FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, Msi 1 Nama SITI NURUL HIDAYATI, Amd Keb
2 NIP 19601113 198903 2 002 2 NIP 19890207 201101 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda - IV / c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I - III / a
4 Jabatan Kepala Dinas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kedundung
TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.003 0.72 240 Kegiatan 100 12 bulan

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai

2
kesimpulan
0.001 0.24 240 Kegiatan 100 12 bulan

3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.24 240 Kegiatan 100 12 bulan

4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.24 240 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak

5
(PPIA)
0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau

6
penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan

7
kasus fisiologis
0.001 0.108 108 Kegiatan 100 12 bulan

8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.005 0.12 24 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi

9
dengan kolaborasi
0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal

10
dengan kolaborasi
0.005 0.06 12 Kegiatan 100 12 bulan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

11 kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan 0.003 0.72 240 Kegiatan 100 12 bulan
kebutuhan

Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/

12
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
0.011 0.3168 36 Kegiatan 100 12 bulan

Pelayanan Kesehatan
Anak
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari
13
ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
0.003 0.72 240 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien

14
Managemen Terpadu Bayi Sakit ( MTBS)
0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan
 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
15
Managemen Terpadu Bayi Muda ( MTBM)
0.002 0.216 108 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang

16
bayi, anak balita, dan anak prasekolah
0.002 0.216 108 Kegiatan 100 12 bulan

Memberikan Kominikasi Informasi dan Edukasi tentang

17
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
0.003 0.324 108 Kegiatan 100 12 bulan

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan keluarga

Berencana
18 Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
penganten (caten) 0.003 0.324 108 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan

19
kondom
0.001 0.108 108 Kegiatan 100 12 bulan

20 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan

21
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit (AKBK) secara interval
0.007 0.2688 48 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam

22
rahim (AKDR)
0.005 0.192 48 Kegiatan 100 12 bulan

23 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.002 0.096 48 Kegiatan 100 12 bulan

24
Melakukan skrining kanker servis 0.006 0.2304 48 Kegiatan 100 12 bulan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

25 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan
(KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada

26
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
0.010 0.288 36 Kegiatan 100 12 bulan

27
Melakukan evaluasi cakupan pelayanan kesehatan Ibu Anak
(KIA) dan Keluarga Berencana ( KB)
0.014 0.1344 12 Kegiatan 100 12 bulan

Pelayanan Kebidanan Komunitas

Melaksanakan pelayanan kebidanan di

28 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.007 0.168 24 Kegiatan 100 12 bulan
penugasan

29 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 0.012 0.144 12 Kegiatan 100 12 bulan

Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu ,

30
Posbindu dan UKBM kainnya
0.010 0.288 36 Kegiatan 100 12 bulan

Mengelola Pelayanan Kebidanan

31 Melakukan Pendokumentasian Pelayanan kebidanan 0.004 0.192 60 Kegiatan 100 12 bulan

Melaksanakan Program Pemerintah

Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai

32
program pemerintah
0.002 0.48 240 Kegiatan 100 12 bulan

10.0344

Mojokerto, 2 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, Msi SITI NURUL HIDAYATI, Amd Keb
19601113 198903 2 002 19890207 201101 2 014
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
PELAKSANA : BIDAN MAHIR
PUSKESMAS KEDUNDUNG

NO SASARAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET S

(1) (2) (3) (4) JAN FEB MARET APRIL
1 1 Terwujudnya Pelayanan Jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kegiatan
Kesehatan Yang berkualitas 240 20 20 20 20
dan Profesional
2 Kegiatan
Jumlah perencanaan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai 240 20 20 20 20
kesimpulan
3 Kegiatan
Jumlah informed choice dan/atau inform consent yang di fasilitasi 240 20 20 20 20

4 Kegiatan
Jumlah tindakan pencegahan infeksi 240 20 20 20 20

5 Kegiatan
Jumlah Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 240 20 20 20 20

6 Kegiatan
Jumlah deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada 240 20 20 20 20
ibu hamil dengan kolaborasi

7 Kegiatan
Jumlah pemberian vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan 108 9 9 9 9
kasus fisiologis
8 Kegiatan
Jumlah kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 24 2 2 2 2

9 Kegiatan
Jumlah penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan 240 20 20 20 20
kolaborasi
10 Kegiatan
Jumlah penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan 12 1 1 1 1
kolaborasi
11 Kegiatan
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 240 20 20 20 20
ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
12 Kegiatan
Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/ masyarakat 36 3 3 3 3
sesuai dengan kebutuhan
13 Kegiatan
Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca 240 20 20 20 20
kelahiran (KN 3)
14 Kegiatan
Jumlah anamnesa dan pemeriksaan pada klien Managemen 240 20 20 20 20
Terpadu Bayi Sakit ( MTBS)
15 Kegiatan
Jumlah anamnesa dan pemeriksaan pada klien Managemen 108 9 9 9 9
Terpadu Bayi Muda ( MTBM)
16 Kegiatan
Jumlah deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak 108 9 9 9 9
balita, dan anak prasekolah
17 Kegiatan
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi tentang kesehatan anak 108 9 9 9 9
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
18 Jumlah pemberian imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon Kegiatan
penganten (caten) 108 9 9 9 9

19 Kegiatan
Jumlah pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 108 9 9 9 9

20 Kegiatan
Jumlah pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 240 20 20 20 20

21 Kegiatan
Jumlah pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit 48 4 4 4 4
(AKBK) secara interval
22 Kegiatan
Jumlah pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim 48 4 4 4 4
(AKDR)
23 Kegiatan
Jumlah deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 48 4 4 4 4

24 Kegiatan
Jumlah skrining kanker servis 48 4 4 4 4
25 Kegiatan
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 240 20 20 20 20
individu/keluarga sesuai kebutuhan
26 Kegiatan
Jumlah KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada 36 3 3 3 3
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
27 Kegiatan
Jumlah evaluasi cakupan pelayanan kesehatan Ibu Anak (KIA) dan 12 1 1 1 1
Keluarga Berencana ( KB)
28 Kegiatan
Jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB 2 2 2 2
24
atau tempat lain sesuai penugasan
29 Kegiatan
Jumlah keikutsertaan kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 12 1 1 1 1

30 kegiatan
Jumlah evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu , Posbindu dan 36 3 3 3 3
UKBM kainnya
31 kegiatan
Jumlah Pendokumentasian Pelayanan kebidanan 60 5 5 5 5

32 kegiatan
Jumlah pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program 240 20 20 20 20
pemerintah

Mojokerto, 5 Januari 2022

PELAKSANA,
KEPALA PUSKESMAS KEDUNDUNG BIDAN MAHIR

Drg. HETI NIRA PURNANINGSIH SITI NURUL HIDAYATI, Amd Keb

Pembina Penata Muda Tingkat I
NIP. 19760614 200604 2 006 NIP. 19890207 201103 1 014
 SASARAN KERGIATAN PER BULAN
MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOP DES

20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 240

9 9 9 9 9 9 9 9 108

2 2 2 2 2 2 2 2 24

20 20 20 20 20 20 20 20 240

1 1 1 1 1 1 1 1 12
20 20 20 20 20 20 20 20 240

3 3 3 3 3 3 3 3 36

20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 240

9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 108

20 20 20 20 20 20 20 20 240

4 4 4 4 4 4 4 4 48

4 4 4 4 4 4 4 4 48

4 4 4 4 4 4 4 4 48

4 4 4 4 4 4 4 4 48
20 20 20 20 20 20 20 20 240

3 3 3 3 3 3 3 3 36

1 1 1 1 1 1 1 1 12

2 2 2 2 2 2 2 2 24

1 1 1 1 1 1 1 1 12

3 3 3 3 3 3 3 3 36

5 5 5 5 5 5 5 5 60

20 20 20 20 20 20 20 20 240
NO RENCANA KERJA INDIKATOR INDIKATOR INDIVIDU DESKRIPSI target satuan
1 2 3

pengkajian pada ibu hamil fisiologis adalah Tahapan dalam mengidentifikasi data-data,
Terlaksananya Kegiatan pengkajian pada ibu hamil mengumpulkan informasi yang berkesinambungan secara terus-menerus terhadap ibu hamil yang 20 20 20
1 KUANTITAS Jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologis 240 Kegiatan
fisiologis dibina adapun target sebanyak 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan
Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.

