SKP Devilia Edit Edit

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama DANIEL, SKM, M.Kes 1 Nama DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb
2 NIP 19780817 200312 1 008 2 NIP 19860720 201704 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I / IId
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Metro 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Metro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.24 240 laporan 100 12 bulan -
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 0.001 0.144 144 laporan 100 12 bulan -
pelayanan kebidanan.
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 0.001 0.24 240 laporan 100 12 bulan -
kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent 0.001 0.12 120 formulir 100 12 bulan -
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.12 120 logbook 100 12 bulan -
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal
6 0.001 0.12 120 logbook 100 12 bulan -
hygiene
Memberikan vitamin / suplemen pada klien / asuhan
7 0.001 0.24 240 logbook 100 12 bulan -
kebidanan kasus fisiologis
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil 0.002 0.048 24 laporan 100 12 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

9 tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai 0.001 0.24 240 logbook 100 12 bulan -
dengan kebutuhan
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.12 120 laporan 100 12 bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
11 0.001 0.072 72 laporan 100 12 bulan -
dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
12 0.001 0.072 72 laporan 100 12 bulan -
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42
13 0.001 0.072 72 laporan 100 12 bulan -
pasca persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
14 0.001 0.012 12 laporan 100 12 bulan -
ringan dengan pendampingan
Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini (IMD) pada
15 0.002 0.144 72 dokumen 100 12 bulan -
persalinan normal
16 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.072 72 dokumen 100 12 bulan -
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48

17 0.0024 0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -
jam pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

18 0.0024 0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -
hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -

19 0.0024 0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

20 0.0016 0.128 80 laporan 100 12 bulan -
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
21 0.0016 0.128 80 laporan 100 12 bulan -
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

22 0.0016 0.192 120 laporan 100 12 bulan -
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah.

23 tentang kesehatan anak pada individu / keluarga sesuai 0.001 0.24 240 laporan 100 12 bulan -
dengan kebutuhan
Memberikan imunisasi Difteri Tetatus (DT) pada calon
24 0.0024 0.0288 12 laporan 100 12 bulan -
penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan

25 0.001 0.06 60 dokumen 100 12 bulan -
kondom
26 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.0016 0.128 80 laporan 100 12 bulan -

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
27 0.001 0.12 120 laporan 100 12 bulan -
Berencana (KB) suntik pada individu / keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

28 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan 0.002 0.24 120 laporan 100 12 bulan -
nutrisi.
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS / PUS

/ Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
29 0.008 0.96 120 dokumen 100 12 bulan -
menyusui / bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /

30 Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu 0.004 0.48 120 dokumen 100 12 bulan -
menyusui / bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

31 0.011 0.011 1 dokumen 100 12 bulan -
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu /

32 Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai 0.007 0.574 82 laporan 100 12 bulan -
penugasan
33 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.0096 0.0576 6 laporan 100 12 bulan -
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap sesuai

34 0.0016 0.1152 72 logbook 100 12 bulan -
program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada bayi
35 0.0016 0.0384 24 laporan 100 12 bulan
baru lahir
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
36 3 6 2 setifikat 100 12 bulan
lapangan
12.095
Metro, 13 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
DANIEL, SKM, M.Kes DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb

19780817 200312 1 008 19860720 201704 2 002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.24 240 laporan 100 12 bulan -
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.12 120 laporan 82
0.12 120 6
0.144 144 laporan 100 12 bulan -

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
2 0.072 72 laporan 82
pada pelayanan kebidanan.
0.072 72 6
0.24 240 laporan 100 12 bulan -

Merencanakan asuhan kebidanan kasus
3 0.12 120 laporan 82
fisiologis sesuai kesimpulan
0.12 120 6
0.12 120 formulir 100 12 bulan -

Memfasilitasi informed choice dan / atau inform
4 0.06 60 formulir 82
consent
0.06 60 6
0.12 120 logbook 100 12 bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.06 60 logbook 82
0.06 60 6
0.12 120 logbook 100 12 bulan -

Memberikan nutrisi dan
6 0.06 60 logbook 82
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
0.06 60 6
0.24 240 logbook 100 12 bulan -

Memberikan vitamin / suplemen pada klien /
7 0.12 120 logbook 82
asuhan kebidanan kasus fisiologis
0.12 120 6
0.048 24 laporan 100 12 bulan -

Melaksanakan kegiatan asuhan pada Kelas Ibu
8 0.024 12 laporan 82
Hamil
0.024 12 6
0.24 240 logbook 100 12 bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
9 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / 0.12 120 logbook 82
keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.12 120 6
0.12 120 laporan 100 12 bulan -

10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.06 60 laporan 82
0.06 60 6
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 0.072 72 laporan 100 12 bulan -
11 sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 0.036 36 laporan 82
1) 0.036 36 6
0.072 72 laporan 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
12 0.036 36 laporan 82
4-28 pasca persalinan (KF 2)
0.036 36 6
0.072 72 laporan 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
13 0.036 36 laporan 82
29-42 pasca persalinan (KF 3)
0.036 36 6
0.012 12 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
14 0.006 6 dokumen 82
psikologis ringan dengan pendampingan
0.006 6 6
0.144 72 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini (IMD)
15 0.0864 36 dokumen 82
pada persalinan normal
0.072 36 6
0.072 72 dokumen 100 12 bulan -

16 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.0864 36 dokumen 82
0.036 36 6
0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6
17 0.036 36 dokumen 82
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
0.0864 36 6
0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari
18 0.0864 36 dokumen 82
ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
0.0864 36 6
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari 0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -
19 0.0864 36 dokumen 82
ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
0.0864 36 6
0.128 80 laporan 100 12 bulan -

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
20 0.064 40 laporan 82
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
0.064 40 6
0.128 80 laporan 100 12 bulan -

21 0.064 40 laporan 82
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
0.064 40 6
0.192 120 laporan 100 12 bulan -

Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
22 0.096 60 laporan 82
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah.
0.096 60 6
0.24 240 laporan 100 12 bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
23 (KIE) tentang kesehatan anak pada individu / 0.12 120 laporan 82
keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.12 120 6
0.0288 12 laporan 100 12 bulan -

Memberikan imunisasi Difteri Tetatus (DT) pada
24 0.0144 6 laporan 82
calon penganten (caten)
0.0144 6 6
0.06 60 dokumen 100 12 bulan -
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

25 0.03 30 dokumen 82
oral dan kondom
0.03 30 6
0.128 80 laporan 100 12 bulan -

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
26 0.064 40 laporan 82
suntik
0.064 40 6
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi 0.12 120 laporan 100 12 bulan -
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
27 0.06 60 laporan 82
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu / keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.06 60 6
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku 0.24 120 laporan 100 12 bulan -
28 pola hidup sehat untuk remaja termasuk 0.12 60 laporan 82
personal hygiene dan nutrisi. 0.12 60 6
Melakukan pendataan sasaran pada individu 0.96 120 dokumen 100 12 bulan -
(WUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil /
29 ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) di 0.48 60 dokumen 82
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan
0.48 60 6
rumah
0.48 120 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan tabulasi sasaran pada individu
30 (WUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / 0.24 60 dokumen 82
ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) 0.24 60 6
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0.011 1 dokumen 100 12 bulan -

31 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.011 1 dokumen 82
(MMD) 0.011 1 6
Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0.574 82 laporan 100 12 bulan -

32 Posyandu / Posbindu / kampung KB atau tempat 0.287 41 laporan 82
lain sesuai penugasan 0.287 41 6
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan 0.0576 6 laporan 100 12 bulan -
33 0.0288 3 laporan 82
tribulanan
0.0288 3 6
0.1152 72 logbook 100 12 bulan -

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
34 0.0576 36 logbook 82
sesuai program pemerintah
0.0576 36 6
0.0384 24 laporan 100 12 bulan -

Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
35 0.0192 12 laporan 82
pada bayi baru lahir
0.0192 12 6
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 6 2 setifikat 100 12 bulan -

36 3 1 setifikat 82
banding-lapangan
3 1 6
Nilai Capaian SKP
N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00
6 bulan - 258.00 86.00

86.00
n SKP
(Baik)
Metro, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai
DANIEL, SKM, M.Kes

19780817 200312 1 008
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISAS
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.24 240 laporan 100 12 bulan -
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.12 120 laporan
0.12 120 6
0.144 144 laporan 100 12 bulan -

Melakukan pemeriksaan laboratorium
2 0.072 72 laporan
sederhana pada pelayanan kebidanan.
0.072 72 6
0.24 240 laporan 100 12 bulan -

3 0.12 120 laporan
fisiologis sesuai kesimpulan
0.12 120 6
0.12 120 formulir 100 12 bulan -

Memfasilitasi informed choice dan / atau
4 0.06 60 formulir
inform consent
0.06 60 6
0.12 120 logbook 100 12 bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.06 60 logbook
0.06 60 6
0.12 120 logbook 100 12 bulan -

6 0.06 60 logbook
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
0.06 60 6
0.24 240 logbook 100 12 bulan -

Memberikan vitamin / suplemen pada klien /
7 0.12 120 logbook
asuhan kebidanan kasus fisiologis
0.12 120 6
0.048 24 laporan 100 12 bulan -

Melaksanakan kegiatan asuhan pada Kelas
8 0.024 12 laporan
Ibu Hamil
0.024 12 6
0.24 240 logbook 100 12 bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan
9 Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 0.12 120 logbook
0.12 120 laporan 100 12 bulan -
10 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.06 60 laporan
0.06 60 6
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 0.072 72 laporan 100 12 bulan -

11 jam sampai dengan hari ketiga pasca 0.036 36 laporan
persalinan (KF 1) 0.036 36 6
0.072 72 laporan 100 12 bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
12 0.036 36 laporan
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
0.036 36 6
0.072 72 laporan 100 12 bulan -

