FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Robertus Fransiskus Tukan, A.Md.Kep 1 Nama Maria Yosefina Nini Tukan ,A.Md.Keb
2 NIP 19720330 199503 1 001 2 NIP 19870506 201704 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I - II/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Waimana 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Waimana 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Waimana
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisisologis

1 0.001 0.017 17 laporan 100 1 Bln -
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai keterampilan
2 0.001 0.017 17 laporan 100 1 Bln .-
Memfasilitasi informed choice dan/informed consent
3 0.001 0.017 17 formulir 100 1 Bln .-

4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.019 19 keg 100 1 Bln .-

5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.008 8 keg 100 1 Bln .-

6 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.022 22 keg 100 1 Bln .-
7 Melakukan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002 0.006 3 laporan 100 1 Bln .-
Memberikan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE) tentang kesehatan ibu pada
8 individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
0.001 0.023 23 keg 100 1 Bln .-

9 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.006 0.018 3 dokumen 100 1 Bln .-

10 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.002 0.006 3 dokumen 100 1 Bln .-

11 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.002 0.006 3 dokumen 100 1 Bln .-

12 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.006 0.018 3 dokumen 100 1 Bln .-

13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.003 3 laporan 100 1 Bln .-
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
14 (KF 1)
0.001 0.003 3 laporan 100 1 Bln .-

15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4 - 28 pasca persalinan ( KF 2) 0.001 0.003 3 laporan 100 1 Bln .-

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari 29 - 42 pasca persalinan ( KF 3 ) 0.001 0.003 3 laporan 100 1 Bln .-

17 Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini ( IMD ) pada persalinan normal 0.002 0.008 4 dokumen 100 1 Bln .-

18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.004 4 dokumen 100 1 Bln .-

19 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada bayi berat lahir rendah ( BBLR) 0.001 0.001 1 dokumen 100 1 Bln .-
Memberikan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE) tentang kesehatan anak pada
20 individu/keluarga sesuai kebutuhan
0.001 0.03 30 laporan 100 1 Bln .-

21 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) oral dan kondom 0.001 0.008 8 dokumen 100 1 Bln .-
 Memberikan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi
22 perempuan dan keluarga berencana ( KB ) suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan 0.001 0.019 19 laporan 100 1 Bln .-

Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja termasuk
23 personal hygiene dan nutrisi 0.002 0.062 31 laporan 100 1 Bln .-

Melakukan pendataan sasaran pada individu ( WUS/ PUS / Keluarga berencana /ibu hamil /ibu
24 nifas /ibu menyusui / bayi dan balita ) di wilayah kerja puskesmas melalui kunjungan rumah 0.008 0.24 30 dokumen 100 1 Bln .-

Melakukan tabulasi sasaran pada individu ( WUS /PUS / keluarga berencana / ibu hamil / ibu
25 nifas / ibu menyusui / bayi dan balita ) 0.004 0.008 2 dokumen 100 1 Bln .-

Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu / kampung KB atau tempat lain

26 sesuai penugasan 0.007 0.098 14 laporan 100 1 Bln .-

Jumlah Target AK 0.67

Waimana, 3 januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Robertus Fransiskus Tukan, A.Md.Kep Maria Yosefina Nini Tukan ,A.Md.Keb

19720330 199503 1 001 19870506 201704 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 03 januari s.d 31 januari 2022

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisisologis 0.017 17 laporan 100 1 Bln - 0.015 15 laporan 80 1 Bln - 244.24 81.41
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai keterampilan 0.017 17 laporan 100 1 Bln .- 0.015 15 laporan 80 1 Bln .- 244.24 81.41
3 Memfasilitasi informed choice dan/informed consent 0.017 17 formulir 100 1 Bln .- 0.015 15 formulir 80 1 Bln .- 244.24 81.41
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.019 19 keg 100 1 Bln - 0.015 15 keg 80 1 Bln .- 234.95 78.32
5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.008 8 keg 100 1 Bln .- 0.006 6 keg 80 1 Bln .- 231.00 77.00

6 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.022 22 keg 100 1 Bln .- 0.018 18 keg 80 1 Bln .- 237.82 79.27

7 Melakukan asuhan pada kelas ibu hamil 0.006 3 laporan 100 1 Bln .- 0.004 2 laporan 90 1 Bln .- 232.67 77.56
Memberikan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE) tentang kesehatan ibu
8 0.023 23 keg 100 1 Bln .- 0.02 20 keg 80 1 Bln .- 242.96 80.99
pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
9 Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.018 3 dokumen 100 1 Bln .- 0.012 2 dokumen 90 1 Bln .- 232.67 77.56

10 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.006 3 dokumen 100 1 Bln .- 0.004 2 dokumen 90 1 Bln .- 232.67 77.56

11 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.006 3 dokumen 100 1 Bln .- 0.004 2 dokumen 90 1 Bln .- 232.67 77.56

12 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.018 3 dokumen 100 1 Bln .- 0.012 2 dokumen 90 1 Bln .- 232.67 77.56

