SKP 2021

Nama : Fizah
NIP : NIP. 19881112 201704 2 010

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I ( II/d )
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai
Nama Pejabat Penilai : SOGIRIN, SKM

NIP : NIP.19790409200701 1 005
Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai
Dr. BAMBANG TRIONO
Nama Atasan Pejabat Penilai : NIP. 19701012 200312 1 001
NIP :
Pembina Tk I (IV/b)
Pangkat/Gol.Ruang :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Kepala Dinas Kesehatan
Jabatan : Dinas Kesehatan
Unit Kerja :
KUS AEDY, SKM

19690303 200012 1 001
NIP. 19690303 200012 1 001
Kepala UPTD Puskesmas
Penata Tk I ( III/d)
Pendalian,
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
Melakukan tindakan pencegahan infeksi
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Pemerintah pada anak sekolah
Pelatihan fungsional
0.001 Laporan
0.001 Lembar
0.001 Laporan
0.001 Formulir
0.001 Logbook
0.001 Logbook
0.001 Logbook
0.002 Laporan
0.001 Logbook
0.006 Dokumen
0.002 Dokumen
0.002 Dokumen
0.006 Dokumen
0.001 Laporan
0.001 Laporan
0.001 Laporan
0.001 Laporan
0.001 Laporan
0.002 Dokumen
0.001 Dokumen
0.001 Dokumen
0.001 Laporan
0.001 Dokumen
0.001 Laporan
0.002 Laporan
0.008 Dokumen
0.004 Dokumen
0.011 Dokumen
0.007 Laporan
0.009 Logbook
0.5 Sertifikat
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP
1 Nama SOGIRIN, SKM 1 Nama
2 NIP NIP.19790409200701 1 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tambusai 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tambusai 5 Unit Kerja
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.287 287 Laporan
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 0.287 287 Lembar
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.287 287 Laporan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.287 287 Formulir
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.287 287 Logbook
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.031 31 Logbook
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.287 287 Logbook
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.068 34 Laporan
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.001 0.284 284 Logbook
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.066 11 Dokumen
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.022 11 Dokumen
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.022 11 Dokumen
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006 0.066 11 Dokumen
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.011 11 Laporan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
15 0.001 0.011 11 Laporan
pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF
16 0.001 0.04 40 Laporan
2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan
17 0.001 0.021 21 Laporan
(KF 3)
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0.001 0.001 1 Laporan
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.022 11 Dokumen
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.011 11 Dokumen
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir

21 0.001 0.007 7 Dokumen
Rendah (BBLR)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
22 0.001 0.284 284 Laporan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.47 470 Dokumen
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

24 reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.001 0.456 456 Laporan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
25 0.002 0.442 221 Laporan
remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
26 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.008 1.568 196 Dokumen
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
27 0.004 0.16 40 Dokumen
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
28 0.011 0.363 33 Dokumen
Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB
29 0.007 1.232 176 Laporan
atau tempat lain sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program Pemerintah pada anak
30 0.009 0.9 100 Logbook
sekolah
31 Pelatihan fungsional 0.5 1 2 Sertifikat
9.28 Pa
Pejabat Penilai, P
SOGIRIN, SKM
NIP.19790409200701 1 005 N
AN KERJA
NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Fizah
NIP. 19881112 201704 2 010
Pengatur Tk. I ( II/d )
Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Tambusai
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
Pasir Pengaraian, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil yang dinilai
Fizah
NIP. 19881112 201704 2 010
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK

Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Ou
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.287 144 287 Laporan 100 6 12 Bulan 0.144 144
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 0.287 144 287 Lembar 100 6 12 Bulan 0.144 144
pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 0.287 144 287 Laporan 100 6 12 Bulan 0.144 144
sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

4 0.287 144 287 Formulir 100 6 12 Bulan 0.144 144
consent
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.287 144 287 Logbook 100 6 12 Bulan 0.144 144
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal

6 0.031 16 31 Logbook 100 6 12 Bulan 0.016 16
hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

7 0.287 144 287 Logbook 100 6 12 Bulan 0.144 144
kebidanan kasus fisiologis
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.068 17 34 Laporan 100 6 12 Bulan 0.034 17
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.284 142 284 Logbook 100 6 12 Bulan 0.142 142
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.066 6 11 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.033 6
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.022 6 11 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.011 6
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.022 6 11 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.011 6
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.066 6 11 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.033 6
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.011 6 11 Laporan 100 6 12 Bulan 0.006 6
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

