1 2 3 4
UNSUR UTAMA :
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.005 0.050 10
2
Mempasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit 0.002 0.020 10
penyerta
3 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.01 0.130 13
4 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan 0.011 0.132 12
6 Melakukan asuhan Kala I Persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.04 0.080 2
7 Melakukan asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.011 0.011 1
8 Melakukan asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara 0.010 0.020 2
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
9 0.040 0.040 1
kolaborasi
10 Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi 0.01 0.130 13
11 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 0.01 0.270 27
12 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan 0.01 1.820 182
penyulit/komplikasi/penyakit secara kolaborasi
14 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca kelahiran (KN1) 0.006 0.276 46
15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN2) 0.005 0.230 46
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN3) 0.005 0.230 46
17 Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan 0.006 0.438 73
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan(KPSP)
18 Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 0.010 0.600 60
Kelompok/Masyarakat sesuai kebutuhan
1 2 3 4
Melakukan Evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak pra sekolah melalui
kegiatan penimbangan berat badan,pengukuran lingkar kepala,pengukuran tinggi badan, stimulasi
20 deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan 0.014 2.100 150
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
21 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval 0.007 0.035 5
24 Memberikan KIE Tentang kesehatan reproduksi dan KB pada kelompok/masyarakat sesuai 0.01 0.600 60
kebutuhan
25 Melakukan Evaluasi cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA) dan keluarga berencana (KB) 0.014 0.168 12
26 Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada 0.039 0.468 12
individu(WUS/PUS/KeluargaBerencana/Ibu hamil/Ibu nifas/Ibu menyusui/bayi dan balita)
27 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu,Posbindu dan UKBM lainnya 0.01 0.600 60
UNSUR PENUNJANG :
Pejabat Penilai,
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
4 5 6 7
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Kual/ Biaya AK Kuant/ Kual/
Waktu Waktu
Output Mutu (Rp) Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UNSUR UTAMA :
10 12
1 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.005 0.050 6 laporan 100 6 bulan ─ 0.030 6 laporan 80 6 bulan
10 12
Mempasilitasi informed choice dan/atau informed
2 consent pada kasus dengan 0.002 0.020 5 Formulir 100 6 bulan ─ 0.010 5 Formulir 80 6 bulan
penyulit/patologis/penyakit penyerta
13 12
12 12
13 12
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.007 0.132 6 laporan 100 6 bulan ─ 0.042 6 laporan 80 6 bulan
2 12
6 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis 0.040 0.091 1 laporan 100 6 bulan ─ 0.040 1 laporan 80 6 bulan
1 12
2 12
1 12
27 12
182 12
13 12
─
13 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit 0.004 0.052 7 pasien 100 6 bulan 0.028 7 pasien 80 6 bulan
46 12
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam- ─
14 0.006 0.276 28 Dokumen 100 6 bulan 0.168 28 Dokumen 80 6 bulan
48 jam pasca kelahiran (KN1)
46 12
46 12
16 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 0.005 0.230 28 Dokumen 100 6 bulan ─ 0.140 28 Dokumen 80 6 bulan
8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN3)
73 12
60 12
Memberikan komunikasi informasi dan edukasi
18 (KIE) tentang kesehatan anak pada 0.010 0.600 30 laporan 100 6 bulan ─ 0.300 30 laporan 80 6 bulan
Kelompok/Masyarakat sesuai kebutuhan
12 12
19 Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.010 0.120 6 laporan 100 6 bulan ─ 0.060 6 laporan 80 6 bulan
150 12
5 12
21 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat 0.007 0.035 3 laporan 100 6 bulan ─ 0.021 3 laporan 80 6 bulan
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
4 12
22 Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi 0.005 0.020 2 laporan 100 6 bulan ─ 0.010 2 laporan 80 6 bulan
dalam rahim (AKDR)
4 12
23 Melakukan Skrining kanker serviks 0.006 0.024 2 laporan 100 6 bulan ─ 0.012 2 laporan 80 6 bulan
60 12
12 12
12 12
60 12
27 Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di 0.010 0.600 40 laporan 100 6 bulan ─ 0.400 40 laporan 80 6 bulan
Posyandu,Posbindu dan UKBM lainnya
12 12
28 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 92.000 8 Rekam Medik 100 6 bulan ─ 0.032 8 Rekam Medik 80 6 bulan
UNSUR PENUNJANG :
12
1. Aktif menjadi anggota Organisasi Profesi 0.750 0.750 1 KTA 100 6 bulan ─ 0.750 1 KTA 80 6 bulan
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
- 35 54
Ciamis, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
REALISASI
PENGHI- NILAI CAPAIAN
Biaya TUNGAN SKP
(Rp)
12 13 14
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
12 13 14
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 253.00 84.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
12 13 14
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─ 256.00 85.33
─
0.00 0.00
85.30
CAPAIAN SKP
(Baik)
-
Ciamis, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
Jumlah 396.00
82.86
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
PEMERINTAH
KABUPATEN CIAMIS
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30-06-2021
PEJABAT PENILAI,
c. Pangkat, Golongan/Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
drg NUR KAFRINI KUSNA
NIP. 19780401 200501 2 011
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1-07-2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
b. N I P
c. Pangkat, Golongan/Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
HJ. ELIN HERLINA, Am.Keb
NIP. 19701121 199103 2 003
e. Unit Organisasi
b. N I P
c. Pangkat, Golongan/Ruang
Ir. Hj. HELMI LESTARI, M.Si
NIP. 19680111 199312 2 004
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Tanggal, ………………….