13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003 3 laporan 100 1 Bln .- 0.002 2 laporan 90 1 Bln .- 232.67 77.56
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga
14 0.003 3 laporan 100 1 Bln .- 0.002 2 laporan 90 1 Bln .- 232.67 77.56
pasca persalinan (KF 1)
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4 - 28 pasca persalinan ( KF 2) 0.003 3 laporan 100 1 Bln .- 0.002 2 laporan 90 1 Bln .- 232.67 77.56

16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari 29 - 42 pasca persalinan ( KF 3 ) 0.003 3 laporan 100 1 Bln .- 0.002 2 laporan 90 1 Bln .- 232.67 77.56

17 Melakukan fasilitasi inisiasi menyusu dini ( IMD ) pada persalinan normal 0.008 4 dokumen 100 1 Bln .- 0.006 3 dokumen 85 1 Bln .- 236.00 78.67

18 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.004 4 dokumen 100 1 Bln .- 0.003 3 dokumen 85 1 Bln .- 236.00 78.67
Memberikan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE) tentang kesehatan anak
19 0.03 30 laporan 100 1 Bln .- 0.027 27 laporan 80 1 Bln .- 246.00 82.00
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

20 Melakukan pelayanan keluarga berencana ( KB ) oral dan kondom 0.008 8 dokumen 100 1 Bln .- 0.007 7 dokumen 85 1 Bln .- 248.50 82.83

Memberikan komunikasi informasi dan edukasi ( KIE ) tentang kesehatan

21 reproduksi perempuan dan keluarga berencana ( KB ) suntik pada individu/ 0.019 19 laporan 100 1 Bln .- 0.018 18 laporan 80 1 Bln .- 250.74 83.58
keluarga sesuai kebutuhan
 Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk remaja
22 0.062 31 laporan 100 1 Bln .- 0.058 29 laporan 80 1 Bln .- 249.55 83.18
termasuk personal hygiene dan nutrisi
Melakukan pendataan sasaran pada individu ( WUS/ PUS / Keluarga
23 berencana /ibu hamil /ibu nifas /ibu menyusui / bayi dan balita ) di wilayah kerja 0.24 30 dokumen 100 1 Bln .- 0.224 28 dokumen 80 1 Bln .- 249.33 83.11
puskesmas melalui kunjungan rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu ( WUS /PUS / keluarga berencana /

24 0.008 2 dokumen 100 1 Bln .- 0.008 2 dokumen 85 1 Bln .- 261.00 87.00
ibu hamil / ibu nifas / ibu menyusui / bayi dan balita )

Melaksanakan pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu / kampung KB atau

25 0.098 14 laporan 100 1 Bln .- 0.084 12 laporan 85 1 Bln .- 246.71 82.24
tempat lain sesuai penugasan

Jumlah Target & Realisasi AK 0.67 0.583

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Penunjang Kebidanan
1
Anggota Profesi Bidan

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

79.96
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Waimana, 31 Januari 2022

Pejabat Penilai,

Robertus Fransiskus Tukan, A.Md.Kep

19720330 199503 1 001
 persen persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 81.412 0 #VALUE! 88.2352941176 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.23529411765

1 81.412 0 #VALUE! 88.2352941176 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.23529411765
1 81.412 0 #VALUE! 88.2352941176 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.23529411765
1 78.316 0 #VALUE! 78.9473684211 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 234.94736842105
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231

1 79.273 0 #VALUE! 81.8181818182 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.81818181818

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 80.986 0 #VALUE! 86.9565217391 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.95652173913

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 77.556 0 #VALUE! 66.6666666667 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.66666666667

1 78.667 0 #VALUE! 75 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236

1 78.667 0 #VALUE! 75 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236

1 82 0 #VALUE! 90 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246

1 82.833 0 #VALUE! 87.5 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.5

1 83.579 0 #VALUE! 94.7368421053 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.73684210526

 1 83.183 0 #VALUE! 93.5483870968 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.54838709678

1 83.111 0 #VALUE! 93.3333333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.33333333333

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 82.238 0 #VALUE! 85.7142857143 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.71428571429

25

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

244.2352941176
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN 04 Juni s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL,30 Juni 2021 a. Nama Maria Yosefina Nini Tukan ,A.Md.Keb

PEJABAT PENILAI b. N I P 19870506 201704 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I - II/d

d. Jabatan/Pangkat Bidan Terampil

Robertus Fransiskus Tukan, A.Md.Kep e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Waimana

19720330 199503 1 001 2. PEJABAT PENILAI

a. Nama Robertus Fransiskus Tukan, A.Md.Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19720330 199503 1 001

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I - III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas Waimana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Waimana

Maria Yosefina Nini Tukan ,A.Md.Keb

19870506 201704 2 010

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.96 x 60 % 47.98 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 81.00 BAIK

2. Integritas 80.00 BAIK

3. Komitmen 80.00 BAIK

4. Disiplin 81.00 BAIK

b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 80.00 BAIK

Jumlah 402.00

Nilai rata-rata 80.40 BAIK Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

NILAI PRESTASI KERJA 80.14

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17