13 0.036 36 laporan
0.036 36 6
0.012 12 dokumen 100 12 bulan -

14 0.006 6 dokumen
psikologis ringan dengan pendampingan
0.006 6 6
0.144 72 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini
15 0.0864 36 dokumen
(IMD) pada persalinan normal
0.072 36 6
0.072 72 dokumen 100 12 bulan -

16 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.0864 36 dokumen
0.036 36 6
0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

17 0.036 36 dokumen
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
0.0864 36 6
0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
18 0.0864 36 dokumen
hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
0.0864 36 6
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

19 0.0864 36 dokumen
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
0.0864 36 6
0.128 80 laporan 100 12 bulan -

20 0.064 40 laporan
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
0.064 40 6
0.128 80 laporan 100 12 bulan -

21 0.064 40 laporan
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
0.064 40 6
Melakukan deteksi dini dan pemantauan 0.192 120 laporan 100 12 bulan -
22 tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak 0.096 60 laporan
prasekolah. 0.096 60 6
0.24 240 laporan 100 12 bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan
23 Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 0.12 120 laporan
0.0288 12 laporan 100 12 bulan -

Memberikan imunisasi Difteri Tetatus (DT)
24 0.0144 6 laporan
pada calon penganten (caten)
0.0144 6 6
0.06 60 dokumen 100 12 bulan -
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana

25 0.03 30 dokumen
(KB) oral dan kondom
0.03 30 6
0.128 80 laporan 100 12 bulan -

26 0.064 40 laporan
(KB) suntik
0.064 40 6
Memberikan Komunikasi Informasi dan 0.12 120 laporan 100 12 bulan -

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
27 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.06 60 laporan
suntik pada individu / keluarga sesuai dengan
kebutuhan 0.06 60 6
Melakukan promosi dan edukasi tentang 0.24 120 laporan 100 12 bulan -
28 perilaku pola hidup sehat untuk remaja 0.12 60 laporan
termasuk personal hygiene dan nutrisi. 0.12 60 6
Melakukan pendataan sasaran pada individu 0.96 120 dokumen 100 12 bulan -
(WUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu
29 hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan 0.48 60 dokumen
balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
0.48 60 6
kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu 0.48 120 dokumen 100 12 bulan -
30 0.24 60 dokumen
hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan
0.24 60 6
balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey 0.011 1 dokumen 100 12 bulan -

31 Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah 0.011 1 dokumen
Masyarakat Desa (MMD) 0.011 1 6
Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0.574 82 laporan 100 12 bulan -

32 Posyandu / Posbindu / kampung KB atau 0.287 41 laporan
tempat lain sesuai penugasan 0.287 41 6
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan 0.0576 6 laporan 100 12 bulan -
33 0.0288 3 laporan
tribulanan
0.0288 3 6
0.1152 72 logbook 100 12 bulan -

Melakukan pemberian imunisasi dasar
34 0.0576 36 logbook
lengkap sesuai program pemerintah
0.0576 36 6
0.0384 24 laporan 100 12 bulan -

Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
35 0.0192 12 laporan
pada bayi baru lahir
0.0192 12 6
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 6 2 setifikat 100 12 bulan -

36 3 1 setifikat
banding-lapangan
3 1 6
Nilai Capaian SKP

N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00

82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00

82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
82 6 bulan - 258.00 86.00
86.00
n SKP
(Baik)
Metro, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai
DANIEL, SKM, M.Kes

19780817 200312 1 008
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 JANUARI 2021 S/D 30 JUNI 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb
b. NIP. 19860720 201704 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk I / II d
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Terampil
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Metro
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama DANIEL, SKM, M.Kes
b. NIP. 19780817 200312 1 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / IIIc
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg.Erla Andrianti,MARS
b. NIP. 196509021992032005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Metro
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 86.00 X 60% 51.60
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80 X 40% 32.00
83.60
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9.DIBUAT TANGGAL,
30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
Daniel, SKM., M.Kes

NIP. 197808172003121008
10 DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Devilia Yulianti, A.Md.Keb

NIP. 19860720 201704 2 002
11. DITERIMA TANGGAL,
02 Juli 2021
ATASAN PEJABAT YG MENILAI
drg. Erla Andrianti,MARS
NIP. 19650902 199203 2 005

CARA PENILAIAN
MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO
Periode Penilaian
PEGAWAI YANG DINILAI PEJAB
NAMA DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb NAMA
NIP 19860720 201704 2002 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / IId PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN Bidan Terampil JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Metro UNIT KERJA
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya pelayanan kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
masyarakat fisiologis Kuantitas
Kualitas
Waktu

sederhana pada pelayanan kebidanan Kuantitas
Kualitas
Waktu

fisiologis sesuai kemampuan Kuantitas
Kualitas
Waktu
Memfasilitasi informed choice dan atau
inform consent Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan tindakan pencegahan infeksi

Kuantitas
Kualitas
Waktu

rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene Kuantitas
Kualitas
Waktu
Memberikan vitamin/suplemen pada

klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu

hamil Kuantitas
Kualitas
Waktu
Memberikan komunikasi informasi dan

edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
Kuantitas
individu / keluarga sesuai kebutuhan
Kualitas
Waktu
Melakukan pengkajian pada ibu nifas

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6

jam sampai dengan hari ketiga pasca Kuantitas
persalinan (KF1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6
jam sampai dengan hari ketiga pasca
persalinan (KF1)
Kualitas
Waktu

ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

psikologis ringan dengan pendampingan Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan fasilitas inisiasi menyusu dini

(IMD) pada persalinan normal Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

Kuantitas
Kualitas
Waktu

jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) Kuantitas
Kualitas
Waktu

hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) Kuantitas
Kualitas
Waktu
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada

klien manajemen terpadu balita sakit (MTBS) Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan anamnese dan pemeriksaan pada

klien manajemen terpadu bayi muda (MTBM) Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan deteksi dini dan pemantauan

tumbuh kembang bayi,anak balita dan anak
Kuantitas
prasekolah
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Memberikan imunisasi difteri tetanus (DT)

pada calon penganten (caten) Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan Pelayanan Keluarga Berencana

(KB) oral dan kondom Kuantitas
Kualitas
Waktu
(KB) suntik Kuantitas
Kualitas
Waktu

edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga berencana (KB)
Kuantitas
suntik pada individu / keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Kualitas
Waktu
Melakukan promosi dan edukasi tentang

perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan pendataan sasaran pada individu

hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan Kuantitas
balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Kualitas
Waktu

Kuantitas
hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan
balita)
Kualitas
Waktu
2 Terlaksananya Koordinasi Pelaksanaan Tugas Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey

mawas diri (SMD) atau musyawarah Kuantitas
masyarakat desa (MMD)
2 Terlaksananya Koordinasi Pelaksanaan Tugas Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey
mawas diri (SMD) atau musyawarah
Kualitas
Waktu
Melaksanakan pelayanan kebidanan di

posyandu / posbindu / kampung KB stsu
Kuantitas
tempst lain sesuai penugasan
Kualitas
Waktu
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan

dan tribulanan Kuantitas
Kualitas
Waktu

lengkap sesuai program pemerintah Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melaksanakan skrining hipotiroid kongenital

pada bayi baru lahir Kuantitas
Kualitas
Waktu
Terlaksananya seminar di bidang Pelayanan

Kebidanan Kuantitas
Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
ODEL INISIASI / MODEL DASAR
ANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian : 01 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
DANIEL, SKM, M.Kes
19780817 200312 1 008
Penata / IIIc
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Puskesmas Metro
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(5) (6)
Jumlah dokumen pengkajian pada ibu hamil fisiologis 120 laporan
Persentase capaian pelaksanaan 100%
Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan
Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana pada

pelayanan kebidanan. 72 laporan
Persentase pemeriksaan laboratorium sederhana pada

pelayanan kebidanan 100%
Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana

asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 120 laporan
Persentase ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana

asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 100%

Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau inform consent
60 formulir
Persentase fasilitasi informed choice dan/atau inform

consent 100%
Jumlah tindakan pencegahan infeksi

60 logbook
Persentase tindakan pencegahan infeksi

100%
Jumlah klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis yang

diberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal 60 logbook
hygiene
Presentase klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis yang
diberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal 100%
hygiene

diberikan vitamin / suplemen 120 logbook
Persentase klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis yang

diberikan vitamin / suplemen 100%
Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil

12 laporan
Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil

100%
Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga
120 logbook
sesuai dengan kebutuhan
Persentase pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga
100%
Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian

60 laporan
Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian

100%
Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa

nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan 36 laporan
(KF 1)
Presentase ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca 100%
persalinan (KF 1)

nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 36 laporan
Persentase ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan

masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 100%

nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)
36 laporan

masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)
100%
Jumlah asuhan kebidanan pada gangguan psikologis

ringan dengan pendampingan 6 laporan
Presentase asuhan kebidanan pada gangguan psikologis

ringan dengan pendampingan 100%
Jumlah dokumen pengkajian fasilitasi inisiasi menyusu

dini (IMD) pada persalinan normal 36 dokumen
Presentase dokumen pengkajian fasilitasi inisiasi

menyusu dini (IMD) pada persalinan normal 100%
Jumlah dokumen asuhan bayi baru lahir normal

36 dokumen
Proesentase dokumen asuhan bayi baru lahir normal

100%
Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam

pasca kelahiran (KN 1) 36 dokumen
Presentase asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48

jam pasca kelahiran (KN 1) 100%
Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari

ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 36 dokumen
Presentase asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) 100%

ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 36 dokumen

hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) 100%
Jumlah klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 40 laporan
Persentase klien Manajemen Terpadu Balita Sakit

