SKP Sri Ardiyani 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NE
1 Nama dr. MURTONO 1 Nama
2 NIP 19791224 200604 1 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA ( IV A ) 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BANGSRI II 5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTP
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.15 150
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.15 150
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.15 150
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.1 100
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.1 100
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.1 100
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.1 100
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.04 20
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan 0.02 20
kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.12 20
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.04 20
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.06 30
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.18 30
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.03 30
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.03 30
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.03 30
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.03 30
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan 0.05 50
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.1 50
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.05 50
21 0.05 50
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
22 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.05 50
23 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana 0.05 50
(KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
24 0.1 50
25 Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan 0.4 50
balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
26 Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan 0.2 50
balita)
27 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.55 50
28 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/PosbindPosyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.35 50

penugasan
29 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.45 50
TOTAL 3.83
Pejabat Penilai,
dr. MURTONO
19791224 200604 1 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SRI ARDIYANI,A.Md.Keb
19830326 201704 2 001 : 19750824 200604 2 014
ol.Ruang PENGATUR (II / c)
BIDAN TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
TARGET : 19831015 201704
NT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
kegiatan 100 6 bulan - Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
kegiatan 100 6 bulan -
kegiatan 100 6 bulan - : SRI ARDIYANI, A.Md.Keb.
kegiatan 100 6 bulan - :19830326 201704 2 001

sesuai kesimpulan
kegiatan 100 6 bulan - Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan tindakan pencegahan infeksi
kegiatan 100 6 bulan - Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
kegiatan 100 6 bulan - kebidanan kasus fisiologis
kegiatan 100 6 bulan - Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
kegiatan 100 6 bulan - Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
kegiatan 100 6 bulan - tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
kegiatan 100 6 bulan - dengan kebutuhan
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
kegiatan 100 6 bulan - Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-

sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
dan kondom
Jepara,02 Januari 2021 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
SRI ARDIYANI,A.Md.Keb Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
19830326 201704 2 001 hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
0.18 nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain
sesuai penugasan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
:dr. FIGI BAYU JOKO SAPUTRO

: 19870305 201412 1 001
: Penata ( III C )
dr. FIGI BAYU JOKO SAPUTRO

19870305 201412 1 001
Penata ( III C )
: dr. Murtono
: 19791224 200604 1 007
: Pembina ( IV a )
: Ka. Puskesmas Bangsri II
: Puskesmas Bangsri II
: Idayanti, A.M.d.Keb
31015 201704 2 001
ologis 0.001
siologis 0.001
: dr. COSMAS GEDSA PRAMANTYA

: 19791120 200604 1 008
: Pembina ( IV a )
nform consent 0.001

0.001
n/asuhan 0.001
s Ibu hamil 0.002

dukasi (KIE) 0.001
arga sesuai
ogis 0.006
ogis 0.002
logis 0.002
0.006
logis
0.001
0.001
6 jam
an (KF 1)
0.001
hari ke 4-28
hari ke 29- 0.001
a (KB) oral 0.001
dukasi (KIE) 0.001

n dan
perilaku pola 0.002

nal hygiene
du 0,008
/ ibu
ayah kerja
Mawas Diri 0,011

a (MMD)
0,007
mpat lain
uai program 0,009

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.15 150 kegiatan 100 6 bulan -
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.15 150 kegiatan 100 6 bulan -
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.15 150 kegiatan 100 6 bulan -
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.1 100 kegiatan 100 6 bulan -
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.1 100 kegiatan 100 6 bulan -
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.1 100 kegiatan 100 6 bulan -
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.1 100 kegiatan 100 6 bulan -
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.04 20 kegiatan 100 6 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
9 kebutuhan 0.02 20 kegiatan 100 6 bulan -
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.04 20 kegiatan 100 6 bulan -