15 0.011 6 11 Laporan 100 6 12 Bulan 0.006 6
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

16 0.04 20 40 Laporan 100 6 12 Bulan 0.020 20
TARGET

Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-

17 0.021 11 21 Laporan 100 6 12 Bulan 0.011 11
42 pasca persalinan (KF 3)
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0.001 1 1 Laporan 100 6 12 Bulan 0.001 1
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

19 0.022 6 11 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.011 6
persalinan normal
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.011 6 11 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.006 6
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

21 0.007 4 7 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.004 4
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

22 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 0.284 142 284 Laporan 100 6 12 Bulan 0.142 142
sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

23 0.47 235 470 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.235 235
dan kondom

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
24 0.456 228 456 Laporan 100 6 12 Bulan 0.228 228
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
25 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene 0.442 111 221 Laporan 100 6 12 Bulan 0.221 111
dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
26 1.568 98 196 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.784 98
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.16 20 40 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.080 20
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

28 0.363 17 33 Dokumen 100 6 12 Bulan 0.182 17
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di

29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain 1.232 88 176 Laporan 100 6 12 Bulan 0.616 88
sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

30 0.9 50 100 Logbook 100 6 12 Bulan 0.450 50
Pemerintah pada anak sekolah
31 Pelatihan fungsional 1 1 2 Sertifikat 100 6 12 Bulan 0.500 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

TARGET

Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nilai Capaian SKP
IAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
REALISASI
PENGHITUN NILAI
Kual/ GAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
9 10 11 12 13 14
Laporan 100 6 Bulan - 276.00 92.00
Lembar 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Formulir 100 6 Bulan 276.00 92.00
Logbook 100 6 Bulan 276.00 92.00
Logbook 100 6 Bulan 276.00 92.00
Logbook 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Logbook 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00

REALISASI
PENGHITUN NILAI
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya GAN CAPAIAN SKP
Mutu
9 10 11 12 13 14
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Dokumen 100 6 Bulan 276.00 92.00
Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00
Logbook 100 6 Bulan 276.00 92.00
Sertifikat 100 6 Bulan 276.00 92.00
92.00
n SKP
REALISASI
PENGHITUN NILAI
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya GAN CAPAIAN SKP
Mutu
9 10 11 12 13 14
n SKP (Sangat Baik)
Pasir Pengaraian, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,
SOGIRIN, SKM
NIP.19790409200701 1 005
persen waktupersen biaya kuantitaskualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 92 0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
92 0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
92 0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0

0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 100 100 76 0 76 100 0 0
0 0 #DIV/0! 24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
5 2852.00 #DIV/0! 27 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 39 #DIV/0! #DIV/0! 0 0


276 0.0000 #DIV/0! 276 276 276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA
Periode Penilaian :
1 Juli 2022 s.d. 31 Desem
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Fizah Nama
NIP NIP. 19881112 201704 2 010 NIP
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tambusai Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan kesehatan
dalam upaya kesehatan perorangan
1 Terlaksananya pengkajian pada ibu hamil fisiologis Kualitas
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemeriksaan laboratorium sederhana pada
2 Kualitas
pelayanan kebidanan
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya perencanaan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 Kualitas
sesuai kesimpulan
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya fasilitasi informed choice
4 Kualitas
dan/atau inform consent
Waktu
Kuantitas
5 Terlaksananya tindakan pencegahan infeksi Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemberian nutrisi dan
6 Kualitas
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemberian vitamin/suplemen pada klien/asuhan
7 Kualitas
kebidanan kasus fisiologis
Waktu
Kuantitas
8 Terlaksananya kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemberian Komunikasi Informasi dan Edukasi
9
(KIE)
(1) (2) (3) (4)