(MTBS) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 100%
Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 40 laporan
Persentase klien Manajemen Terpadu Bayi Muda

(MTBM) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 100%
Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang

dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
60 laporan
Persentase bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang

100%
Jumlah individu/keluarga yang diberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
120 laporan
Persentase individu/keluarga yang diberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
100%
Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan imunisasi

Difteri Tetanus (DT) 6 laporan
Persentase calon penganten (caten) yang diberikan

imunisasi Difteri Tetanus (DT) 100%
Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga

Berencana (KB) oral dan kondom 30 dokumen
Persentase klien yang diberikan pelayanan Keluarga

Berencana (KB) oral dan kondom 100%

Berencana (KB) suntik 40 laporan

Berencana (KB) suntik 100%
Jumlah individu / keluarga yang diberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
60 laporan
suntik pada sesuai dengan kebutuhan
Persentase individu / keluarga yang diberikan

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
100%
Berencana (KB) suntik pada sesuai dengan kebutuhan
Jumlah remaja yang diberikan promosi dan edukasi

tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene
dan nutrisi. 60 laporan
Persentase remaja yang diberikan promosi dan edukasi

tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene
100%
dan nutrisi.
Jumlah pendataan sasaran pada individu (WUS / PUS /

Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui
/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui 60 dokumen
kunjungan rumah
Persentase pendataan sasaran pada individu (WUS /

PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
100%
Jumlah tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /

60 dokumen
/ bayi dan balita)
Persentase tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /

100%
/ bayi dan balita)
Jumlah kegiatan SMD atau MMD 1 laporan

Presentase kegiatan SMD atau MMD 100%
Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu / Posbindu /

kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
42 laporan
Persentase pelayanan kebidanan di Posyandu / Posbindu /

100%
Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

3 laporan
Persentase kegiatan lokakarya mini bulanan dan

tribulanan 100%
Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi dasar

lengkap rutin sesuai program pemerintah 36 logbook
Persentase bayi balita yang diberikan imunisasi dasar

lengkap rutin sesuai program pemerintah 100%
Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan skrining

Hipotiroid kongenital 12 laporan
Persentase bayi baru lahir yang dilakukan skrining

Hipotiroid kongenital 100%
Jumlah Seminar yang diikuti 1 sertifikat
Persentase kesesuaian seminar 100%

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb NAMA DANIEL, SKM, M.Kes
NIP 19860720 201704 2002 NIP 19780817 200312 1 008
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / IId PANGKAT/GOL RUANG Penata / IIIc
JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Metro UNIT KERJA UPTD Puskesmas Metro
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
masyarakat fisiologis Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Kualitas Persentase capaian pelaksanaan
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan

sederhana pada pelayanan kebidanan Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana pada
Kuantitas

Kualitas
pelayanan kebidanan

fisiologis sesuai kemampuan Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana
Kuantitas
asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

Kualitas

Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau inform
consent

Kualitas
consent

Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi
Kualitas Persentase tindakan pencegahan infeksi

klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis Jumlah klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis yang
Kuantitas
diberikan vitamin / suplemen

Kualitas
Melaksanakan kegiatan asuhan pada

kelas ibu hamil Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil
Kualitas Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil
Memberikan komunikasi informasi dan Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi
edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada Kuantitas (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga
individu / keluarga sesuai kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Kualitas (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga

Kuantitas Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian
Kualitas Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas

hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa
Kuantitas

Kualitas
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)

hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa
Kuantitas

Kualitas
Melakukan asuhan pelayanan neonatal

pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran Kuantitas
(KN 2) ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

Kualitas

pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari
Kuantitas
ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
kelahiran (KN 3)

Kualitas
Melakukan anamnese dan pemeriksaan

pada klien manajemen terpadu balita Kuantitas
sakit (MTBS) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan

Kualitas
(MTBS) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
Melakukan anamnese dan pemeriksaan Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Kuantitas
pada klien manajemen terpadu bayi muda yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
(MTBM) Persentase klien Manajemen Terpadu Bayi Muda
Kualitas
(MTBM) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
Melakukan deteksi dini dan pemantauan Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang
Kuantitas
tumbuh kembang bayi,anak balita dan dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
anak prasekolah Persentase bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang
Kualitas
edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada Jumlah individu/keluarga yang diberikan Komunikasi
individu / keluarga sesuai kebutuhan Kuantitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak

Kualitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak

Memberikan imunisasi difteri tetanus
(DT) pada calon penganten (caten) Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan imunisasi
Kuantitas
Difteri Tetanus (DT)

Kualitas
imunisasi Difteri Tetanus (DT)
Melakukan Pelayanan Keluarga

Berencana (KB) oral dan kondom Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga
Kuantitas
Berencana (KB) oral dan kondom

Kualitas
Melakukan pelayanan Keluarga Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga

Berencana (KB) suntik Kuantitas
Berencana (KB) suntik
Kualitas
Memberikan komunikasi informasi dan Jumlah individu / keluarga yang diberikan Komunikasi
edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
Kuantitas
reproduksi perempuan dan keluarga reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
berencana (KB) suntik pada individu / suntik pada sesuai dengan kebutuhan
keluarga sesuai dengan kebutuhan Persentase individu / keluarga yang diberikan
Kualitas
perilaku pola hidup sehat untuk remaja Jumlah remaja yang diberikan promosi dan edukasi
termasuk personal hygiene dan nutrisi Kuantitas tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene
dan nutrisi.

Kualitas tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene
dan nutrisi.

Melakukan pendataan sasaran pada Jumlah pendataan sasaran pada individu (WUS / PUS /
individu (WUS / PUS / Keluarga Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui
Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu Kuantitas
/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
menyusui / bayi dan balita) di wilayah kunjungan rumah
kerja Puskesmas melalui kunjungan
rumah Persentase pendataan sasaran pada individu (WUS /
Kualitas
Melakukan tabulasi sasaran pada Jumlah tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /
individu (WUS / PUS / Keluarga Kuantitas Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui
Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu / bayi dan balita)
menyusui / bayi dan balita) Persentase tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /
Kualitas Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui
/ bayi dan balita)
2. Terlaksananya Koordinasi Pelaksanaan Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey Kuantitas Jumlah kegiatan SMD atau MMD
Tugas mawas diri (SMD) atau musyawarah Kualitas Presentase kegiatan SMD atau MMD
masyarakat desa (MMD) Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu / Posbindu /
Kuantitas
posyandu / posbindu / kampung KB stsu kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
tempst lain sesuai penugasan Persentase pelayanan kebidanan di Posyandu / Posbindu /
Kualitas

Mengikuti kegiatan lokakarya mini Kuantitas Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
bulanan dan tribulanan Persentase kegiatan lokakarya mini bulanan dan
Kualitas
tribulanan
Melakukan pemberian imunisasi dasar Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi dasar
Kuantitas
lengkap sesuai program pemerintah lengkap rutin sesuai program pemerintah
Kualitas
lengkap rutin sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining hipotiroid Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan skrining
Kuantitas
kongenital pada bayi baru lahir Hipotiroid kongenital
Kualitas
Hipotiroid kongenital
Terlaksananya seminar di bidang Kuantitas Jumlah Seminar yang diikuti
Pelayanan Kebidanan Kualitas Persentase kesesuaian seminar
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
Metro, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
DANIEL, SKM, M.Kes

NIP. 19840807 201101 2 007
EL DASAR
JA PEGAWAI

REVIU OLEH
TARGET
PENGELOLA KINERJA
(6) (7)
Jenis Penyelarasan :
120 laporan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
Direct Cascading /
120 laporan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
60 formulir Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
Direct Cascading /
60 logbook
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
120 logbook Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
36 dokumen Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
6 bulan
40 laporan Jenis Penyelarasan :

Direct Cascading /
NonDirect Cascading
100%
(coret salah satu)
6 bulan

Direct Cascading /
100% NonDirect Cascading
(coret salah satu)
6 bulan
Direct Cascading /
120 laporan NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100% Catatan Perbaikan:

……………………..
6 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
6 bulan
Catatan Perbaikan:
……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
6 bulan ……………………..
Direct Cascading /
60 laporan NonDirect Cascading
(coret salah satu)

……………………..
6 bulan
Direct Cascading /
60 dokumen NonDirect Cascading
(coret salah satu)

……………………..
6 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
6 bulan
1 laporan Catatan Perbaikan: :
Jenis Penyelarasan
100% Direct Cascading /
6 bulan NonDirect Cascading
(coret salah satu) :
Jenis Penyelarasan
42 laporan
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
100% (coret salah satu)
6 bulan
Direct Cascading /
100%
NonDirect Cascading
6 bulan (coret salah satu)
36 logbook Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
100%
(coret salah satu)
6 bulan
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
100%
(coret salah satu)
6 bulan
1 sertifikat Jenis Penyelarasan :
100% Direct Cascading /
6 bulan NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Periode Penilaian : 01 Jul
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
NIP 19860720 201704 2002 NIP
RENCANA KINERJA ATASAN UPTD Puskesmas Metro

