FORMULIR SASARAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

No PEJABAT PENILAI No PEGAWAI NEGERA SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj. TITIN WURYANINGSIH, S.KM., M.Si. 1 Nama RATNA HANDAYANI, AM.Keb.
2 NIP 197309112003122004 2 NIP 198604142008032002
3 Pangkat/Gol.Ruang III/c-Penata 3 Pangkat/Gol.Ruang III/c-Penata
4 Jabatan Administrator Kesehatan Muda Puskesmas 4 Jabatan Bidan Penyelia Puskesmas

5 Unit Kerja UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MEGANG DINAS 5 Unit Kerja UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS MEGANG DINAS
KESEHATAN KESEHATAN

TARGET
No KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara 10 Laporan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
1 0.07 100 12 Bulan 0
interval; (AKBK) secara interval
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 200 Laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
2 2.00 100 12 Bulan 0
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan; tentang kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan
3 0.10 50 formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 100 12 Bulan 0
penyulit / patologis/penyakit penyerta
melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan Keluarga 12 Laporan evaluasi bulanan pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan
4 0.17 100 12 Bulan 0
Berencana (KB); Keluarga Berencana (KB)
45 Dokumen asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca
5 melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1); 0.27 100 12 Bulan 0
kelahiran (KN 1)
melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara 10 Catatan kebidanan/Laporan asuhan kebidanan post operation
6 0.06 100 12 Bulan 0
kolaborasi obstetri ginekologi secara kolaborasi
melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara 10 Laporan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit
7 0.10 100 12 Bulan 0
kolaborasi; penyerta secara kolaborasi
melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 8 Laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
8 0.09 100 12 Bulan 0
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan; kesehatan anak pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran 45 Dokumen asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
9 0.23 100 12 Bulan 0
(KN 2); pasca kelahiran (KN 2)
melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran 45 Dokumen asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28
10 0.23 100 12 Bulan 0
(KN 3); pasca kelahiran (KN 3)
melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu, Posbindu dan Upaya 12 Laporan evaluasi Posyandu, Posbindu dan Upaya Kesehatan
11 0.12 100 12 Bulan 0
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya; Berbasis Masyarakat (UKBM) lainnya
12 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan 0.48 12 Laporan 100 12 Bulan 0
13 melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit; 0.04 10 Laporan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 100 12 Bulan 0
melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang di 3 Laporan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan kepada
14 0.03 100 12 Bulan 3,750,000
bawahnya; bidan dengan jenjang terampil dan mahir
15 melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 20.00 500 rekam medik 100 12 Bulan 0
16 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis 0.25 50 Laporan hasil kajian asuhan kebidanan ibu hamil patologis 100 12 Bulan 0
17 melakukan skrining kanker serviks; 0.06 10 Laporan skrining kanker serviks 100 12 Bulan 0
150 Laporan pelaksanaan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
18 1.50 tentang kesehatan reproduksi dan Keluarga Berencana ( KB ) pada 100 12 Bulan 0
dan Keluarga Berencana ( KB ) pada kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
kelompok / masyarakat sesuai kebutuhan
 TARGET
No KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan
19 0.10 50 formulir persetujuan tindakan asuhan kebidanan 100 12 Bulan 0
penyulit / patologis/penyakit penyerta
menilai tumbuh kembang remaja dengan menggunakan log tumbuh kembang
20 6.89 1723 Log tumbuh kembang remaja 100 12 Bulan 0
remaja;
21 menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan. 0.64 4 dokumen rapat koordinasi teknis bidan 100 12 Bulan 0

Lubuklinggau, 20 Nov 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. TITIN WURYANINGSIH, S.KM., M.Si. RATNA HANDAYANI, AM.Keb.

197309112003122004 198604142008032002