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI
Bidan Penyelia
Kecamatan Cihaurbeuti
PEJABAT PENILAI
Pembina TK I / IV - b
yoy
Pembina , IV/a
NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku
82.86
Kerja)
Bidan Penyelia
i 2021
NILAI
85.30
31.68
82.86
Kriteria
Keterangan
Nilai
91-100 Hasil kerja sempurna, tidak ada kesalahan, tidak ada revisi, dan pelayanan di atas
standar yang ditentukan dan lain-lain.
76-90 Hasil kerja mempunyai 1 (satu) atau 2 (dua) kesalahan kecil, tidak ada kesalahan besar,
revisi, dan pelayanan sesuai standar yang telah ditentukan dan lain-lain.
61-75 Hasil kerja mempunyai 3 (tiga) atau 4 (empat) kesalahan kecil, dan tidak ada kesalahan
besar, revisi, dan pelayanan cukup memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain
51-60 Hasil kerja mempunyai 5 (lima) kesalahan kecil dan ada kesalahan besar, revisi, dan
pelayanan tidak cukup memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain.
50 Hasil kerja mempunyai lebih dari 5 (lima) kesalahan kecil dan ada kesalahan besar,
kebawah kurang memuaskan, revisi, pelayanan di bawah standar yang ditentukan dan lain-lain
INDIKATOR PENILAIAN PERILAKU KERJA
(PP 46 Tahun 2011 tentang Penialai Prestasi Kerja PNS)
1. Orientasi Pelayanan Menyelesaikan tugas pelayanan sebaik-baiknya dengan sikap sopan, Selalu 91-100 Sangat Baik
memuaskan untuk pelayanan internal maupun eksternal
Pada Umumnya 76-90 Baik
2. Integritas Melaksanakan tugas bersikap jujur, ikhlas dan tidak pernah Selalu 91-100 Sangat Baik
menyalahgunakan wewenangnya serta berani menanggung resiko Pada Umumnya 76-90 Baik
dari tindakan yang lain Ada kalanya 61-75 Cukup
kurang 51-60 Kurang
4. Disiplin Mentaati Peraturan perundangan-undangan dan/atau peraturan Selalu 91-100 Sangat Baik
kedinasan yang berlaku dengan rasa tanggungjawab dan selalu
mentaati ketentuan jam kerja serta mampu menyimpan dan atau Pada Umumnya 76-90 Baik
memelihara barang barang milik negara yang dipercayakan
kepadanya dengan sebaik-baiknya. Ada kalanya 61-75 Cukup
5. Kerjasama Mampu bekerja sama dengan rekan kerja, atasan, bawahan baik Selalu 91-100 Sangat Baik
didalam maupun diluar organisasi serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia menerima keputusan yang diambil
secara sah yang menjadi keputusan bersama Pada Umumnya 76-90 Baik
Ada kalanya 61-75 Cukup
kurang 51-60 Kurang
6. Kepemimpinan Bertindak tegas dan tidak memihak, memberikan teladan yang baik, Selalu 91-100 Sangat Baik
kemampuan menggerakan tim kerja untuk mencapai kinerja yang
tinggi, mampu menggugah semangat dan menggerakan bawahan Pada Umumnya 76-90 Baik
dalam melaksanakan tugas serta mampu mengambil keputusan
dengan cepat dan tegas Ada kalanya 61-75 Cukup