keluarga Berencana KB suntik, melakukan imunisasi Difteri
29 Tetanus (DT) pada Calon penganten dan KB suntik, Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 310 Laporan 0.620 0.002
individu/keluarga

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
dan Keluarga Berencana KB suntik, melakukan imunisasi Difteri
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
30 Tetanus (DT) pada Calon penganten dan KB suntik, 360 Laporan 0.720 0.002
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
individu/keluarga
Terlaksananya Pelayanan kebidanan Komunitas dengan
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
melakukan pemetaan sasaran pada individu
31 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu 12 Laporan 0.168 0.014
menyusui/ bayi dan balita)
Terlaksananya program pemerintah dalam memberikan Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
32 62 Laporan 0.124 0.002
imunisasi dasar lengkap pada balita sesuai program pemerintah
JUMLAH 8.344

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai
Nani Juniari Karto,S.Sos

19790608 200801 2 009 196409051987031004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
Nama : Nani Juniari Nama :
NIP : 19790608 200801 2 009 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4)
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Fisiologis, pemeriksaan laboratorium, pencegahan
penularan penyakit, diteksi dini terhadap penyulit,
Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 komplikasi pada ibu hamil, melakukan imunisasi, 0.252
fisiologis
melakukan kegawatdaruratan, memberikan
edukasi KIE, dan asuhan kala I,II,III, IV pada
persalinan fisologis serta asuhan kebidanan pada
masa nifas KF1, KF2, KF3

Fisiologis, pemeriksaan laboratorium, pencegahan Melakukan Pemeriksaan laboratorium
penularan penyakit, diteksi dini terhadap penyulit, pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu
2 komplikasi pada ibu hamil, melakukan imunisasi, bersalin dan ibu nifas 0.168

penularan penyakit, diteksi dini terhadap penyulit, Merencanakan asuhan kebidanan kasus
3 komplikasi pada ibu hamil, melakukan imunisasi, fisiologis 0.084
melakukan kegawatdaruratan, memberikan sesuai kesimpulan

Melakukan Pencegahan Penularan
Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
dengan kolaborasi

Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid
(TT/DT)

Melaksanakan kegiatan asuhan pada
kelas Ibu hamil

penularan penyakit, diteksi dini terhadap penyulit, Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
8 komplikasi pada ibu hamil, melakukan imunisasi, dengan 0.048
melakukan kegawatdaruratan, memberikan malnutrisi dengan kolaborasi

penularan penyakit, diteksi dini terhadap penyulit, Melakukan penanganan kasus
9 komplikasi pada ibu hamil, melakukan imunisasi, kegawatdaruratan maternal dengan 0.120
melakukan kegawatdaruratan, memberikan kolaborasi

Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
fisiologis

Melakukan asuhan Kala I persalinan
fisiologis

Melakukan asuhan Kala II persalinan
fisiologis

Melakukan asuhan Kala III Persalinan
fisiologis

Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
fisiologis

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)

penularan penyakit, diteksi dini terhadap penyulit, Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
18 komplikasi pada ibu hamil, melakukan imunisasi, hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.246

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)

20 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 0.243
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan
komunikasi informasi KIE. pada individu
/keluarga.
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
21 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 0.186
pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif
komunikasi informasi KIE. Pada individu
/keluarga.
pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, Melakukan penanganan awal
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta
22 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN menjaga luka tali pusat tetap bersih dan 0.186
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan kering
/keluarga.
pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, Melakukan asuhan pelayanan neonatal
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN
23 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 1) 0.186
/keluarga.
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, Melakukan asuhan pelayanan neonatal
24 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran 0.186
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan (KN 2)
/keluarga.
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, Melakukan asuhan pelayanan neonatal
25 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran 0.186
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan (KN 3)
/keluarga.
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, Melakukan anamnesa dan pemeriksaan
26 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN pada klien Manajemen Terpadu Balita 0.124
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan Sakit (MTBS)
/keluarga.
pada anak, melakukan asuhan pada bayi normal, Memberikan Komunikasi Informasi dan
penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, Edukasi (KIE)
27 infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN tentang kesehatan anak pada 0.186
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan individu/keluarga
komunikasi informasi KIE. Pada individu sesuai kebutuhan
/keluarga.
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
melakukan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada
28 pada Calon penganten (caten) 0.630
Calon penganten dan KB suntik, memberikan
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) pada
individu/keluarga

melakukan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada Melakukan pelayanan Keluarga
29 0.620
Calon penganten dan KB suntik, memberikan Berencana (KB) suntik
individu/keluarga

Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan
30 reproduksi perempuan dan Keluarga 0.720
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
individu/keluarga
Terlaksananya Pelayanan kebidanan Komunitas

Melakukan pemetaan sasaran pada
dengan melakukan pemetaan sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga
31 individu 0.168
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
Terlaksananya program pemerintah dalam Melakukan pemberian imunisasi dasar

32 0.124
memberikan imunisasi dasar lengkap pada balita lengkap rutin sesuai program pemerintah
Cirebon. 01
Tim Penilai An
……………………
Nip……………
RENCANA
ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Nani Juniari Nama :
NIP : 19790608 200801 2 009 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
Kuantitas

laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi
Meningkatnya kualitas dini terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, Non Direct
1
pelayanan puskesmas melakukan imunisasi, melakukan kegawatdaruratan, Cascading
memberikan edukasi KIE, dan asuhan kala I,II,III, IV
pada persalinan fisologis serta asuhan kebidanan pada
Kualitas
Waktu
Kuantitas

Meningkatnya kualitas penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan Non Direct
2
pelayanan puskesmas melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta Cascading
Meningkatnya kualitas penanganan kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan Non Direct
2
pelayanan puskesmas melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas

Meningkatnya kualitas Non Direct
3 melakukan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
pelayanan puskesmas Cascading
penganten dan KB suntik, memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) pada individu/keluarga Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan kebidanan Komunitas

Meningkatnya kualitas dengan melakukan pemetaan sasaran pada individu Non Direct
4
pelayanan puskesmas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Meningkatnya kualitas Terlaksananya program pemerintah dalam memberikan Non Direct

5
pelayanan puskesmas imunisasi dasar lengkap pada balita Cascading
Kualitas
Waktu
RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil,
1259 Laporan
melakukan imunisasi, melakukan
kegawatdaruratan, memberikan edukasi KIE, dan
asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan fisologis
serta asuhan kebidanan pada masa nifas KF1,
KF2, KF3

Kesehatan Ibu Hamil dengan Melakukan
pengkajian Ibu Hamil Fisiologis, pemeriksaan
laboratorium, pencegahan penularan penyakit,
diteksi dini terhadap penyulit, komplikasi pada ibu
100 %
hamil, melakukan imunisasi, melakukan
kegawatdaruratan, memberikan edukasi KIE, dan
asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan fisologis
serta asuhan kebidanan pada masa nifas KF1,
KF2, KF3
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan pada
anak, melakukan asuhan pada bayi normal,
infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 515 Lembar
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan
memberikan komunikasi informasi KIE pada
individu /keluarga.
Kesehatan
100 %
infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN
2, KN3 serta pemeriksaan MTBS dan
memberikan komunikasi informasi KIE. Pada
individu /keluarga.
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan reproduksi
880 Laporan
individu/keluarga

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana KB suntik, melakukan imunisasi Difteri
100 %
Tetanus (DT) pada Calon penganten dan KB
suntik, memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) pada individu/keluarga
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Pelayanan kebidanan Komunitas

dengan melakukan pemetaan sasaran pada
individu 12 Catatan

kebidanan Komunitas dengan melakukan
pemetaan sasaran pada individu 100 %
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan memberikan imunisasi dasar
62 Catatan
lengkap pada balita
Prosentase Kesesuaian Laporan memberikan

100 %
imunisasi dasar lengkap pada balita

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama Nani Juniari Nama Karto,S.Sos
NIP 19790608 200801 2 009 NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda /III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan

Ibu Hamil dengan Melakukan pengkajian
Ibu Hamil Fisiologis, pemeriksaan
laboratorium, pencegahan penularan
penyakit, diteksi dini terhadap penyulit,
Kuantitas komplikasi pada ibu hamil, melakukan 1259 Laporan
imunisasi, melakukan kegawatdaruratan,
memberikan edukasi KIE, dan asuhan
kala I,II,III, IV pada persalinan fisologis
serta asuhan kebidanan pada masa nifas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu KF1, KF2, KF3
Hamil dengan Melakukan pengkajian Ibu Hamil
1
Meningkatnya kualitas terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, Prosentase kesesuaian Laporan
pelayanan puskesmas melakukan imunisasi, melakukan pelayanan Kesehatan Ibu Hamil dengan
kegawatdaruratan, memberikan edukasi KIE, Melakukan pengkajian Ibu Hamil
dan asuhan kala I,II,III, IV pada persalinan Fisiologis, pemeriksaan laboratorium,
fisologis serta asuhan kebidanan pada masa pencegahan penularan penyakit, diteksi
nifas KF1, KF2, KF3
dini terhadap penyulit, komplikasi pada
Kualitas 100 %
ibu hamil, melakukan imunisasi,
melakukan kegawatdaruratan,
memberikan edukasi KIE, dan asuhan
kala I,II,III, IV pada persalinan fisologis
serta asuhan kebidanan pada masa nifas
KF1, KF2, KF3
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan

normal, penanganan kegawadaruratan
bayi asfiksia, infeksi dan melakukan
Kuantitas 515 Lembar
asuhan neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta
pemeriksaan MTBS dan memberikan
komunikasi informasi KIE pada individu
/keluarga.
2 asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan
pelayanan puskesmas
neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta pemeriksaan
MTBS dan memberikan komunikasi informasi
KIE. pada individu /keluarga.
Meningkatnya kualitas Prosentase kesesuaian Laporan
2 asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan
pelayanan puskesmas pelayanan Kesehatan
neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta pemeriksaan
MTBS dan memberikan komunikasi informasi pada anak, melakukan asuhan pada bayi
KIE. pada individu /keluarga. normal, penanganan kegawadaruratan
Kualitas bayi asfiksia, infeksi dan melakukan 100 %
asuhan neonatal KN 1, KN 2, KN3 serta
pemeriksaan MTBS dan memberikan
komunikasi informasi KIE. Pada
individu /keluarga.
Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan

reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana KB suntik, melakukan
Kuantitas imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada 880 Laporan
Calon penganten dan KB suntik,
memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) pada individu/keluarga
Terlaksananya Pelayanan kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana KB suntik, melakukan imunisasi
3
Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten Prosentase kesesuaian Laporan
pelayanan puskesmas Pelayanan kesehatan reproduksi
dan KB suntik, memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) pada perempuan dan Keluarga Berencana KB
individu/keluarga suntik, melakukan imunisasi Difteri
Kualitas 100 %
Tetanus (DT) pada Calon penganten dan
KB suntik, memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) pada
individu/keluarga
Jumlah Laporan Pelayanan kebidanan

sasaran pada individu
Kuantitas 12 Catatan
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu
Terlaksananya Pelayanan kebidanan

Meningkatnya kualitas Prosentase kesesuaian Laporan
4 sasaran pada individu
pelayanan puskesmas
Pelayanan kebidanan Komunitas dengan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) melakukan pemetaan sasaran pada
Kualitas individu 100 %
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu
Jumlah Laporan memberikan imunisasi

Kuantitas 62 Catatan
dasar lengkap pada balita
Terlaksananya program pemerintah dalam Prosentase Kesesuaian Laporan

5
pelayanan puskesmas
memberikan imunisasi dasar lengkap pada Kualitas memberikan imunisasi dasar lengkap 100 %
balita pada balita
Terlaksananya program pemerintah dalam
5 memberikan imunisasi dasar lengkap pada
pelayanan puskesmas
balita

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

19790608 200801 2 009 196409051987031004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

NAMA : Nani Juniari NAMA
NIP. : 19790608 200801 2 009 NIP.
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda /III a PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan Ibu Hamil dengan

1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan Melakukan pengkajian Ibu Hamil Fisiologis, pemeriksaan
pelayanan puskesmas Kesehatan Ibu Hamil dengan laboratorium, pencegahan penularan penyakit, diteksi dini
Melakukan pengkajian Ibu Hamil Kuantitas terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil, melakukan 1259 Laporan 1259
Fisiologis, pemeriksaan Prosentase kesesuaian
imunisasi, melakukan Laporan pelayanan
kegawatdaruratan, Kesehatanedukasi
memberikan Ibu
laboratorium, pencegahan Hamil dengan
KIE, dan asuhan Melakukan pengkajian
kala I,II,III, Ibu Hamil Fisiologis,
IV pada persalinan fisologis serta
penularan penyakit, diteksi dini pemeriksaan
asuhan kebidananlaboratorium,
pada masa pencegahan
nifas KF1,penularan
KF2, KF3penyakit,
terhadap penyulit, komplikasi diteksi dini terhadap penyulit, komplikasi pada ibu hamil,
Kualitas 100 % 100
pada ibu hamil, melakukan melakukan imunisasi, melakukan kegawatdaruratan,
imunisasi, melakukan memberikan edukasi KIE, dan asuhan kala I,II,III, IV pada
kegawatdaruratan, memberikan persalinan fisologis serta asuhan kebidanan pada masa nifas
edukasi KIE, dan asuhan kala KF1, KF2, KF3
I,II,III, IV pada persalinan fisologis Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
serta asuhan kebidanan pada
masa nifas KF1, KF2, KF3 Jumlah Laporan pelayanan Kesehatan pada anak, melakukan
2
asuhan pada bayi normal, penanganan kegawadaruratan bayi
Kuantitas asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan neonatal KN 1, KN 2, 515 Lembar 515
KN3 serta pemeriksaan MTBS dan memberikan komunikasi
Prosentase
informasi KIE kesesuaian Laporan
pada individu pelayanan Kesehatan
/keluarga.
kegawadaruratan bayi asfiksia, infeksi dan melakukan asuhan
Kualitas 100 % 100
memberikan komunikasi informasi KIE. Pada individu
/keluarga.
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
3 Jumlah Laporan Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan

dan Keluarga Berencana KB suntik, melakukan imunisasi
Kuantitas Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten dan KB suntik, 880 Laporan 880
individu/keluarga
Prosentase kesesuaian Laporan Pelayanan kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana KB suntik,
Kualitas melakukan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon 100 % 100
penganten dan KB suntik, memberikan Komunikasi Informasi
dan Edukasi (KIE) pada individu/keluarga

4 Jumlah Laporan Pelayanan kebidanan Komunitas dengan
melakukan pemetaan sasaran pada individu
Kuantitas 12 Catatan 12
Prosentase kesesuaian Laporan Pelayanan kebidanan
Komunitas dengan melakukan pemetaan sasaran pada
Kualitas individu 100 % 100
5
Jumlah Laporan memberikan imunisasi dasar lengkap pada
Kuantitas 62 Catatan 62
balita
Prosentase Kesesuaian Laporan memberikan imunisasi

Kualitas 100 % 100
dasar lengkap pada balita
NILAI AKHIR SKP
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Karto,S.Sos
NIP. : 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Lembar 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Catatan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Catatan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
100
Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Kondisi normal
s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k
Cukup
1 243 243 1 0 1 1 100%
Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.67
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.00
1. Orientasi Pelayanan 79.00
2. Integritas 79.00
3. Komitmen 78.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 79.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(Nani Juniari) (Karto,S.Sos)

(19790608 200801 2 009) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
Penata Muda /III a
Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
Puskesmas Kepuh
SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.40

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Nani Juniari NAMA Karto,S.Sos
NIP. 19790608 200801 2 009 NIP. 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda /III a PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

19790608 200801 2 009 196409051987031004
Range 3-4
Level yg diperoleh
3.3
3.2
3.4
3.3
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Nani Juniari NAMA Karto,S.Sos
NIP 19790608 200801 2 009 NIP 196409051987031004
PANGKAT/GOL Penata Muda /III a PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan/MJABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.69
JULI - DESEMBER 98.71
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.70
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

19790608 200801 2 009 196409051987031004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

NAMA : Nani Juniari
NIP : 19790608 200801 2 009
1
PANGKAT/GOL : Penata Muda /III a
JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.53
NILAI PERILAKU KERJA : 33.17
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.70 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.70 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 8.344
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9
Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

19790608 200801 2 009 196409051987031004
Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.06 70.00 65.53
37.63 28.71 33.17
nilai integrasi 98.70

UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGER
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tangg
7. Jumlah 395
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik) ATAS KEBERATAN
82.40
KONVERSI NILAI 98.69
UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3. Komitmen 97.6 (Baik)
4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 382.8
7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)
98.71
NILAI INTEGRASI 98.70 Tangga
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAW
PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1. a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
e. Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. N a m a
b. N I P

19780424 200604 1 017
e. Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ……………….
JABAT PENILAI
AN
ASAN PEJABAT
EBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Nani Juniari
19790608 200801 2 009
Golongan ruang, TMT Penata Muda /III a
Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
nisasi Puskesmas Kepuh
LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d
Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
BAT PENILAI
19780424 200604 1 017
Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Format SKP Nani Juniarti Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Nani Juniarti Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

12 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

13 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.420 84 dokumen 100 12 Bulan -

15 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 1.230 82 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan infeksi tali pusat

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Cirebon, 02 Januari 2021

dr. Gunawan Nani Juniarti

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

0.504 168 Laporan 100 12 Bulan -

0.168 84 Lembar 100 6 Bulan -

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit 0.368 184 Catatan 100 12 Bulan -

0.480 240 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan penanganan kasus 0.240 48 Dokumen 100 12 Bulan -

1.260 84 dokumen 100 12 Bulan -

1.230 82 Laporan 100 12 Bulan -

0.372 124 Dokumen 100 12 Bulan -

0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemetaan sasaran pada individu 0.336 24 Laporan 100 12 Bulan -

Nilai Capaian SKP

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 254.00 84.67

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)