11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.06 30 kegiatan 100 6 bulan -
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.18 30 kegiatan 100 6 bulan -
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.03 30 kegiatan 100 6 bulan -
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.03 30 kegiatan 100 6 bulan -
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.03 30 kegiatan 100 6 bulan -
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.03 30 kegiatan 100 6 bulan -
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.03 30 kegiatan 100 6 bulan -
18 Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan 0.05 50 kegiatan 100 6 bulan -
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.1 50 kegiatan 100 6 bulan -
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.05 50 kegiatan 100 6 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
21 0.05 50 kegiatan 100 6 bulan -
22 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.05 50 kegiatan 100 6 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana
23 (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.05 50 kegiatan 100 6 bulan -
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
24 0.1 50 kegiatan 100 6 bulan -
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
25 balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah 0.4 50 kegiatan 100 6 bulan -
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
26 balita) 0.2 50 kegiatan 100 6 bulan -
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
27 0.55 50 kegiatan 100 6 bulan -
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/PosbindPosyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai
28 penugasan 0.35 50 kegiatan 100 6 bulan -
29 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada anak sekolah 0.45 50 kegiatan 100 6 bulan -
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AK
REALISASI PENGHITUN NILAI
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
GAN CAPAIAN SKP persen waktu persen biaya
0.125 125 kegiatan 82 6 bulan - 241.33 80.44 1 80.444444444 0 #VALUE!
0.036 18 kegiatan 80 6 bulan - 246.00 82.00 1 82 0 #VALUE!
0.018 18 kegiatan 80 6 bulan - 82.00 1 82 0 #VALUE!
246.00
0.042 42 kegiatan 81 6 bulan -
241.00
80.33 1 80.333333333 0 #VALUE!
0.042 42 kegiatan 81 6 bulan - 80.33 1 80.333333333 0 #VALUE!
241.00

241.00

241.00

240.00
80.00 1 80 0 #VALUE!

244.00
81.33 1 81.333333333 0 #VALUE!
0.294 42 kegiatan 80 6 bulan - 80.00 1 80 0 #VALUE!

240.00
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
248
80.52 29
(Baik)
Jepara, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. MURTONO
19791224 200604 1 007
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
83.3333333 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241.3333333333
80 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 239

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
50 3 16.6666667
0.0000 #VALUE! 241.3333333 241.33333 241.3333333
0.0000 #VALUE! 243.3333333 243.33333 243.3333333
0.0000 #VALUE! 242.3333333 242.33333 242.3333333
0.0000 #VALUE! 239 239 239
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 246 246 246
0.0000 #VALUE! 246 246 246
0.0000 #VALUE! 248 248 248
0.0000 #VALUE! 241.3333333 241.33333 241.3333333
0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.33333 240.3333333
0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.33333 240.3333333
0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.33333 240.3333333
0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.33333 240.3333333
0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.33333 240.3333333
0.0000 #VALUE! 240.3333333 240.33333 240.3333333
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241 241
0.0000 #VALUE! 241 241

241
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 241 241
241
0.0000 #VALUE! 240 240 240
0.0000 #VALUE! 244 244 244
0.0000 #VALUE! 240 240

240
0.0000 #VALUE! 241 241 241
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001
6 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001
8 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan 0.001
kebidanan kasus fisiologis
9 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002
10 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.001
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 0.001
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 0.001
pasca persalinan (KF 2)
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 0.001
42 pasca persalinan (KF 3)
19 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 0.002
persalinan normal
20 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
23 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral 0.001
dan kondom
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
25 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola 0.002
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi
26 Melakukan pendataan sasaran pada individu 0,008
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri 0,011
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
29 Melaksanakan pelayanan kebidanan di 0,007
Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain
sesuai penugasan
30 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0,009
pemerintah pada anak sekolah

SKP Sri Ardiyani 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Sri Ardiyani 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

28 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/PosbindPosyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai 0.35 50

kegiatan 100 6 bulan -

kegiatan 100 6 bulan -

:dr. FIGI BAYU JOKO SAPUTRO

dr. FIGI BAYU JOKO SAPUTRO

: dr. COSMAS GEDSA PRAMANTYA

nform consent 0.001

s Ibu hamil 0.002

hari ke 29- 0.001

a (KB) oral 0.001

dukasi (KIE) 0.001

perilaku pola 0.002

Mawas Diri 0,011

uai program 0,009

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Juni 2021

10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.04 20 kegiatan 100 6 bulan -

Nilai Capaian SKP

0.084 42 kegiatan 81 6 bulan - 80.33 1 80.333333333 0 #VALUE!

0.336 42 kegiatan 81 6 bulan - 80.33 1 80.333333333 0 #VALUE!

0.168 42 kegiatan 80 6 bulan -

0.462 42 kegiatan 84 6 bulan -

0.294 42 kegiatan 80 6 bulan - 80.00 1 80 0 #VALUE!

Jepara, 30 Juni 2021

84 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

84 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

84 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

84 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240

84 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244

84 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240

84 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

0.0000 #VALUE! 241 241

0.0000 #VALUE! 244 244 244

0.0000 #VALUE! 240 240

Anda mungkin juga menyukai