UNIT KERJA UNIT KERJA
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK
(1) INTERVENSI
(2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
masyarakat fisiologis
Kuantitas
Kualitas
Waktu

sederhana pada pelayanan kebidanan
Kuantitas
Kualitas
Waktu

fisiologis sesuai kemampuan
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kualitas
inform consent
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kualitas
Waktu

kelas ibu hamil Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan asuhan pelayanan neonatal Kuantitas

pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran
(KN 2)
Kualitas
Waktu
Melakukan asuhan pelayanan neonatal Kuantitas
pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca
kelahiran (KN 3)
Kualitas
Waktu
Melakukan anamnese dan pemeriksaan Kuantitas
pada klien manajemen terpadu balita
sakit (MTBS)
Kualitas
Waktu
Melakukan anamnese dan pemeriksaan Kuantitas
pada klien manajemen terpadu bayi muda
(MTBM)
Kualitas
Waktu
tumbuh kembang bayi,anak balita dan Kuantitas
anak prasekolah
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
(DT) pada calon penganten (caten) Kuantitas
Kualitas
Waktu
Berencana (KB) oral dan kondom Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan pelayanan Keluarga Kuantitas
Kualitas
Waktu
edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan keluarga
berencana (KB) suntik pada individu / Kuantitas
keluarga sesuai dengan kebutuhan
Kualitas
Waktu
perilaku pola hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene dan nutrisi Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan pendataan sasaran pada
individu (WUS / PUS / Keluarga
Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
Kuantitas
menyusui / bayi dan balita) di wilayah
rumah
Kualitas
Waktu
(WUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu Kuantitas
hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi
dan balita)
Kualitas
dan balita)
Waktu
2 Terlaksananya Koordinasi Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey Kuantitas
Pelaksanaan Tugas mawas diri (SMD) atau musyawarah
masyarakat desa (MMD) Kualitas
Waktu
posyandu / posbindu / kampung KB stsu Kuantitas
Kualitas
Waktu
Mengikuti kegiatan lokakarya mini Kuantitas
bulanan dan tribulanan
Kualitas
Waktu
lengkap sesuai program pemerintah Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melaksanakan skrining hipotiroid
kongenital pada bayi baru lahir Kuantitas
Kualitas
Waktu
Terlaksananya seminar di bidang
Pelayanan Kebidanan Kuantitas
Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
Pegawai yang Dinilai
DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb

NIP. 19860720 201704 2002

DANIEL, SKM, M.Kes
19780817 200312 1 008
Penata / IIIc
(5) (6)
Jumlah dokumen pengkajian pada ibu hamil fisiologis 120 laporan
Persentase capaian pelaksanaan 100%

72 laporan

100%
pelayanan kebidanan
Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana

120 laporan

100%
Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau inform

60 formulir
consent

100%
consent
Jumlah tindakan pencegahan infeksi 60 logbook
Persentase tindakan pencegahan infeksi 100%

120 logbook
Persentase klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

100%
yang diberikan vitamin / suplemen
Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil 12 laporan
Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil 100%
Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga 120 logbook
Persentase pemberian Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / 100%
Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian 60 laporan
Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian 100%
Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan

36 laporan

100%
Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan

36 laporan

100%

36 dokumen
100%
36 dokumen
100%
40 laporan
yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
100%
Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
40 laporan
yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
100%
Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang
dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh 60 laporan
kembang

dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh 100%
kembang

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak 120 laporan
Persentase individu/keluarga yang diberikan

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 100%
kesehatan anak sesuai dengan kebutuhan

Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan
6 laporan
100%
30 dokumen

100%
40 laporan
100%

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
60 laporan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada sesuai dengan kebutuhan

100%

tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene 60 laporan
dan nutrisi.

tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene 100%
dan nutrisi.

Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
60 dokumen

100%

Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu 60 dokumen
Persentase tabulasi sasaran pada individu (WUS /

PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu 100%
Jumlah kegiatan SMD atau MMD 1 laporan

42 laporan
Persentase pelayanan kebidanan di Posyandu /

Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai 100%
penugasan
Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 3 laporan
100%
tribulanan
Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi dasar

36 logbook

100%

12 laporan

100%
Jumlah Seminar yang diikuti 1 sertifikat
Metro, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
DANIEL, SKM, M.Kes

NIP. 19780817 200312 1 008
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL BIDAN
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S.

PEGAWAI YANG DINILAI PE
NIP 19860720 201704 2002 NIP
RENCANA KINERJA CAPAIAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANGSUNG IKI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya pelayanan Melakukan pengkajian pada Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian pada ibu hamil fisiologis 120 laporan 80 laporan 100
kesehatan masyarakat ibu hamil fisiologis
80 laporan
Kualitas Persentase capaian pelaksanaan 100% 100% 100
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan 4 bulan 100

4 bulan
Melakukan pemeriksaan Kuantitas 72 laporan 47 laporan 100
laboratorium sederhana pada Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan. 47 laporan

Kualitas 100% 100% 100
pelayanan kebidanan

4 bulan
Merencanakan asuhan Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana
kebidanan kasus fisiologis Kuantitas 120 laporan 80 laporan 100
sesuai kemampuan
80 laporan
Persentase ibu hamil fisiologis yang dilakukan

Kualitas rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 100% 100% 100
kesimpulan
4 bulan
Memfasilitasi informed choice 60 formulir 40 formulir 100
dan atau inform consent Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau inform
Kuantitas
consent 40 formulir

Kualitas 100% 100% 100
consent

4 bulan
Melakukan tindakan Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 60 logbook 40 laporan 100
pencegahan infeksi
40 logbook
Kualitas Persentase tindakan pencegahan infeksi 100% 100% 100

4 bulan
Memberikan Jumlah klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis yang
vitamin/suplemen pada Kuantitas 120 logbook 80 logbook 100
klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis 80 logbook
Memberikan
vitamin/suplemen pada
klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis
Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melaksanakan kegiatan Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil 12 laporan 8 laporan 100
asuhan pada kelas ibu hamil
8 laporan
Kualitas Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil 100% 100% 100
4 bulan
Memberikan komunikasi Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi
informasi dan edukasi (KIE) Kuantitas (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga 120 logbook 80 logbook 100
tentang kesehatan ibu pada sesuai dengan kebutuhan
individu / keluarga sesuai
kebutuhan 80 logbook
Kualitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / 100% 100% 100
4 bulan
Melakukan pengkajian pada Kuantitas Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian 60 laporan 40 laporan 100
ibu nifas
40 laporan
Kualitas Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian 100% 100% 100

4 bulan
Melakukan asuhan kebidanan Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 4-28 pasca Kuantitas 36 laporan 24 laporan 100
persalinan (KF 2)
24 laporan
Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melakukan asuhan kebidanan Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 29-42 Kuantitas 36 laporan 24 laporan 100
pasca persalinan (KF 3) 24 laporan

Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melakukan asuhan pelayanan Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -
neonatal pada hari ke 3 - hari Kuantitas 36 dokumen 24 dokumen 100
24 dokumen

Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melakukan asuhan pelayanan Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -
neonatal pada hari ke 8 - hari Kuantitas 36 dokumen 24 dokumen 100
24 dokumen
Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 8 - hari

Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melakukan anamnese dan Jumlah klien Manajemen Terpadu Balita Sakit
pemeriksaan pada klien Kuantitas 40 laporan 24 laporan 100
manajemen terpadu balita
sakit (MTBS)
24 laporan

Kualitas 100% 100% 100
4 bulan
Melakukan anamnese dan

Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda
pemeriksaan pada klien Kuantitas 40 laporan 24 laporan 100
manajemen terpadu bayi
muda (MTBM)
24 laporan

Kualitas 100% 100% 100
4 bulan
Melakukan deteksi dini dan Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang
pemantauan tumbuh kembang Kuantitas dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh 60 laporan 40 laporan 100
bayi,anak balita dan anak kembang
40 laporan
prasekolah Persentase bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Kualitas yang dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh 100% 100% 100
kembang
4 bulan
Memberikan komunikasi
informasi dan edukasi (KIE)
Kuantitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak 120 laporan 40 laporan 100
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga
berencana (KB) suntik pada
individu / keluarga sesuai 40 laporan
dengan kebutuhan
Kualitas Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 100% 100% 100
4 bulan
informasi dan edukasi (KIE) Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan
tentang kesehatan ibu pada Kuantitas 6 laporan 4 laporan 100
kebutuhan
4 laporan
informasi dan edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu pada
kebutuhan

Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melakukan Pelayanan Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga
Keluarga Berencana (KB) oral Kuantitas 30 dokumen 20 dokumen 100
dan kondom
20 dokumen

Kualitas 100% 100% 100
4 bulan
Melakukan pelayanan Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga
Keluarga Berencana (KB) Kuantitas 40 laporan 27 laporan 100
suntik
27 laporan

Kualitas 100% 100% 100
4 bulan
Memberikan komunikasi Jumlah individu / keluarga yang diberikan
informasi dan edukasi (KIE) Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
tentang kesehatan reproduksi Kuantitas 60 laporan 16 laporan 100
perempuan dan keluarga Berencana (KB) suntik pada sesuai dengan kebutuhan
berencana (KB) suntik pada
individu / keluarga sesuai 16 laporan
dengan kebutuhan Persentase individu / keluarga yang diberikan
Kualitas 100% 100% 100
4 bulan
Melakukan promosi dan Jumlah remaja yang diberikan promosi dan edukasi
edukasi tentang perilaku pola Kuantitas tentang perilaku hidup sehat termasuk personal 60 laporan 4 laporan 100
hidup sehat untuk remaja hygiene dan nutrisi.
termasuk personal hygiene 4 laporan
dan nutrisi Persentase remaja yang diberikan promosi dan
Kualitas edukasi tentang perilaku hidup sehat termasuk 100% 100% 100
personal hygiene dan nutrisi.
4 bulan
Melakukan pendataan sasaran Jumlah pendataan sasaran pada individu (WUS /
pada individu (WUS / PUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
Keluarga Berencana / ibu Kuantitas 60 dokumen 4 dokumen 100
menyusui / bayi dan balita) di wilayah kerja
hamil / ibu nifas / ibu Puskesmas melalui kunjungan rumah
menyusui / bayi dan balita) di
wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah 4 dokumen

Kualitas 100% 100% 100
menyusui / bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
4 bulan
Melakukan tabulasi sasaran
pada individu (WUS / PUS /
Kuantitas Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu 60 dokumen 4 dokumen 100
Keluarga Berencana / ibu
hamil / ibu nifas / ibu
hamil / ibu nifas / ibu
4 dokumen