perencanaaan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan adalah

melakukan perencanaan asuhan kebidanan secara komprehensif , efektif dan
Terlaksananya Kegiatan Perencanaan asuhan Jumlah perencanaan asuhan kebidanan kasus 20 20 20
2 KUANTITAS efisien sesuai dengan hasil pengkajian adapun target 240 Kegiatan pertahun yang 240 Kegiatan
kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan fisiologis sesuai kesimpulan
di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi
Bidan Penyelia

pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent adalah penyampaian

Terlaksananya Kegiatan pemberian fasilitas Jumlah pemberian informed choice dan/atau informasi dari petugas kesehatan kepada pasien sebelum suatu tindakan medis 20 20 20
3 KUANTITAS 240 Kegiatan
informed choice dan/atau inform consen inform consent dilakukan adapun target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana
kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.

tindakan pencegahan infeksi adalah upaya untuk memastikan perlindungan

kepada setiap orang terhadap kemungkinan tertular infeksi dari sumber
Terlaksananya Kegiatan tindakan pencegahan masyarakat umum dan disaat menerima pelayanan kesehatan pada berbagai 20 20 20
4 KUANTITAS Jumlah tindakan pencegahan infeksi 240 Kegiatan
infeksi fasilitas kesehatan adapun target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari
Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia.
Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) adalah kegiatan yang
komprehensif dari pelayanan, pencegahan terapi, dan perawatan untuk ibu hamil
Terlaksananya Kegiatan Pencegahan Penularan Jumlah Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu 20 20 20
5 KUANTITAS dan bayinya selama masa kehamilan persalinan dan sesudahnya adapun target 240 Kegiatan
Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA)
240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk
Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia

Terlaksananya Kegiatan deteksi dini terhadap
6 penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil
dengan kolaborasi
Jumlah deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
KUANTITAS
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk menemukan ibu hamil yang
mempunyai faktor risiko dan komplikasi kehamilan dan upaya penjaringan yang
20 20 20
dilakukan untuk menemukan penyimpangan-penyimpangan yang terjadi selama 240 Kegiatan
kehamilan ibu secara dini adapun target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari
Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia.

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

Terlaksananya Kegiatan Memberikan adalah memberikan vitamin pada klien sesuai dengan keluhan dan sesuai dengan
Jumlah pemberian vitamin/suplemen pada 9 9 9
7 vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan KUANTITAS kebutuhan pasien adapun target 108 Kegiatan pertahun yang di dapat dari 108 Kegiatan
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
kasus fisiologis Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia

kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil adalah mengadakan kelompok belajar ibu-
ibu hamil dengan umur kehamilan antara 4 minggu sampai dengan 36 minggu
Terlaksananya Kegiatan asuhan pada kelas Ibu 2 2 2
8 KUANTITAS Jumlah kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil ( menjelang persalinan ) adapun target 24 Kegiatan pertahun yang di dapat dari 24 Kegiatan
hamil
Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia

Terlaksananya Kegiatan penatalaksaan pada ibu
9 KUANTITAS
hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi
Terlaksananya Kegiatan penanganan kasus
10 KUANTITAS
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Terlaksananya Kegiatan Komunikasi Informasi dan
11 Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada KUANTITAS
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
Terlaksananya Kegiatan KIE tentang kesehatan ibu
12 pada kelompok/ masyarakat sesuai dengan KUANTITAS
kebutuhan
Terlaksananya Kegiatan asuhan pelayanan
13 neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran KUANTITAS
(KN 3)
Terlaksananya Kegiatan anamnesa dan
14 pemeriksaan pada klien Managemen Terpadu Bayi KUANTITAS
Sakit ( MTBS)
Terlaksananya Kegiatan anamnesa dan
15 pemeriksaan pada klien Managemen Terpadu Bayi KUANTITAS
Muda ( MTBM)
Terlaksananya kegiatan deteksi dini dan
16 pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, KUANTITAS
dan anak prasekolah
penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnutrisi dengan kolaborasi adalah upaya
untuk mencapai gizi yang optimal pada ibu hamil yg memerlukan pemenuhan gizi
Jumlah penatalaksaan pada ibu hamil dengan 20 20 20
yang seimbang bekerja sama dengan ahli gizi adapun target 240 Kegiatan 240 Kegiatan
malnutrisi dengan kolaborasi
pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan
Pangkat Menjadi Bidan Penyelia
penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi adalah
kegiatan mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada kasus
Jumlah penanganan kasus kegawatdaruratan 1 1 1
kegawatdaruratan maternal neonatal sehingga kematian ibu dan kematian bayi 12 Kegiatan
maternal dengan kolaborasi
dapat dicegah adapun target 12 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana
kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan adalah kegiatan penyampaian pesan
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) secara langsung/tidak langsung berupa keterangan, gagasan maupun kenyataan
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga yang perlu diketahui individu/keluarga sehingga nantinya didapatkan proses 240 Kegiatan 20 20 20
sesuai dengan kebutuhan perubahan perilaku ke arah yang positif adapun target 240 Kegiatan pertahun
yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat
Menjadi Bidan Penyelia
KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/ masyarakat sesuai dengan kebutuhan
adalah kegiatan penyampaian pesan secara langsung/tidak langsung berupa
keterangan, gagasan maupun kenyataan yang perlu diketahui
Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada 3 3 3
kelompok/masyarakat sehingga nantinya didapatkan proses perubahan perilaku 36 Kegiatan
kelompok/ masyarakat sesuai dengan kebutuhan
ke arah yang positif adapun target 36 Kegiatan pertahun yang di dapat dari
Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia
asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
adalah kegiatan yang dilakukan pada saat usia bayi delapan sampai 28 hari
Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke setelah lahir. Asuhan yang diberikan kepada bayi adalah memeriksa tanda bahaya 20 20 20
240 Kegiatan
8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) dan gejala sakit, menjaga kehangatan tubuh bayi, memberikan ASI Ekslusif dan
imunisasi adapun target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana
kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia
anamnesa dan pemeriksaan pada klien Managemen Terpadu Bayi Sakit ( MTBS)
adalah suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana bayi dan balita sakit
Jumlah anamnesa dan pemeriksaan pada klien 20 20 20
yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan di pelayanan kesehatan dasar adapun 240 Kegiatan
Managemen Terpadu Bayi Sakit ( MTBS)
target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka
Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia
anamnesa dan pemeriksaan pada klien Managemen Terpadu Bayi Muda ( MTBM)
adalah pendekatan yang terpadu dalam tatalaksana bayi umur 1 hari – 2 bulan,
Jumlah anamnesa dan pemeriksaan pada klien baik yang sehat maupun yang sakit, baik yang datang ke fasilitas rawat jalan 9 9 9
108 Kegiatan
Managemen Terpadu Bayi Muda ( MTBM) maupun yang dikunjungi oleh tenaga kesehatan pada saat kunjungan neonatal
adapun target 108 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan
Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia
deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah adalah kegiatan atau pemeriksaan untuk menemukan penyimpangan
Jumlah deteksi dini dan pemantauan tumbuh tumbuh kembang pada anak sedini mungkin agar intervensi dilakukan segera, 9 9 9
108 Kegiatan
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah khususnya dalam masa perkembangan emas saraf anak adapun target 108
Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk
Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia

Terlaksananya Kegiatan Komunikasi Informasi dan
17 Edukasi tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi
KUANTITAS tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan adalah kegiatan penyampaian pesan
secara langsung/tidak langsung berupa keterangan, gagasan maupun kenyataan
yang perlu diketahui individu/keluarga sehingga nantinya didapatkan proses 108 Kegiatan 9 9 9
perubahan perilaku ke arah yang positif adapun target 108 Kegiatan pertahun
yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat
Menjadi Bidan Penyelia

Terlaksananya Kegiatan pemberian imuniasi Difteri
18
Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten)
Jumlah pemberian imuniasi Difteri Tetanus (DT)
KUANTITAS
pada Calon penganten (caten)
imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon penganten (caten) adalah kegiatan
pemberian imunisasi yang dilakukan sebelum menikah kepada calon pengantin 9 9 9
108 Kegiatan
adapun target 108 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan
Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia

pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom adalah memberikan

edukasi dan pelayanan dengan metode oral /pil dan kondom meliputi cara
Terlaksananya Kegiatan pelayanan Keluarga Jumlah pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral 9 9 9
19 KUANTITAS pemakaian dan efek samping adapun target 108 Kegiatan pertahun yang di dapat 108 Kegiatan
Berencana (KB) oral dan kondom dan kondom
dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik adalah kegiatan