9 Kualitas
(KIE)
Waktu
Kuantitas
10 Terlaksananya asuhan Kala I persalinan fisiologis Kualitas
Waktu
Kuantitas
11 Terlaksananya asuhan Kala II persalinan fisiologis Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 Terlaksananya asuhan Kala III Persalinan fisiologis Kualitas
Waktu
Kuantitas
13 Terlaksananya asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Kualitas
Waktu
Kuantitas
14 Terlaksananya pengkajian pada ibu nifas Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
15 Kualitas
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
16 Kualitas
persalinan (KF 2)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
17 Kualitas
Waktu
Kuantitas
18 Terlaksananya asuhan kebidanan pada gangguan Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
19 Kualitas
persalinan normal
Waktu
Kuantitas
20 Terlaksananya asuhan bayi baru lahir normal

(1) (2) (3) (4)

20 Terlaksananya asuhan bayi baru lahir normal Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi
21 Kualitas
Berat Lahir Rendah (BBLR)
Waktu
Kuantitas
22 (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai Kualitas
kebutuhan
Waktu
Kuantitas
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom Kualitas
Waktu
Kuantitas
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
24 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Kualitas
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup
25 Kualitas
sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
26 Kualitas
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya tabulasi sasaran pada individu
27 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Kualitas
menyusui/ bayi dan balita)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
28 Kualitas
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan kebidanan di
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai Kualitas
penugasan
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemberian imunisasi rutin sesuai program
30 Kualitas
Waktu
Kuantitas
31 Terlaksananya Pelatihan fungsional

(1) (2) (3) (4)

31 Terlaksananya Pelatihan fungsional Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
b1 Kuantitas
1a a1 b1 b1 Kualitas
b1 Waktu
Pejabat Penilai Kinerja
SOGIRIN, SKM
NIP.19790409200701 1 005
EL DASAR
A PEGAWAI JA
1 Juli 2022 s.d. 31 Desember 2022

1
SOGIRIN, SKM
NIP.19790409200701 1 005
Penata (III/c)
Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min
Rate
(5) (6)
Jumlah Laporan -
144
Laporan
Tingkat penelitian tugas - 100 Persentase
Masa pelaksanaan tugas - 6 Bulan
Jumlah Lembar -
144
Lembar
Jumlah Laporan -
144
Laporan
Jumlah Formulir -
144
Formulir
Jumlah logbook -
144
Logbook
Jumlah logbook -
16
Logbook
Jumlah logbook -
144
Logbook
Jumlah laporan -
17
Laporan
Jumlah logbook -
142
Logbook
TARGET Satuan
Min
Rate
(5) (6)
Masa pelaksanaan tugas - 6 Bulan 20

Jumlah Dokumen - 59 Dokumen 11
Tingkat penelitian tugas - 100 Persentase 1
Jumlah rencana kerja - 59 Dokumen 6
Jumlah Laporan - 6 Dokumen 235
Jumlah rencana kerja - 6 Dokumen 98
Jumlah rencana kerja - 6 Laporan 88
Jumlah Laporan - 6 Laporan
Jumlah rencana kerja - 20 Laporan
Jumlah Laporan - 6 Dokumen

TARGET Satuan
Min
Rate
(5) (6)
Jumlah rencana kerja - 126 Dokumen
Jumlah Dokumen - 65 Dokumen
Jumlah Dokumen - 72 Dokumen
Jumlah logbook - 58 Logbook
Jumlah Sertifikat - 1 Sertifikat

TARGET Satuan
Min
Rate
(5) (6)
AK - 1 -
AL - 2 -
AM - 3 -
Pasir Pengaraian, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai
Fizah
NIP. 19881112 201704 2 010
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai ATAS KEBERATAN
92.00 x 60% 55.20
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 84 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)
6. Kepemimpinan 0
Tang
7. Jumlah 424
8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40% 33.92
89.12
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tang
8. REKOMENDASI
PENILAI
PEGA
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN H

YANG DINILAI
1.
1.
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 1 JULI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

SOGIRIN, SKM
NIP.19790409200701 1 005
PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
Fizah
NIP. 19881112 201704 2 010
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P

Dr. BAMBANG TRIONO
NIP. 19701012 200312 1 001
e. Unit Organisasi

PENILAI
Tanggal, ………………….
EJABAT
TAN
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA

EN ROKAN HULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

sai BULAN : Januari s/d 30 Juni 2021
Fizah
NIP. 19881112 201704 2 010
ruang, TMT Pengatur Tk. I ( II/d )
n Bidan Pelaksana
SOGIRIN, SKM
NIP.19790409200701 1 005
ruang, TMT Penata (III/c)
n Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
ILAI
Dr. BAMBANG TRIONO
NIP. 19701012 200312 1 001
ruang, TMT Pembina Tk I (IV/b)
n Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
PENILAIAN SKP JA/JF
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama Fizah Nama : SOGIRIN, SKM
NIP NIP. 19881112 201704 2 010 NIP : NIP.19790409200701 1 005
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang : Penata (III/c)
Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tambusai Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai
TARGET
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI
MIN Single
Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah Laporan - 144 144 Normal 100.0%
1 dalam upaya kesehatan perorangan Terlaksananya pengkajian pada Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
(UKP) maupun Upaya Kesehatan ibu hamil fisiologis
Masyarakat (UKM)
Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
Kuantitas Jumlah Lembar - 144 144 Normal 100.0%

Terlaksananya pemeriksaan
2 laboratorium sederhana pada Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
pelayanan kebidanan

Terlaksananya perencanaan
3 asuhan kebidanan kasus Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
fisiologis sesuai kesimpulan
Kuantitas Jumlah Formulir - 144 144 Normal 100.0%
4 Terlaksananya fasilitasi informed Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
choice dan/atau inform consent
Kuantitas Jumlah logbook - 144 144 Normal 100.0%
5 Terlaksananya tindakan Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
pencegahan infeksi

Terlaksananya pemberian nutrisi
6 dan rehidrasi/oksigenasi/personal Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
hygiene

Terlaksananya pemberian
7 vitamin/suplemen pada Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis
Kuantitas Jumlah laporan - 17 17 Normal 100.0%
8 Terlaksananya kegiatan asuhan Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
pada kelas Ibu hamil

9 Komunikasi Informasi dan Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Edukasi (KIE)
Kuantitas Jumlah Dokumen - 59 59 Normal 100.0%
10 Terlaksananya asuhan Kala I Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
persalinan fisiologis
Kuantitas Jumlah rencana kerja - 59 59 Normal 100.0%
11 Terlaksananya asuhan Kala II Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
persalinan fisiologis
TARGET
MIN Single
Single Rate
11 Terlaksananya asuhan Kala II
(1) (2) persalinan fisiologis
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
12 Terlaksananya asuhan Kala III Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Persalinan fisiologis
13 Terlaksananya asuhan Kala IV Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Persalinan fisiologis
14 Terlaksananya pengkajian pada Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
ibu nifas

Terlaksananya asuhan kebidanan
15 masa nifas 6 jam sampai dengan Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
hari ke tiga pasca persalinan (KF
1)

16 masa nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
persalinan (KF 2)

17 masa nifas hari ke 29- 42 pasca Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
persalinan (KF 3)
18 Terlaksananya asuhan kebidanan Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
pada gangguan

Terlaksananya fasilitasi Inisiasi
19 Menyusu Dini (IMD) pada Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
persalinan normal
20 Terlaksananya asuhan bayi baru Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
lahir normal

Terlaksananya penanganan awal
21 kegawatdaruratan pada Bayi Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Berat Lahir Rendah (BBLR)
Terlaksananya pemberian Kuantitas Jumlah Laporan - 141 141 Normal 100.0%

Komunikasi Informasi dan
22 Edukasi (KIE) tentang kesehatan Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
23 Melakukan pelayanan Keluarga Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Berencana (KB) oral dan kondom
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Kuantitas Jumlah Laporan - 152 152 Normal 100.0%
tentang kesehatan reproduksi
24 perempuan dan Keluarga Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai
kebutuhan
TARGET
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG Memberikan Komunikasi

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI
Informasi dan Edukasi (KIE) MIN Single
Single Rate
tentang kesehatan reproduksi
24 perempuan dan Keluarga
(1) (2) (4) (6) (8)
Berencana (KB)(3)suntik pada (5) (7)
individu/keluarga sesuai Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
kebutuhan
Terlaksananya promosi dan Kuantitas Jumlah rencana kerja - 96 96 Normal 100.0%

edukasi tentang perilaku pola
25 hidup sehat untuk remaja Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
termasuk personal hygiene dan
nutrisi Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
Terlaksananya pendataan
sasaran pada individu Kuantitas Jumlah rencana kerja - 126 126 Normal 100.0%
(WUS/PUS/Keluarga
26 Berencana/Ibu hamil/ ibu Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
rumah
Terlaksananya tabulasi sasaran Kuantitas Jumlah Dokumen - 65 65 Normal 100.0%
pada individu
27 (WUS/PUS/Keluarga Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
Kuantitas Jumlah Dokumen - 72 72 Normal 100.0%