Kualitas PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu 100% 100% 100

4 bulan
2 Terselenggaranya Koordinasi Mengikuti pelaksanaan 1 laporan - laporan 100
Pelaksanaan Tugas kegiatan survey mawas diri Kuantitas Jumlah kegiatan SMD atau MMD
- laporan
(SMD) atau musyawarah
Kuantitas Presentase kegiatan SMD atau MMD 100% 100% 100%
Kualitas Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan 4 bulan 100
4 bulan
Melaksanakan pelayanan Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu / Posbindu /

kebidanan di posyandu / Kuantitas 42 laporan 16 laporan 100
posbindu / kampung KB stsu
tempst lain sesuai penugasan 16 laporan
Kualitas Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai 100% 100% 100
penugasan
4 bulan
Mengikuti kegiatan lokakarya Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan
Kuantitas 3 laporan 2 laporan 100
mini bulanan dan tribulanan tribulanan
2 laporan
Kualitas 100% 100% 100
tribulanan
4 bulan
Melakukan pemberian Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi dasar
imunisasi dasar lengkap Kuantitas 36 logbook 24 logbook 100
sesuai program pemerintah 24 logbook
Kualitas 100% 100% 100

4 bulan
Melaksanakan skrining Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan skrining
hipotiroid kongenital pada Kuantitas 12 laporan 8 laporan 100
bayi baru lahir 8 laporan
Kualitas 100% 100% 100
4 bulan
Terlaksananya seminar di
bidang Pelayanan Kebidanan Kuantitas Jumlah Seminar yang diikuti 1 sertifikat 1 sertifikat 100
Kualitas Persentase kesesuaian seminar 100% 100% 100%

bidang Pelayanan Kebidanan
4 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
UNGSIONAL BIDAN
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S.D. 30 OKTOBER 2021

DANIEL, SKM, M.Kes
19780817 200312 1 008
Penata / IIIc
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI NILAI TERTIMBANG
(9) (10) (11) (12)
Baik 1
Baik Baik 100
Baik
Baik 2
11.666667
Baik Baik 100

46.666667
Baik
Baik
3
Baik 100
Baik
Baik
Baik 4
Baik Baik 100
Baik
Baik 5
Baik Baik 100
Baik
Baik
6
Baik 100
Baik 100
Baik
Baik
Baik 7
Baik Baik 100
Baik
Baik
8
Baik 100
Baik
Baik
Baik 9
Baik Baik 100
Baik
Baik
10
Baik Baik 100
Baik
Baik
11
Baik 100
Baik
Baik
Baik
12
Baik Baik 100
Baik
Baik
13
Baik 100
Baik Baik 100
Baik
Baik
14
Baik Baik 100
Baik
Baik
15
Baik Baik 100
Baik
Baik
16
Baik Baik 100
Baik
100
Baik
17
Baik 100
Baik
Baik
Baik
18
Baik 100
Baik 100
Baik
Baik
Baik
19
Baik 100
Baik
Baik
Baik
20
Baik 100
Baik
Baik
Baik
21
Baik 100
Baik
Baik
Baik
22
Baik 100
Baik
Baik
Baik
23
Baik 100
Baik
Baik
Baik
24
Baik 100
Baik 100
Baik
Baik
25
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
26
Baik 100
Baik
Baik
Baik 27
Baik Baik 100
Baik
Baik
28
Baik Baik 100
Baik
Baik
29
Baik
Baik 100
Baik
Baik
30
100% Baik 100

Baik 100
Baik
100
Metro, 30 Oktober 2021

DANIEL, SKM, M.Kes

NIP. 19780817 200312 1 008
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KINERJA
Nama : DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb

NIP : 19860720 201704 2002
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II.d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Metro
NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
1 01 Juli 2021 s.d Penilaian SKP sampai dengan tanggal 30 Oktober 2021 = 100
30 Oktober 2021 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :
1 Orientasi Pelayanan 91 Baik Kepala UPTD Puskesmas Metro Pusat
2 Insiatif Kerja 91 Baik Kota Metro
3 Komitmen 91 Baik
4 Kerjasama 91 Baik
5 Kepemimpinan
6 Nilai rata-rata 91 Baik DANIEL, SKM, M.Kes
NIP. 19780817 200312 1 008
Periode Penilaian : 05 Nove
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
NIP 19860720 201704 2002 NIP
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / II.d RUANG
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
kesehatan masyarakat fisiologis Kuantitas
Kualitas
Waktu

Kualitas
Waktu

Kualitas
Waktu

Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Kualitas
Waktu

kelas ibu hamil Kuantitas
Kualitas
Waktu
edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu Kuantitas
pada individu / keluarga sesuai
kebutuhan Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan asuhan kebidanan masa

nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF Kuantitas
2)
Kualitas
Waktu
Melakukan asuhan kebidanan masa
nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF Kuantitas
3)
Kualitas
Waktu
pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca Kuantitas
kelahiran (KN 2)
Kualitas
Waktu

pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca Kuantitas
kelahiran (KN 3)
Kualitas
Waktu
pada klien manajemen terpadu balita Kuantitas
sakit (MTBS)
Kualitas
Waktu
pada klien manajemen terpadu bayi Kuantitas
muda (MTBM)
Kualitas
Waktu

tumbuh kembang bayi,anak balita dan Kuantitas
anak prasekolah
Kualitas
Waktu

edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu Kuantitas
pada individu / keluarga sesuai
kebutuhan
Kualitas
Waktu

(DT) pada calon penganten (caten) Kuantitas
Kualitas
Waktu

Berencana (KB) oral dan kondom Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan pelayanan Keluarga

Berencana (KB) suntik Kuantitas
Kualitas
Waktu

edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan keluarga Kuantitas
berencana (KB) suntik pada individu /
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu Kuantitas
rumah
Kualitas
Waktu
Melakukan tabulasi sasaran pada

individu (WUS / PUS / Keluarga Kuantitas
Kualitas
Waktu
Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey Kuantitas

mawas diri (SMD) atau musyawarah
Kualitas
Waktu

posyandu / posbindu / kampung KB stsu Kuantitas
Kualitas
Waktu
Mengikuti kegiatan lokakarya mini

bulanan dan tribulanan Kuantitas
Kualitas
Waktu
Melakukan pemberian imunisasi dasar Kuantitas

lengkap sesuai program pemerintah
Kualitas
Waktu
Melaksanakan skrining hipotiroid Kuantitas
kongenital pada bayi baru lahir
Kualitas
Waktu
Terlaksananya seminar di bidang Kuantitas
Pelayanan Kebidanan
Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
Periode Penilaian : 05 November s.d. 31 Desember 2021

dr. RIA PUTRIONO
19840807 201101 2 007
Penata TK. I/ IIId

(5) (6)
Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan pengkajian 40 laporan
Persentase ibu hamil fisiologis yang dilakukan pengkajian 100%
Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

kebidanan. 33 laporan

pelayanan kebidanan 100%
Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana asuhan

kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 40 laporan

asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 100%
Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau inform consent

20 formulir
Persentase fasilitasi informed choice dan/atau inform consent

100%
Jumlah tindakan pencegahan infeksi

20 logbook
Persentase tindakan pencegahan infeksi

100%

diberikan vitamin / suplemen 40 logbook
diberikan vitamin / suplemen 100%
Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil

4 laporan
Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil
100%

Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai dengan 40 logbook
kebutuhan
(KIE) tentang kesehatan ibu pada individu / keluarga sesuai 100%
dengan kebutuhan
Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian
20 laporan
Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian
100%
Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa nifas

hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 12 laporan
Persentase ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa

nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 100%

Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa nifas
hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3 12 laporan
Persentase ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan masa

nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 100%

Jumlah neonatus hari ke 3- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
yang diberikan asuhan pelayanan neonatal 12 dokumen
Persentase neonatus hari ke 3- hari ke 7 pasca kelahiran (KN

2) yang diberikan asuhan pelayanan neonatal 100%
Jumlah neonatus hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)

yang diberikan asuhan pelayanan neonatal 12 dokumen
Persentase neonatus hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran

(KN 3) yang diberikan asuhan pelayanan neonatal 100%

Jumlah klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 12 laporan
Persentase klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 100%

Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) yang
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 12 laporan
Persentase klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 100%
Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang dilakukan

deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang 20 laporan

dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang 100%

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak sesuai 20 laporan
dengan kebutuhan
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak sesuai 100%
dengan kebutuhan
Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan imunisasi

Difteri Tetanus (DT) 2 laporan
Persentase calon penganten (caten) yang diberikan imunisasi

Difteri Tetanus (DT) 100%
Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga Berencana

(KB) oral dan kondom 10 dokumen

Berencana (KB) oral dan kondom 100%
Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga Berencana

(KB) suntik 13 laporan

Berencana (KB) suntik 100%

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada sesuai 12 laporan
dengan kebutuhan
Persentase individu / keluarga yang diberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada sesuai 100%
dengan kebutuhan
Jumlah remaja yang diberikan promosi dan edukasi tentang

perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene dan nutrisi. 2 laporan

tentang perilaku hidup sehat termasuk personal hygiene dan 100%
nutrisi.

Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui /
bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui 2 dokumen
kunjungan rumah
Persentase pendataan sasaran pada individu (WUS / PUS /

Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui /
bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui 100%
kunjungan rumah

Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui / 2 dokumen
bayi dan balita)
Persentase tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /
Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui / 100%
bayi dan balita)
Jumlah kegiatan SMD atau MMD - laporan


kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 4 laporan
Persentase pelayanan kebidanan di Posyandu / Posbindu /

kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 100%
Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

1 laporan
Persentase kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

100%
Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi dasar lengkap 12 laporan

rutin sesuai program pemerintah
Persentase bayi balita yang diberikan imunisasi dasar lengkap 100%
rutin sesuai program pemerintah
Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan skrining Hipotiroid 4 laporan
kongenital
Persentase bayi baru lahir yang dilakukan skrining Hipotiroid 100%
kongenital
Jumlah Seminar yang diikuti laporan
NAMA DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb NAMA dr. RIA PUTRIONO
NIP 19860720 201704 2002 NIP 19840807 201101 2 007
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / II.d PANGKAT/GOL RUANG Penata TK. I/ IIId

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
masyarakat fisiologis Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan
Kuantitas
pengkajian

Kualitas
pengkajian


Kualitas
pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan rencana

Kualitas rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
kesimpulan

inform consent Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau inform
Kuantitas
consent
Persentase fasilitasi informed choice dan/atau

Kualitas
inform consent

Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi
Kualitas Persentase tindakan pencegahan infeksi


klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis Jumlah klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis yang
Kuantitas

Kualitas

kelas ibu hamil Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil
Kualitas Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil
Memberikan komunikasi informasi dan Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan

edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu Kuantitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu /
pada individu / keluarga sesuai keluarga sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Kualitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu /

Kuantitas Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian
Kualitas Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian

hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan
Kuantitas
Persentase ibu nifas yang diberikan asuhan

Kualitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2)

hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan kebidanan
Kuantitas
masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3

Kualitas kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan
(KF 3)

pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran Jumlah neonatus hari ke 3- hari ke 7 pasca kelahiran
Kuantitas
(KN 2) (KN 2) yang diberikan asuhan pelayanan neonatal
pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran
(KN 2)
Persentase neonatus hari ke 3- hari ke 7 pasca

Kualitas kelahiran (KN 2) yang diberikan asuhan pelayanan
neonatal
Melakukan asuhan pelayanan neonatal Jumlah neonatus hari ke 8 - hari ke 28 pasca

pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca Kuantitas kelahiran (KN 3) yang diberikan asuhan pelayanan
kelahiran (KN 3) neonatal
Persentase neonatus hari ke 8 - hari ke 28 pasca
Kualitas kelahiran (KN 3) yang diberikan asuhan pelayanan
neonatal

pada klien manajemen terpadu balita Jumlah klien Manajemen Terpadu Balita Sakit
Kuantitas
sakit (MTBS) (MTBS) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan

Kualitas

pada klien manajemen terpadu bayi Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda
Kuantitas
muda (MTBM) (MTBM) yang dilakukan anamnesa dan pemeriksaan

Kualitas
Melakukan deteksi dini dan pemantauan Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang
tumbuh kembang bayi,anak balita dan Kuantitas dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
anak prasekolah kembang
Persentase bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Kualitas yang dilakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
kembang
Memberikan komunikasi informasi dan Jumlah individu/keluarga yang diberikan

edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu Kuantitas Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
pada individu / keluarga sesuai kesehatan anak sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan
Kualitas Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

(DT) pada calon penganten (caten) Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan
Kuantitas

Kualitas

Berencana (KB) oral dan kondom Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga
Kuantitas

Kualitas

Berencana (KB) suntik Jumlah klien yang diberikan pelayanan Keluarga
Kuantitas

Kualitas

Jumlah individu / keluarga yang diberikan
Memberikan komunikasi informasi dan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
edukasi (KIE) tentang kesehatan Kuantitas kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
reproduksi perempuan dan keluarga Berencana (KB) suntik pada sesuai dengan
berencana (KB) suntik pada individu / Persentase
kebutuhan individu / keluarga yang diberikan
keluarga sesuai dengan kebutuhan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Kualitas kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada sesuai dengan
kebutuhan

Kuantitas tentang perilaku hidup sehat termasuk personal
hygiene dan nutrisi.
Persentase remaja yang diberikan promosi dan
Kualitas edukasi tentang perilaku hidup sehat termasuk
Melakukan pendataan sasaran pada Jumlah pendataan sasaran pada individu (WUS / PUS
individu (WUS / PUS / Keluarga / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
Kuantitas
Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) di wilayah kerja
menyusui / bayi dan balita) di wilayah Puskesmas melalui kunjungan rumah
PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas /
rumah Kualitas
ibu menyusui / bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada Jumlah tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /
individu (WUS / PUS / Keluarga Kuantitas Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu
Berencana / ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita)
Kualitas PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu nifas /
ibu menyusui / bayi dan balita)
2 Terselengaraanya Koordinasi Pelaksanaan Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey

Tugas mawas diri (SMD) atau musyawarah Kuantitas Jumlah kegiatan SMD atau MMD
Kualitas Presentase kegiatan SMD atau MMD

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu /

posyandu / posbindu / kampung KB stsu Kuantitas Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai
tempst lain sesuai penugasan penugasan
Kualitas Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan
Mengikuti kegiatan lokakarya mini

bulanan dan tribulanan Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan
Kuantitas
tribulanan

Kualitas
tribulanan

lengkap sesuai program pemerintah Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi dasar
Kuantitas

Kualitas

kongenital pada bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan skrining
Kuantitas

Kualitas

Pelayanan Kebidanan Kuantitas Jumlah Seminar yang diikuti
Kualitas Persentase kesesuaian seminar
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
Metro, 05 November 2021

Pejabat Penilai Kinerja
dr. RIA PUTRIONO

NIP.19840807 201101 2 007
EL DASAR
JA PEGAWAI

REVIU OLEH
TARGET
PENGELOLA KINERJA
(6) (7)
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
2 bulan ……………………..
20 formulir Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
- laporan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
laporan Direct Cascading /
NonDirect Cascading
(coret salah satu)
100%
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 bulan
NIP 19860720 201704 2002 NIP 19840807 201101 2 007
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / II.d RUANG
Penata TK. I/ IIId
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya pelayanan kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan
masyarakat fisiologis Kuantitas 40 laporan
pengkajian
Kualitas 100%
pengkajian
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 2 bulan
Melakukan pemeriksaan laboratorium Jumlah pemeriksaan laboratorium sederhana

sederhana pada pelayanan kebidanan Kuantitas 33 laporan
pada pelayanan kebidanan.
Persentase pemeriksaan laboratorium sederhana
Kualitas 100%
pada pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan kebidanan kasus Jumlah ibu hamil fisiologis yang dilakukan
fisiologis sesuai kemampuan Kuantitas rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis 40 laporan
sesuai kesimpulan
Kualitas rencana asuhan kebidanan kasus fisiologis 100%
sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan atau Jumlah fasilitasi informed choice dan/atau
inform consent Kuantitas 20 formulir
inform consent
inform consent
Persentase fasilitasi informed choice dan/atau
Kualitas 100%
inform consent

Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 20 logbook
Kualitas Persentase tindakan pencegahan infeksi 100%
Memberikan vitamin/suplemen pada Jumlah klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis Kuantitas 40 logbook
Persentase klien/asuhan kebidanan kasus
Kualitas 100%
fisiologis yang diberikan vitamin / suplemen

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas
ibu hamil Kuantitas Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu Hamil 4 laporan
Persentase kegiatan asuhan pada Kelas Ibu

Kualitas 100%
Hamil

edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada Jumlah pemberian Komunikasi Informasi dan
individu / keluarga sesuai kebutuhan Kuantitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 40 logbook
individu / keluarga sesuai dengan kebutuhan
Persentase pemberian Komunikasi Informasi

Kualitas dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 100%

Kuantitas Jumlah ibu nifas yang dilakukan pengkajian 20 laporan
Kualitas Persentase ibu nifas yang dilakukan pengkajian 100%
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 12 laporan
persalinan (KF 2)
Kualitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 100%
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan
hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca 12 laporan
persalinan (KF 3
Kualitas kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca 100%
persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal Jumlah neonatus hari ke 3- hari ke 7 pasca
pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran Kuantitas kelahiran (KN 2) yang diberikan asuhan 12 dokumen
(KN 2) pelayanan neonatal
Persentase neonatus hari ke 3- hari ke 7 pasca
Kualitas kelahiran (KN 2) yang diberikan asuhan 100%
pelayanan neonatal
Melakukan asuhan pelayanan neonatal Jumlah neonatus hari ke 8 - hari ke 28 pasca
pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran Kuantitas kelahiran (KN 3) yang diberikan asuhan 12 dokumen
(KN 3) pelayanan neonatal
Persentase neonatus hari ke 8 - hari ke 28 pasca
Kualitas kelahiran (KN 3) yang diberikan asuhan 100%
pelayanan neonatal
Melakukan anamnese dan pemeriksaan Jumlah klien Manajemen Terpadu Balita Sakit
pada klien manajemen terpadu balita sakit Kuantitas (MTBS) yang dilakukan anamnesa dan 12 laporan
(MTBS) pemeriksaan
Persentase klien Manajemen Terpadu Balita
Kualitas Sakit (MTBS) yang dilakukan anamnesa dan 100%
pemeriksaan
Melakukan anamnese dan pemeriksaan Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi Muda
pada klien manajemen terpadu bayi muda Kuantitas (MTBM) yang dilakukan anamnesa dan 12 laporan
(MTBM) pemeriksaan
Persentase klien Manajemen Terpadu Bayi
Kualitas Muda (MTBM) yang dilakukan anamnesa dan 100%
pemeriksaan

Melakukan deteksi dini dan pemantauan Jumlah bayi, anak balita, dan anak prasekolah
tumbuh kembang bayi,anak balita dan anak Kuantitas yang dilakukan deteksi dini dan pemantauan 20 laporan
prasekolah tumbuh kembang
Persentase bayi, anak balita, dan anak
Kualitas prasekolah yang dilakukan deteksi dini dan 100%
pemantauan tumbuh kembang
Memberikan komunikasi informasi dan Jumlah individu/keluarga yang diberikan

edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
individu / keluarga sesuai kebutuhan Kuantitas 20 laporan
tentang kesehatan anak sesuai dengan
kebutuhan