memberikan pelayanan KB dengan metode suntik yaitu kontrasepsi hormonal
Terlaksananya Kegiatan Keluarga Berencana (KB) Jumlah pelayanan Keluarga Berencana (KB) 20 20 20
20 KUANTITAS yang mengandung hormon, suntik KB dilakukan di bagian tubuh tertentu, seperti 240 Kegiatan
suntik suntik
bokong adapun target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana
kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia

pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
Terlaksananya Kegiatan pemasangan dan adalah memasangkan dan melepaskan alat kontrasepsi dibawah kulit berupa
Jumlah pemasangan dan pelepasan Alat 4 4 4
21 pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) KUANTITAS kapsul di lengan kiri adapun target 48 Kegiatan pertahun yang di dapat dari 48 Kegiatan
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
secara interval Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia

pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) adalah Memasang

alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang berupa alat terbuat dari plastik lentur
Terlaksananya Kegiatan pemasangan/pelepasan Jumlah pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi atau jenis AKDR yang mengandung hormon protesteron dan bisa diambil kembali 4 4 4
22 KUANTITAS 48 Kegiatan
alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dalam rahim (AKDR) apabila masa berlakunya habis adapun target 48 Kegiatan pertahun yang di dapat
dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia

deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) adalah kegiatan

pemeriksaan deteksi dini kanker payudara yang dilakukan sebulan sekali pada
Terlaksananya Kegiatan deteksi dini benjolan pada Jumlah deteksi dini benjolan pada payudara 4 4 4
23 KUANTITAS usia diatas 20 tahun, 7-10 hari setelah haid pertama adapun terget 48 Kegiatan 48 Kegiatan
payudara (SADANIS) (SADANIS)
pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan
Pangkat Menjadi Bidan Penyelia

skrining kanker servis adalah kegiatan intervensi yang dilakukan pada populasi
asimtomatis untuk mendeteksi ada tidaknya kanker serviks secara dini adapun 4 4 4
24 Terlaksananya Kegiatan skrining kanker servis KUANTITAS Jumlah skrining kanker servis 48 Kegiatan
target 48 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit
untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia

Terlaksananya Kegiatan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
25
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Terlaksananya Kegiatan KIE tentang kesehatan
26 reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan
Terlaksananya Kegiatan evaluasi cakupan
27 pelayanan kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga KUANTITAS
Berencana ( KB)
Terlaksananya Kegiatan pelayanan kebidanan di
28 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain KUANTITAS
sesuai penugasan
Terlaksananya Kegiatan keikutsertaan kegiatan
29
lokakarya mini bulanan dan tribulanan
Terlaksananya Kegiatan evaluasi pelayanan
30 kebidanan di Posyandu , Posbindu dan UKBM
lainnya
Terlaksananya Kegiatan Pendokumentasian
31
Pelayanan kebidanan
Terlaksananya Kegiatan pemberian imunisasi dasar
32
lengkap rutin sesuai program pemerintah
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) kebutuhan adalah kegiatan penyampaian pesan secara langsung/tidak langsung
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan berupa keterangan, gagasan maupun kenyataan yang perlu diketahui 20 20 20
KUANTITAS 240 Kegiatan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sehingga nantinya didapatkan proses perubahan perilaku ke
individu/keluarga sesuai kebutuhan arah yang positif adapun target 240 Kegiatan pertahun yang di dapat dari
Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan
Penyelia.
KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan adalah kegiatan penyampaian pesan secara langsung/tidak langsung
Jumlah KIE tentang kesehatan reproduksi dan berupa keterangan, gagasan maupun kenyataan yang perlu diketahui 3 3 3
KUANTITAS 36 Kegiatan
KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan individu/keluarga sehingga nantinya didapatkan proses perubahan perilaku ke
arah yang positif adapun target 36 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana
kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.
evaluasi cakupan pelayanan kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana
( KB) adalah kegiatan intervensi cakupan pelayanan KIA dan KB yang dilakukan
Jumlah evaluasi cakupan pelayanan kesehatan 1 1 1
secara berkala untuk perencanaan selanjutnya adapun target 12 Kegiatan 12 Kegiatan
Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana ( KB)
pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan
Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.
pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
penugasan adalah kegiatan pelayanan masyarakat, yang menyelenggarakan
system pelayanan pemenuhan kebutuhan dasar, peningkatan kualitas manusia,
Jumlah pelayanan kebidanan di
secara empirik telah dapat memeratakan pelayanan bidang kesehatan. Kegiatan 2 2 2
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat 24 Kegiatan
tersebut meliputi pelayanan imunisasi, pendidikan gizi masyarakat serta
lain sesuai penugasan
pelayanan kesehatan ibu dan anak adapun target 24 Kegiatan pertahun yang di
dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi
Bidan Penyelia.
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan adalah suatu pertemuan
antar petugas puskesmas dengan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama
Jumlah keikutsertaan kegiatan lokakarya mini Tim, memantau cakupan pelayanan puskesmas dan membina peran serta 1 1 1
KUANTITAS 12 Kegiatan
bulanan dan tribulanan masyarakat secara terpadu agar dapat meningkatkan fungsi puskesmas adapun
target 12 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit
untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.
evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu , Posbindu dan UKBM lainnya adalah
evaluasi kinerja penyelenggara pelayanan kebidanan mulai dari
Jumlah evaluasi pelayanan kebidanan di 3 3 3
KUANTITAS perencanaan,pelaksanaan, pelaporan adapun target 36 Kegiatan pertahun yang di 36 Kegiatan
Posyandu , Posbindu dan UKBM lainnya
dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi
Bidan Penyelia.
Pendokumentasian Pelayanan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan 5 5 5
KUANTITAS Jumlah Pendokumentasian Pelayanan kebidanan 60 Kegiatan
kebidanan adapun target 60 Kegiatan pertahun yang di dapat dari Rencana
kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.
pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah adalah
melakukan penyuntikkan vaksin tertentu yang diberikan kepada bayi sesuai
Jumlah pemberian imunisasi dasar lengkap rutin 20 20 20
KUANTITAS dengan usianya yang sesuai dengan program pemerintah adapun 240 Kegiatan 240 Kegiatan
sesuai program pemerintah
pertahun yang di dapat dari Rencana kebutuhan Angka Kredit untuk Kenaikan
Pangkat Menjadi Bidan Penyelia.
 BULAN
REKAP
TARGET
4 5 6 7 8 9 10 11 12