Terlaksananya kegiatan Survey
28 Mawas Diri (SMD) atau Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)
Terlaksananya pelayanan Kuantitas Jumlah Laporan - 91 91 Normal 100.0%

kebidanan di
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
atau tempat lain sesuai
penugasan Waktu Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%

30 imunisasi rutin sesuai program Kualitas Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
Kualitas Jumlah Sertifikat - 1 1 Normal 100.0%
31 Terlaksananya Pelatihan Waktu Tingkat penelitian tugas - 100 100 Normal 100.0%
fungsional
Kuantitas Masa pelaksanaan tugas - 6 6 Normal 100.0%
Nilai Kinerja Utama
B. Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
TARGET
MIN Single
Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja
Tabel Kategori Capaian IKI

TARGET
MIN Single
Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan
Pejabat Penilai
EJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

KATEGORI Cascasdin Nilai
CAPAIAN IKI CAPAIAN Nilai Atasan
Jumlah g (KU) Tertimban
Range IKI KATEGORI NILAI Langsung
Indikator /Bobot g
(KT)
(9) (10) 2 1 (11) (12) (13) (14)
No. RENCANA KINERJA ATASAN
0.0% 100% Baik 1 AB
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0 120.0 2 B
0.0% 100% Baik 3 C
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Indikator /Bobot g
(KT)
- - Baik 100 Direct 100.0
(9) (10) 2 1 (11) (12) (13) (14)
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Indikator /Bobot g
(KT)
- - Baik 100 Direct 100.0
(9) (10) 2 1 (11) (12) (13) (14)
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0
0.0% 100% Baik
0.0% 100% Baik 4 D
0.0% 100% Baik - - Baik 100 Direct 100.0 5 E
0.0% 100% Baik 6 F
100.0
-
100.0
Pasir Pengaraian, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
SOGIRIN, SKM
NIP. NIP.19790409200701 1 005
Indikator /Bobot g
(KT)
(9) (10) 2 1 (11) (12) (13) (14)
Bobot Nilai Tertimbang
Perhitungan Nilai Terimbang

Indikator /Bobot g
(KT)
(9) (10) 2 1 (11) (12) (13) (14)
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori
Atasan
A Cukup 80.0 10.0 8.0 sangat baik
B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0 Baik
C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup

D Sangat Baik 120.0 20.0 24.0 Kurang
E Sangat Baik 96.0 20.0 19.2 Sangat Kurang
F Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0

Nilai Bobot Atasan
120 20
100 20
80 10
60 5
25 1
PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Fizah Nama : SOGIRIN, SKM
NIP : NIP. 19881112 201704 2 010 NIP : NIP.19790409200701 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk. I ( II/d ) Pangkat/Gol Ruang : Penata (III/c)
Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambusai

:
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tambusai Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai
:
NO ASPEK PRILAKU NILAI
(1) (2) (3)
1 ORIENTASI PELAYANAN 108
2 INISIATIF KERJA 108
3 KOMITMEN 108
4 KERJASAMA 109
5 KEPEMIMPINAN
NILAI PRILAKU KERJA 108.25

Pejabat Penilai Kinerja,
ctt: nilai boleh beruba tp tidak boleh di bawah 76
SOGIRIN, SKM
NIP. NIP.19790409200701 1 005
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Periode Penilaian : 1 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021

NIP : NIP. 19881112 201704 2 010 NIP : NIP.19790409200701 1 005
Jabatan : Bidan Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai
PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE I (JAN - JUN)

UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai(SKP) 92.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 84.80
NILAI PRESTASI KERJA PNS
89.12
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)
NILAI PRESTASI KERJA PNS SETELAH DIKONVERSI 107.81
PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE II (JULI - DES )
UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai(SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 108.25
c. Ide Baru 0
SISTEM PENILAIAN PERILAKU TERBUKA
NILAI PRESTASI KERJA PNS 102.48
(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja)

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Fizah SOGIRIN, SKM

NIP. NIP. 19881112 201704 2 010 NIP. NIP.19790409200701 1 005
6.
PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
Periode Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