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Kualitas 100%
tentang kesehatan anak sesuai dengan
kebutuhan

Memberikan imunisasi difteri tetanus (DT)
pada calon penganten (caten) Jumlah calon penganten (caten) yang diberikan
Kuantitas 2 laporan
Persentase calon penganten (caten) yang

Kualitas 100%
diberikan imunisasi Difteri Tetanus (DT)
Melakukan Pelayanan Keluarga Berencana Jumlah klien yang diberikan pelayanan

(KB) oral dan kondom Kuantitas 10 dokumen
Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
Persentase klien yang diberikan pelayanan

Kualitas 100%
Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

Jumlah klien yang diberikan pelayanan
(KB) suntik Kuantitas 13 laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik
Persentase klien yang diberikan pelayanan
Kualitas 100%

Jumlah individu / keluarga yang diberikan
edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan keluarga berencana (KB)
Kuantitas tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 12 laporan
suntik pada individu / keluarga sesuai
Keluarga Berencana (KB) suntik pada sesuai
dengan kebutuhan
dengan kebutuhan

Kualitas tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 100%
Keluarga Berencana (KB) suntik pada sesuai
dengan kebutuhan

Melakukan Promosi dan edukasi tentang
Jumlah remaja yang diberikan promosi dan
perilaku pola hidup seha untuk remaja
Kuantitas edukasi tentang perilaku hidup sehat termasuk 2 laporan
termasuk personal hygine dan nutrisi
Persentase remaja yang diberikan promosi dan

Kualitas edukasi tentang perilaku hidup sehat termasuk 100%

Jumlah pendataan sasaran pada individu
Kuantitas ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) di 2 dokumen
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
rumah
Persentase pendataan sasaran pada individu

Kualitas ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita) di 100%
rumah

(WUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu Jumlah tabulasi sasaran pada individu (WUS /
hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan Kuantitas PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu 2 dokumen
balita) nifas / ibu menyusui / bayi dan balita)
Persentase tabulasi sasaran pada individu (WUS

Kualitas / PUS / Keluarga Berencana / ibu hamil / ibu 100%
nifas / ibu menyusui / bayi dan balita)

2 Terlaksananya Koordinasi Pelaksanaan Mengikuti pelaksanaan kegiatan survey
Tugas mawas diri (SMD) atau musyawarah Kuantitas Jumlah kegiatan SMD atau MMD - laporan
Kualitas Presentase kegiatan SMD atau MMD 100%

Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu /
Kuantitas Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai 4 laporan
penugasan

Kualitas Posbindu / kampung KB atau tempat lain sesuai 100%
penugasan

Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan
Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan
dan tribulanan Kuantitas 1 laporan
tribulanan

Kualitas 100%
tribulanan

Jumlah bayi balita yang diberikan imunisasi
lengkap sesuai program pemerintah Kuantitas 12 laporan
dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah
Persentase bayi balita yang diberikan imunisasi

Kualitas 100%
dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

kongenital pada bayi baru lahir Kuantitas 4 laporan
Persentase bayi baru lahir yang dilakukan

Kualitas 100%
skrining Hipotiroid kongenital

Pelayanan Kebidanan Kuantitas Jumlah Seminar yang diikuti laporan
Kualitas Persentase kesesuaian seminar 100%

B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,
DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb dr. RIA PUTRIONO

NIP. 19860720 201704 2002 NIP. 19840807 201101 2 007
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL BIDAN
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO Periode Penilaian : 05 November s.d. 31

PEGAWAI YANG DINILAI PEJA
NIP 19860720 201704 2002 NIP
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / II.d PANGKAT/GOL RUANG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
1 Terselenggaranya pelayanan kesehatan Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah ibu hamil fisiologis yang
masyarakat hamil fisiologis Kuantitas 40 laporan 40 laporan 100
dilakukan pengkajian
Persentase ibu hamil fisiologis yang

Kualitas 100% 100% 100
dilakukan pengkajian
Melakukan pemeriksaan Jumlah pemeriksaan laboratorium

laboratorium sederhana pada Kuantitas 33 laporan 33 laporan 100
sederhana pada pelayanan kebidanan.
pelayanan kebidanan
Persentase pemeriksaan laboratorium
Kualitas 100% 100% 100
sederhana pada pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis Jumlah ibu hamil fisiologis yang
sesuai kemampuan Kuantitas dilakukan rencana asuhan kebidanan 40 laporan 40 laporan 100
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Persentase ibu hamil fisiologis yang
Kualitas dilakukan rencana asuhan kebidanan 100% 100% 100
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice Jumlah fasilitasi informed choice

dan atau inform consent Kuantitas 20 formulir 20 formulir 100
dan/atau inform consent
Persentase fasilitasi informed choice

Kualitas 100% 100% 100
dan/atau inform consent
Melakukan tindakan
pencegahan infeksi Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 20 logbook 20 logbook 100
Kualitas Persentase tindakan pencegahan infeksi 100% 100% 100
Memberikan vitamin/suplemen Jumlah klien/asuhan kebidanan kasus

pada klien/asuhan kebidanan Kuantitas fisiologis yang diberikan vitamin / 40 logbook 40 logbook 100
kasus fisiologis suplemen
Persentase klien/asuhan kebidanan kasus
Kualitas fisiologis yang diberikan vitamin / 100% 100% 100
suplemen
Melaksanakan kegiatan asuhan Jumlah kegiatan asuhan pada Kelas Ibu

pada kelas ibu hamil Kuantitas 4 laporan 4 laporan 100
Hamil
Persentase kegiatan asuhan pada Kelas

Kualitas 100% 100% 100
Ibu Hamil
Melaksanakan kegiatan asuhan
pada kelas ibu hamil
informasi dan edukasi (KIE) Jumlah pemberian Komunikasi
tentang kesehatan ibu pada Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Kuantitas 40 logbook 40 logbook 100
individu / keluarga sesuai kesehatan ibu pada individu / keluarga
kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Persentase pemberian Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Kualitas 100% 100% 100
kesehatan ibu pada individu / keluarga
Melakukan pengkajian pada ibu Jumlah ibu nifas yang dilakukan

nifas Kuantitas 20 laporan 20 laporan 100
pengkajian
Persentase ibu nifas yang dilakukan

Kualitas 100% 100% 100
pengkajian
Melakukan asuhan kebidanan

masa nifas hari ke 4-28 pasca Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan
persalinan (KF 2) Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca 12 laporan 12 laporan 100
persalinan (KF 2)
Persentase ibu nifas yang diberikan

Kualitas asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4- 100% 100% 100
28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan

masa nifas hari ke 29-42 pasca Jumlah ibu nifas yang diberikan asuhan
persalinan (KF 3) Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 29-42 12 laporan 12 laporan 100
pasca persalinan (KF 3
Persentase ibu nifas yang diberikan

Kualitas asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 100% 100% 100
42 pasca persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan pelayanan Jumlah neonatus hari ke 3- hari ke 7

neonatal pada hari ke 3 - hari ke Kuantitas pasca kelahiran (KN 2) yang diberikan 12 dokumen 12 dokumen 100
7 pasca kelahiran (KN 2) asuhan pelayanan neonatal
Persentase neonatus hari ke 3- hari ke 7
Kualitas pasca kelahiran (KN 2) yang diberikan 100% 100% 100
asuhan pelayanan neonatal
Melakukan asuhan pelayanan Jumlah neonatus hari ke 8 - hari ke 28

neonatal pada hari ke 8 - hari ke Kuantitas pasca kelahiran (KN 3) yang diberikan 12 dokumen 12 dokumen 100
28 pasca kelahiran (KN 3) asuhan pelayanan neonatal
Persentase neonatus hari ke 8 - hari ke
Kualitas 28 pasca kelahiran (KN 3) yang 100% 100% 100
diberikan asuhan pelayanan neonatal
Melakukan anamnese dan Jumlah klien Manajemen Terpadu Balita

pemeriksaan pada klien Kuantitas Sakit (MTBS) yang dilakukan anamnesa 12 laporan 12 laporan 100
manajemen terpadu balita sakit dan pemeriksaan
(MTBS) Persentase klien Manajemen Terpadu
Kualitas Balita Sakit (MTBS) yang dilakukan 100% 100% 100
anamnesa dan pemeriksaan
Melakukan anamnese dan Jumlah klien Manajemen Terpadu Bayi

pemeriksaan pada klien Kuantitas Muda (MTBM) yang dilakukan 12 laporan 12 laporan 100
manajemen terpadu bayi muda anamnesa dan pemeriksaan
(MTBM)
Melakukan anamnese dan
pemeriksaan pada klien
manajemen terpadu bayi muda
(MTBM) Persentase klien Manajemen Terpadu
Kualitas Bayi Muda (MTBM) yang dilakukan 100% 100% 100
anamnesa dan pemeriksaan
Melakukan deteksi dini dan Jumlah bayi, anak balita, dan anak
pemantauan tumbuh kembang Kuantitas prasekolah yang dilakukan deteksi dini 20 laporan 20 laporan 100
bayi,anak balita dan anak dan pemantauan tumbuh kembang
prasekolah Persentase bayi, anak balita, dan anak
Kualitas prasekolah yang dilakukan deteksi dini 100% 100% 100
dan pemantauan tumbuh kembang
Memberikan komunikasi Jumlah individu/keluarga yang diberikan

informasi dan edukasi (KIE) Komunikasi Informasi dan Edukasi
tentang kesehatan ibu pada (KIE) tentang kesehatan anak sesuai
kebutuhan Persentase individu/keluarga yang
diberikan Komunikasi Informasi dan
Kualitas 100% 100% 100
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
Memberikan imunisasi difteri Jumlah calon penganten (caten) yang

tetanus (DT) pada calon Kuantitas 2 laporan 2 laporan 100
penganten (caten)
Persentase calon penganten (caten) yang
Kualitas 100% 100% 100