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

9 9 9 9 9 9 9 9 9 108

2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

9 9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 9 108
9 9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 9 108

9 9 9 9 9 9 9 9 9 108

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

4 4 4 4 4 4 4 4 4 48

4 4 4 4 4 4 4 4 4 48

4 4 4 4 4 4 4 4 4 48

4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
20 20 20 20 20 20 20 20 20 240

3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

2 2 2 2 2 2 2 2 2 24

1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

3 3 3 3 3 3 3 3 3 36

5 5 5 5 5 5 5 5 5 60

20 20 20 20 20 20 20 20 20 240
 RENCANA TINDAK
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET REALISASI ANALISA
LANJUT

Menguatkan
capaian derajat Jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kegiatan yang dilakukan sudah
1 20 Kegiatan 20 Kegiatan Pertahankan Kinerja
kesehatan dan tercatat di laporan pengkajian
kemandirian
masyarakat untuk Jumlah perencanaan asuhan kebidanan kasus Kegiatan yang dilakukan sudah
2 hidup bersih dan fisiologis sesuai kesimpulan 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan asuhan Pertahankan Kinerja
sehat kebidanan
Jumlah pemberian informed choice dan/atau Kegiatan yang dilakukan sudah
3 20 Kegiatan 20 Kegiatan Pertahankan Kinerja
inform consent tercatat dalam Inform consent
Kegiatan yang tercatat dalam logbook
4 Jumlah tindakan pencegahan infeksi 20 Kegiatan 20 Kegiatan Pertahankan Kinerja
sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
5 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan pelaksanaan Pertahankan Kinerja
ke Anak (PPIA)
dan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
6 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan pelaksanaan Pertahankan Kinerja
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
dan sudah terealisasi tepat waktu

Jumlah pemberian vitamin/suplemen pada Kegiatan yang tercatat dalam logbook

7 9 Kegiatan 9 Kegiatan Pertahankan Kinerja
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