NIP : NIP. 19881112 201704 2 010 NIP : NIP.19790409200701 1 005
Jabatan : Bidan Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tambusai
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 107.81
Juli - Desember 102.48
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 105.14
PREDIKAT Baik
Pasir Pengaraian , 3 Januari 2022

Fizah SOGIRIN, SKM

NIP. NIP. 19881112 201704 2 010 NIP. NIP.19790409200701 1 005
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Fizah
NIP : NIP. 19881112 201704 2 010
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Tk. I ( II/d )
JABATAN : Bidan Pelaksana
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tambusai
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SOGIRIN, SKM
NIP : NIP.19790409200701 1 005
PANGKAT/GOL RUANG : Penata (III/c)
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Tambusai
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tambusai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dr. BAMBANG TRIONO
NIP : NIP. 19701012 200312 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk I (IV/b)
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 108.25
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 102.48
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 105.14
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI

Fizah SOGIRIN, SKM

NIP. NIP. 19881112 201704 2 010 NIP. NIP.19790409200701 1 005
Atasan Pejabat Penilai
Dr. BAMBANG TRIONO

NIP. NIP. 19701012 200312 1 001
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
92.00 x 60% 55.20
1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku
5. Kerjasama 84 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 0 (Buruk) Tanggal, ____
7. Jumlah 424 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 70.67 (Cukup) ATAS KEBERATAN
83.47
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KONVERSI NILAI 100.133
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
100.00 x 70% 70.00
1. Orientasi Pelayanan 108 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 108 (Baik)
b. Perilaku 4. Kerjasama 109 (Baik)
Kerja 5. Kepemimpinan 0 (Sangat Kurang)
6. Jumlah 433
7. Nilai rata – rata 86.60 (Cukup)
95.98
IDE BARU
95.98
NILAI KINERJA PNS
Baik
98.057 Tanggal, ………………….
NILAI INTEGRASI
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 BULAN : JANUARI s/d DESEMBER 2021
1. YANG DINILAI
a. N a m a #NAME?
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021 b. N I P #NAME?

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana
#NAME? e. Unit Organisasi #NAME?

#NAME? 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022 a. N a m a #NAME?

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P #NAME?
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)
#NAME? d. Jabatan/Pekerjaan #NAME?

#NAME? e. Unit Organisasi #NAME?
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dr. BAMBANG TRIONO
b. N I P #NAME?
Dr. BAMBANG TRIONO c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?

#NAME? d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi #NAME?
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA PERIODE PENILAIAN : 1 Juli sd 31 Desember 2021
Nama : #REF! Nama : #REF!
NIP : #REF! NIP : #REF!
Pangkat/Gol Ruang : #REF! Pangkat/Gol Ruang : #REF!
Jabatan : #REF! Jabatan : #REF!
Unit Kerja : #REF! Unit Kerja : #REF!
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Err:509 laporan #REF!

dalam upaya kesehatan perorangan
1
(UKP) maupun Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) 0 laporan #REF!
Err:509 Kartu #REF!

#REF!
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
Ujungbatu, 31 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai
#REF!
#REF!

SKP 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama : Fizah

NIP : NIP. 19881112 201704 2 010

Nama Pejabat Penilai : SOGIRIN, SKM

KUS AEDY, SKM

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent

Melakukan tindakan pencegahan infeksi

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis

Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis

Melakukan pengkajian pada ibu nifas

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal

Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.287 287 Logbook

6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.031 31 Logbook

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.066 11 Dokumen

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.022 11 Dokumen

12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.022 11 Dokumen

13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006 0.066 11 Dokumen

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.011 11 Laporan

18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0.001 0.001 1 Laporan

20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.011 11 Dokumen

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan

31 Pelatihan fungsional 0.5 1 2 Sertifikat

Pasir Pengaraian, 4 Januari 2021

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform

Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

Melaksanakan pelayanan kebidanan di

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

31 Pelatihan fungsional 1 1 2 Sertifikat 100 6 12 Bulan 0.500 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

Nilai Capaian SKP

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK

Laporan 100 6 Bulan - 276.00 92.00

Lembar 100 6 Bulan 276.00 92.00

Laporan 100 6 Bulan 276.00 92.00

Formulir 100 6 Bulan 276.00 92.00

Logbook 100 6 Bulan 276.00 92.00