NO I.

PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS
2 MERENCANAKAN ASUHAN KEBIDANAN KASUS FISIOLOGIS SESUAI KESIMPULAN
3 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI
4 MEMBERIKAN KIE TENTANG KESEHATAN IBU PADA INDIVIDU/KELUARGA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
5 MELAKUKAN ASUHAN KALA I PERSALINAN FISIOLOGIS
6 MELAKUKAN ASUHAN KALA II PERSALINAN FISIOLOGIS
7 MELAKUKAN ASUHAN KALA III PERSALINAN FISIOLOGIS
8 MELAKUKAN ASUHAN KALA IV PERSALINAN FISIOLOGIS
9 MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE TIGA PASCA PERSALINAN(KF1
10 MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE 4-28 PASCA PERSALINAN(KF2)
11 MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE 29-42 PASCA PERSALINAN(KF3
12 MELAKUKAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR NORMAL
MEMBERIKAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI PEREMPUAN DA
13 KEBUTUHAN

MELAKUKAN PENDATAAN SASARAN PADA INDIVIDU (WUS/PUS/KELUARGA BERENCANA/IBUHAMIL/IBU NIFAS/IBU

14 MELALUI KUNJUNGAN RUMAH

15 MENGIKUTI PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) ATAU MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (M
16 MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI RUTIN SESUAI PROGRAM PEMERINTAH PADA ANAK SEKOLAH

Pejabat Penilai,

MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM

NIP. 196906191998031003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEG

MUKLIS TRI NUGROHO, S.KM 1 Nama
196906191998031003 2 NIP
Penata Tk.I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruan
Kepala UPTD Puskesmas Pucanglaban 4 Jabatan
Puskesmas Pucanglaban 5 Unit Kerja
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
AJIAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS 0.001 0.1 100
UHAN KEBIDANAN KASUS FISIOLOGIS SESUAI KESIMPULAN 0.001 0.022 220
AN PENCEGAHAN INFEKSI 0.001 0.0874 874
NTANG KESEHATAN IBU PADA INDIVIDU/KELUARGA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN 0.001 0.01 100
N KALA I PERSALINAN FISIOLOGIS 0.006 0.036 60
N KALA II PERSALINAN FISIOLOGIS 0.002 0.012 60
N KALA III PERSALINAN FISIOLOGIS 0.002 0.012 60
N KALA IV PERSALINAN FISIOLOGIS 0.006 0.036 60
N KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE TIGA PASCA PERSALINAN(KF1) 0.001 0.006 60
N KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE 4-28 PASCA PERSALINAN(KF2) 0.001 0.006 60
N KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE 29-42 PASCA PERSALINAN(KF3) 0.001 0.06 60
N BAYI BARU LAHIR NORMAL 0.001 0.206 206
NIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA(KB) PADA INDIVIDU/KELUARGA SESUAI
0.001 0.48 480

TAAN SASARAN PADA INDIVIDU (WUS/PUS/KELUARGA BERENCANA/IBUHAMIL/IBU NIFAS/IBU MENYUSUSI/BAYI DAN BALITA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
N RUMAH
0.008 1.2 150

NAAN KEGIATAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) ATAU MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) 0.011 0.0022 2
RIAN IMUNISASI RUTIN SESUAI PROGRAM PEMERINTAH PADA ANAK SEKOLAH 0.009 0.2376 264
KERJA
IPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama YUSI DUWI FARIDA, Amd. Keb
NIP 198610082017042005
Pangkat/Gol.RuangPengatur / IIc
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja UPTD Puskesmas Pucanglaban
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
pasien 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -

pasien 100 12 bl -

pasien 100 12 bl -

kegiatan 100 12 bl -
kegiatan 100 12 bl -

Tulungagung, 2 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUSI DUWI FARIDA, Amd. Keb

NIP. 198610082017042005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M
Kuant/ Output Waktu
utu
1 2 3 4 5 6
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS 0.1 100 kegiatan 100 12 bl

2 MERENCANAKAN ASUHAN KEBIDANAN KASUS FISIOLOGIS SESUAI KESIMPULAN 0.022 220 kegiatan 100 12 bl

3 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI 0.0874 874 kegiatan 100 12 bl