Jumlah klien yang diberikan pelayanan
Berencana (KB) oral dan
Kuantitas Keluarga Berencana (KB) oral dan 10 dokumen 10 dokumen 100
kondom
kondom
Persentase klien yang diberikan

Kualitas pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral 100% 100% 100
dan kondom

Berencana (KB) suntik Jumlah klien yang diberikan pelayanan
Persentase klien yang diberikan

Kualitas pelayanan Keluarga Berencana (KB) 100% 100% 100
suntik
informasi dan edukasi (KIE) Jumlah individu / keluarga yang
tentang kesehatan reproduksi diberikan Komunikasi Informasi dan
perempuan dan keluarga Edukasi (KIE) tentang kesehatan
berencana (KB) suntik pada Kuantitas 12 laporan 12 laporan 100
reproduksi perempuan dan Keluarga
individu / keluarga sesuai Berencana (KB) suntik pada sesuai
dengan kebutuhan dengan kebutuhan
Persentase individu / keluarga yang

diberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan
Kualitas 100% 100% 100
reproduksi perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada sesuai
dengan kebutuhan

Melakukan Promosi dan edukasi
tentang perilaku pola hidup seha Jumlah remaja yang diberikan promosi
untuk remaja termasuk personal Kuantitas dan edukasi tentang perilaku hidup sehat 2 laporan 2 laporan 100
hygine dan nutrisi termasuk personal hygiene dan nutrisi.
Persentase remaja yang diberikan

promosi dan edukasi tentang perilaku
Kualitas 100% 100% 100
hidup sehat termasuk personal hygiene
dan nutrisi.

4 0 Melakukan pendataan sasaran
Keluarga Berencana / ibu Jumlah pendataan sasaran pada individu
hamil / ibu nifas / ibu (WUS / PUS / Keluarga Berencana / ibu
menyusui / bayi dan balita) di Kuantitas hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi 2 dokumen 2 dokumen 100
wilayah kerja Puskesmas dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
melalui kunjungan rumah melalui kunjungan rumah
Persentase pendataan sasaran pada

Kualitas 100% 100% 100
rumah

Jumlah tabulasi sasaran pada individu
hamil / ibu nifas / ibu Kuantitas 2 dokumen 2 dokumen 100
dan balita)
Persentase tabulasi sasaran pada individu

Kualitas 100% 100% 100
dan balita)
2 Terlaksananya Koordinasi Pelaksanaan Mengikuti pelaksanaan kegiatan

Tugas survey mawas diri (SMD) atau Kuantitas Jumlah kegiatan SMD atau MMD - laporan - laporan 100
musyawarah masyarakat desa
(MMD)
Kualitas Presentase kegiatan SMD atau MMD 100% 100% 100
Melaksanakan pelayanan
kebidanan di posyandu / Jumlah pelayanan kebidanan di
posbindu / kampung KB stsu Kuantitas Posyandu / Posbindu / kampung KB atau 4 laporan 4 laporan 100
tempst lain sesuai penugasan tempat lain sesuai penugasan
Persentase pelayanan kebidanan di

Kualitas Posyandu / Posbindu / kampung KB atau 100% 100% 100
tempat lain sesuai penugasan

Mengikuti kegiatan lokakarya
mini bulanan dan tribulanan
Kuantitas ` 1 laporan 1 laporan 100
Persentase kegiatan lokakarya mini

Kualitas 100% 100% 100
bulanan dan tribulanan
Melakukan pemberian imunisasi

dasar lengkap sesuai program Jumlah bayi balita yang diberikan
pemerintah Kuantitas imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 12 laporan 12 laporan 100
program pemerintah
Persentase bayi balita yang diberikan

Kualitas imunisasi dasar lengkap rutin sesuai 100% 100% 100
program pemerintah
Melaksanakan skrining
hipotiroid kongenital pada bayi Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan
baru lahir skrining Hipotiroid kongenital
Persentase bayi baru lahir yang

Kualitas 100% 100% 100
dilakukan skrining Hipotiroid kongenital
bidang Pelayanan Kebidanan Kuantitas ` laporan laporan 100
Kualitas Persentase kesesuaian seminar 100% 100% 100
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP
KETERANGAN PEJABAT PENILAI

(Opsional)
T FUNGSIONAL BIDAN

dr. RIA PUTRIONO
19840807 201101 2 007
Penata TK. I/ IIId
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
NILAI
CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI TERTIMBANG
(9) (10) (11) (12)
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100

Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
100
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik 100
Baik
Baik
Baik Baik 100
Baik
100

dr. RIA PUTRIONO

NIP. 19840807 201101 2 007
PENILAIAN PERILAKU KINERJA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO PERIODE PENILAIAN : 05 NOVEMBER SD 31 DESEMBER 2021

NIP 19860720 201704 2002 NIP 19840807 201101 2 007
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / II.d PANGKAT/GOL RUAPenata TK. I/ IIId
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 91
2 Insiatif Kerja 91
3 Komitmen 91
4 Kerjasama 91
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA 91.00

dr. RIA PUTRIONO

NIP. 19840807 201101 2 007
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
INSTANSI: PEMERINTAH KOTA METRO PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb
NIP : 19860720 201704 2002
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pengatur Tk I / II.d
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Metro
NAMA : dr. RIA PUTRIONO
NIP : 19840807 201101 2 007
2
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata TK. I/ IIId
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Metro
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA : drg. Erla Andrianti, MARS
NIP : 19650902 199203 2 005
3
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Utama Muda/ IV c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Metro
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100
NILAI PERILAKU KERJA : 91.00
4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 97.30
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.30
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

:
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
Metro, 03 Januari 2022 Metro, 31 Desember 2021
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb dr. RIA PUTRIONO

NIP.1860720 201704 2 002 NIP. 19840807 201101 2 007
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
drg. Erla Andrianti, MARS

NIP. 19650902 199203 2 005
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PEMERINTAH KOTA METRO JANGKA WAKTU PENILAIAN :

BULAN 13 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI
a. Nama DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb
b. NIP. 19860720 201704 2002
c. Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk I / II.d / 01-04-2017
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Terampil
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. RIA PUTRIONO
b. NIP. 19840807 201101 2 007
c. Pangkat/Golongan Ruang Penata TK. I/ IIId
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. ERLA ANDRIANTI, MARS
b. NIP. 19650902 199203 2 005
c. Pangkat/Golongan Ruang Pembina Utama Muda / IV.c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Metro
4 TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 3-Jan-22
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari s.d Juni 2021 91.50
Juli s.d Desember 2021 97.30
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 94.40
PREDIKAT BAIK
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Tanggal………………………
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. Dibuat Tanggal, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI,
dr. RIA PUTRIONO
NIP. 19840807 201101 2 007
10. Diterima tanggal, 3 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb
NIP.19860720 201704 2 002
10. Diterima Tanggal, 4 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI,
drg. ERLA ANDRIANTI, MARS
NIP. 19650902 199203 2 005

Bulan
slide ke 7 ini karena juli sampe desember tetap di tab 7 ditulis januari sampai desember
DEVITA ARI SANJAYA, A.Mdr. RIA PUTRIONO
NIP.19860720 201704 2002 NIP. 19840807 201101 2 007
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
drg. Erla Andrianti, MARS
NIP. 19650902 199203 2 005
ini tetap tanggal januari 2022
permenpanrb no 8 tahun 2021 halaman 139

PENILAIAN PERILAKU KINERJA PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KOTA METRO PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 30 OKTOBER 2021

NAMA DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb NAMA DANIEL, SKM, M.Kes
NIP 19860720 201704 2002 NIP 19780817 200312 1 008
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I / II.d PANGKAT/GOL RUANG Penata / IIIc
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 91
2 Insiatif Kerja 91
3 Komitmen 91
4 Kerjasama 91
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA 91.00
Metro, 30 Oktober 2021

DANIEL, SKM, M.Kes

NIP. 19840807 201101 2 007

SKP Devilia Edit Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Devilia Edit Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 -

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 -

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola

Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS / PUS

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS / PUS /

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu /

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap sesuai

Metro, 13 Januari 2021

DANIEL, SKM, M.Kes DEVILIA YULIANTI, A.Md.Keb

Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021

0.144 144 laporan 100 12 bulan -

0.24 240 laporan 100 12 bulan -

0.12 120 formulir 100 12 bulan -

0.12 120 logbook 100 12 bulan -

0.12 120 logbook 100 12 bulan -

0.24 240 logbook 100 12 bulan -

0.048 24 laporan 100 12 bulan -

0.24 240 logbook 100 12 bulan -

0.12 120 laporan 100 12 bulan -

0.072 72 laporan 100 12 bulan -

0.072 72 laporan 100 12 bulan -

0.012 12 dokumen 100 12 bulan -

0.144 72 dokumen 100 12 bulan -

0.072 72 dokumen 100 12 bulan -

0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

0.1728 72 dokumen 100 12 bulan -

0.128 80 laporan 100 12 bulan -

0.128 80 laporan 100 12 bulan -

0.192 120 laporan 100 12 bulan -

0.24 240 laporan 100 12 bulan -

0.0288 12 laporan 100 12 bulan -

0.06 60 dokumen 100 12 bulan -

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)

0.128 80 laporan 100 12 bulan -

0.48 120 dokumen 100 12 bulan -

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0.011 1 dokumen 100 12 bulan -

Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0.574 82 laporan 100 12 bulan -

0.1152 72 logbook 100 12 bulan -

0.0384 24 laporan 100 12 bulan -

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 6 2 setifikat 100 12 bulan -

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00

6 bulan - 258.00 86.00