8 Jumlah kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 2 Kegiatan 2 Kegiatan tercatat dalam laporan pelaksanaan Pertahankan Kinerja
dan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah penatalaksaan pada ibu hamil dengan
9 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan pelaksanaan Pertahankan Kinerja
malnutrisi dengan kolaborasi
dan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah penanganan kasus kegawatdaruratan
10 1 Kegiatan 1 Kegiatan tercatat dalam laporan pelaksanaan Pertahankan Kinerja
maternal dengan kolaborasi
dan sudah terealisasi tepat waktu

Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Kegiatan yang tercatat dalam logbook
11 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga 20 Kegiatan 20 Kegiatan Pertahankan Kinerja
sudah terealisasi tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan
Jumlah KIE tentang kesehatan ibu pada Kegiatan yang tercatat dalam logbook
12 3 Kegiatan 3 Kegiatan Pertahankan Kinerja
kelompok/ masyarakat sesuai dengan kebutuhan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah asuhan pelayanan neonatal pada hari ke
13 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan pelaksanaan Pertahankan Kinerja
8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
dan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah anamnesa dan pemeriksaan pada klien
14 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan pemeriksaan Pertahankan Kinerja
Managemen Terpadu Bayi Sakit ( MTBS)
dan sudah terealisasi tepat waktu
 Kegiatan yang dilakukan sudah
Jumlah anamnesa dan pemeriksaan pada klien
15 9 Kegiatan 9 Kegiatan tercatat dalam laporan pemeriksaan Pertahankan Kinerja
Managemen Terpadu Bayi Muda ( MTBM)
dan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah deteksi dini dan pemantauan tumbuh tercatat dalam laporan tumbuh
16 9 Kegiatan 9 Kegiatan Pertahankan Kinerja
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah kembang dan sudah terealisasi tepat
waktu

Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi Kegiatan yang dilakukan sudah

17 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 9 Kegiatan 9 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
sesuai kebutuhan terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah pemberian imuniasi Difteri Tetanus (DT)
18 9 Kegiatan 9 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
pada Calon penganten (caten)
terealisasi tepat waktu

Jumlah pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral Kegiatan yang tercatat dalam logbook
19 9 Kegiatan 9 Kegiatan Pertahankan Kinerja
dan kondom sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah pelayanan Keluarga Berencana (KB)
20 20 Kegiatan 20 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
suntik
terealisasi tepat waktu
Kegiatan yang dilakukan sudah
Jumlah pemasangan dan pelepasan Alat
21 4 Kegiatan 4 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi
22 4 Kegiatan 4 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
dalam rahim (AKDR)
terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah deteksi dini benjolan pada payudara
23 4 Kegiatan 4 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
(SADANIS)
terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

24 Jumlah skrining kanker servis 4 Kegiatan 4 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
terealisasi tepat waktu
Jumlah Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Kegiatan yang tercatat dalam logbook
25 20 Kegiatan 20 Kegiatan Pertahankan Kinerja
Keluarga Berencana (KB) suntik pada sudah terealisasi tepat waktu
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Kegiatan yang dilakukan sudah
Jumlah KIE tentang kesehatan reproduksi dan
26 3 Kegiatan 3 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah evaluasi cakupan pelayanan kesehatan
27 1 Kegiatan 1 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
Ibu Anak (KIA) dan Keluarga Berencana ( KB)
terealisasi tepat waktu

Jumlah pelayanan kebidanan di Kegiatan yang dilakukan sudah

28 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat 2 Kegiatan 2 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
lain sesuai penugasan terealisasi tepat waktu
 Jumlah keikutsertaan kegiatan lokakarya mini Kegiatan yang tercatat dalam logbook
29 1 Kegiatan 1 Kegiatan Pertahankan Kinerja
bulanan dan tribulanan sudah terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang dilakukan sudah

Jumlah evaluasi pelayanan kebidanan di
30 3 Kegiatan 3 Kegiatan tercatat dalam laporan dan sudah Pertahankan Kinerja
Posyandu , Posbindu dan UKBM lainnya
terealisasi tepat waktu

Kegiatan yang tercatat dalam logbook

31 Jumlah Pendokumentasian Pelayanan kebidanan 5 Kegiatan 5 Kegiatan Pertahankan Kinerja
sudah terealisasi tepat waktu

Jumlah pemberian imunisasi dasar lengkap rutin Kegiatan yang tercatat dalam logbook
32 20 Kegiatan 20 Kegiatan Pertahankan Kinerja
sesuai program pemerintah sudah terealisasi tepat waktu