4 MEMBERIKAN KIE TENTANG KESEHATAN IBU PADA INDIVIDU/KELUARGA SESUAI DENGAN KEBUTUHAN 0.01 100 kegiatan 100 12 bl

5 MELAKUKAN ASUHAN KALA I PERSALINAN FISIOLOGIS 0.036 60 kegiatan 100 12 bl

6 MELAKUKAN ASUHAN KALA II PERSALINAN FISIOLOGIS 0.012 60 pasien 100 12 bl

7 MELAKUKAN ASUHAN KALA III PERSALINAN FISIOLOGIS 0.012 60 kegiatan 100 12 bl

8 MELAKUKAN ASUHAN KALA IV PERSALINAN FISIOLOGIS 0.036 60 kegiatan 100 12 bl

9 MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE TIGA PASCA PERSALINAN(KF1) 0.006 60 kegiatan 100 12 bl

10 MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE 4-28 PASCA PERSALINAN(KF2) 0.006 60 kegiatan 100 12 bl

11 MELAKUKAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS 6 JAM SAMPAI DENGAN HARI KE 29-42 PASCA PERSALINAN(KF3) 0.06 60 kegiatan 100 12 bl

12 MELAKUKAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR NORMAL 0.206 206 kegiatan 100 12 bl
MEMBERIKAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI PEREMPUAN DAN KELUARGA
13 BERENCANA(KB) PADA INDIVIDU/KELUARGA SESUAI KEBUTUHAN 0.48 480 pasien 100 12 bl

MELAKUKAN PENDATAAN SASARAN PADA INDIVIDU (WUS/PUS/KELUARGA BERENCANA/IBUHAMIL/IBU NIFAS/IBU MENYUSUSI/BAYI

14 DAN BALITA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MELALUI KUNJUNGAN RUMAH 1.2 150 pasien 100 12 bl

15 MENGIKUTI PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) ATAU MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) 0.0022 2 kegiatan 100 12 bl

16 MELAKUKAN PEMBERIAN IMUNISASI RUTIN SESUAI PROGRAM PEMERINTAH PADA ANAK SEKOLAH 0.2376 264 kegiatan 100 12 bl
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 MELAKUKAN KEGIATAN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN TUGAS PELAYANAN KEBIDANAN ( Program PMS dan HIV/AIDS 0.04 12 laporan 100 12 bl

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHITUN NILAI CAPAIAN
AK Kual/M
Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN SKP
utu persen waktu persen biaya kuantitas
7 8 9 10 11 12 13 14
- 0.10 100 kegiatan 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0.22 220 kegiatan 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 0.87 874 kegiatan 90 12 bl - 266.00 88.67 1 88.6666667 0 #VALUE! 100

- 0.10 100 kegiatan 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 0.36 60 pasien 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0.12 60 pasien 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0.12 60 kegiatan 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0.36 60 kegiatan 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0.06 60 kegiatan 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 0.06 60 pasien 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 0.06 60 kegiatan 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 0.21 206 kegiatan 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0.48 480 pasien 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 1.20 150 pasien 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 0.02 2 kegiatan 80 12 bl - 256.00 85.33 1 85.3333333 0 #VALUE! 100

- 2.38 264 kegiatan 85 12 bl - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100

- 0 12 laporan 12 12 bl - 0.48
1
7

#REF!

87.27 16
(Baik)

Tulungagung, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

MIG SLAMET PINARDI, ST

NIP. 196512171987031010
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256

90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256

80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256

85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
261 261

256 256

266 266

256 256

261 261

261 261

261 261
261 261

256 256

256 256

256 256

261 261

256 256

256 256

256 256

261 261
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.27 x 60% 52.36

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 76.5 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Ta
7. Jumlah 385.5

8. Nilai rata – rata 77.10 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.10 x 40% 30.84

83.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Ta
8. REKOMENDASI

PENIL
PE

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAG

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 - 12 - 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

MIG SLAMET PINARDI, ST
NIP. 196512171987031010 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 5 - 01 - 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
YUSI DUWI FARIDA, Amd. Keb
NIP. 198610082017042005
e.      Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 - 01 - 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

ANNA SAPTI SARIPAH, S.KM
NIP. 196811091992022001
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2020
YANG DINILAI

a.      N a m a YUSI DUWI FARIDA, Amd. Keb

b.      N I P 198610082017042005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Pucanglaban

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MIG SLAMET PINARDI, ST

b.      N I P 196512171987031010

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Pucanglaban

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a ANNA SAPTI SARIPAH, S.KM

b.      N I P 196811091992022001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan