LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS “TRAUMA THORAKS”

PEMBIMBING AKADEMIK MAHASISWA

(GATHUT P. S.Kep, Nrs, M.Kep) (YOSHITA EKA P)

A. Definisi

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada
yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda
tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan (Marc Eckstein, 2014).
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional
yang hebat (Nugroho, 2015).
Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada
yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda
tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernapasan (Rendy, 2012).
B. Etiologi

Trauma dada dapat disebabkan oleh (Ekpe & Eyo, 2014):

1. Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada, penggunaan therapy ventilasi mekanik yang berlebihan,
penggunaan balutan tekan pada luka dada tanpa pelonggaran balutan.

2. Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahan tulang iga, ruptur oleh vesikel flaksid yang seterjadi
sebagai sequele dari PPOM.Tusukan paru dengan prosedur invasif.
3. Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat.
4. Pneumothorak terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)
5. Fraktu tulang iga
6. Tindakan medis (operasi)
7. Pukulan daerah torak.

C. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada Aleassa, et al., 2013 ;
1. Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.
2. Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.
3. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.
4. Dyspnea, takipnea
5. Takikardi
6. Tekanan darah menurun.
7. Gelisah dan agitasi
8. Kemungkinan cyanosis.
9. Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.
10. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
 6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.
10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan
WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.
11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi
12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera
thorakotomi.(Hudak, 2015)

E. Komplikasi
Trauma toraks memiliki beberapa komplikasi seperti pneumonia 20%, pneumotoraks 5%,
hematotoraks 2%, empyema 2%, dan kontusio pulmonum 20%. Dimana 50-60% pasien dengan
kontusio pulmonum yang berat akanmenjadi ARDS. Walaupun angka kematian ARDS menurun
dalam decadeterakhir, ARDS masih merupakan salah satu komplikasi trauma toraks yang sangat serius
dengan angka kematian 20-43% (Nugroho, 2015).
- Kontusio dan hematoma dinding toraks adalah bentuk trauma toraks yangpaling sering
terjadi.Sebagai akibat dari trauma tumpul dinding toraks,perdarahan masif dapat terjadi karena
robekan pada pembuluh darah pada kulit,subkutan, otot dan pembuluh darah interkosta.
15
- Fraktur kosta terjadi karena adanya gaya tumpul secara langsung maupuntidak langsung. Gejala
yang spesifik pada fraktur kosta adalah nyeri, yang meningkat pada saat batuk, bernafas dalam
atau pada saat bergerak.

- Flail chest adalah suatu kondisi medis dimana kosta - kosta yang berdekatan patah baik unilateral
maupun bilateral dan terjadi pada daerah kostokondral.

- Fraktur sternum terjadi karena trauma tumpul yang sangat berat sering kalidisertai dengan fraktur
kosta multipel.

- Kontusio parenkim paru adalah manifestasi trauma tumpul toraks yang palingumum terjadi.

- Pneumotoraks adalah adanya udara pada rongga pleura. Pneumotoraks pada trauma tumpul
toraksterjadi karena pada saat terjadinya kompresi dada tiba - tiba menyebabkan terjadinya peningkatan
tekanan intraalveolar yang dapat menyebabkan rupture alveolus. Gejala yang paling umum pada
Pneumotoraks adalah nyeri yang diikuti oleh dispneu

F. Penatalaksanaan
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan
perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.
b. Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan
rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of
breathing" tetap baik.
2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :
a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan
perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak
boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
 Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu
dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat
dikurangi.
 Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang,
atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh
sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang
diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1
jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan
bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
 Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama
24 jam setelah operasi.
 Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan
pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
 Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang
baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke
posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat
oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh
karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
o Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau
ada dicatat.
o Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung
udara yang keluar dari bullow drainage.
o Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem"
slang pada dua tempat dengan kocher.
o Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus
tetap steril.
o Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan
memakai sarung tangan.
o Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang
terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h. Dinyatakan berhasil, bila :
o Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
o Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
o Tidak ada pus dari selang WSD.
3. Therapy
 Chest tube / drainase udara (pneumothorax).
 WSD (hematotoraks).
 Pungsi.
 Torakotomi.
 Pemberian oksigen.
 Antibiotika.
 Analgetika.
 Expectorant. (Hudak, 2015)

G. Patofisiologi
 Utuhnya suatu dinding Toraks sangat diperlukan untuk sebuah ventilasipernapasan yang normal.
Pengembangan dinding toraks ke arah luar oleh otot -otot pernapasan diikuti dengan turunnya diafragma
menghasilkan tekanan negative dari intratoraks. Proses ini menyebabkan masuknya udara pasif ke paru
– paru selama inspirasi. Trauma toraks mempengaruhi strukur - struktur yang berbedadari dinding toraks
dan rongga toraks. Toraks dibagi kedalam 4 komponen, yaitudinding dada, rongga pleura, parenkim
paru, dan mediastinum.Dalam dindingdada termasuk tulang - tulang dada dan otot - otot yang terkait
(Sudoyo, 2011).
Rongga pleura berada diantara pleura viseral dan parietal dan dapat terisi oleh darah ataupunudara
yang menyertai suatu trauma toraks. Parenkim paru termasuk paru – parudan jalan nafas yang
berhubungan, dan mungkin dapat mengalami kontusio, laserasi, hematoma dan pneumokel.Mediastinum
termasuk jantung, aorta/pembuluh darah besar dari toraks, cabang trakeobronkial dan esofagus.
Secara normal toraks bertanggung jawab untuk fungsi vital fisiologi kardiopulmonerdalam
menghantarkan oksigenasi darah untuk metabolisme jaringan pada tubuh. Gangguan pada aliran
udara dan darah, salah satunya maupun kombinasi keduanya dapat timbul akibat dari cedera toraks
(Sudoyo, 2011).
Secara klinis penyebab dari trauma toraks bergantung juga pada beberapa faktor, antara lain
mekanisme dari cedera, luas dan lokasi dari 13 cedera, cedera lain yang terkait, dan penyakit -
penyakit komorbid yang mendasari. Pasien – pasien trauma toraks cenderung akan memburuk sebagai
akibat dari efek pada fungsi respirasinya dan secara sekunder akan berhubungan dengan disfungsi
jantung (Sudoyo, 2011).
H. PAHTWAY

Trauma tajam / tumpul

▼
Thorak
▼
Cedera jaringan lunak, cedera / hilangnya kontinuasistruktur
▼
Perdarahan jaringan interstitium, perdarahan intra alveola,
kolaps arteri & arteri – arteri kecil, hgg tahanan
perifer pembuluh darah paru meningkat
▼
Reasorbsi darah oleh pleura tidak memadai / tidak optimal
▼
Ekspansi paru ◄ Hemathorak ► Akumulasi dlm vakum pleura
▼ ▼ ▼
G.g ventilasi Merangsang reseptor Pemasangan WSD
▼ nyeri pd pleura vaseralis ▼
& parietalis Thorakdrais bergeser
POLA NAPAS TIDAK ▼ ▼
EFEKTIF Merangsang reseptor nyeri pd periver kulit
▼ ▼
Diskontinuitas jar.

Edema tracheal / faringeal ► NYERI AKUT RESIKO INFEKSI

peningkatan produksi secret KERUSAKAN
& penurunan kemampuan INTREGITAS KULIT
batuk efektif
Ketidak efektifan
bersihan jln napas (Sudoyo, 2011)
I. MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b/d defomitas dinding dada
2. Nyeri akut b/d pencedera fisik
3. Resiko infeksi b/d kerusakkan intregitas kulit

J. INTEVENSI
1. DX 1 POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF B/D DEFOMITAS DINDING DADA
OBS.
1. Monitor frekuensi irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya sumbaan jalan napas
4. Auskultasi bunyi napas
TERAPEUTIK
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
EDUKASI
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. DX 2 NYERI AKUT B/D PENCEDERA FISIK

OBS.
1. Identidikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2. Indentifikasi skala nyeri
3. Indentifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
TERAPEUTIK
1. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol ling. Yng memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi tidur
EDUKASI
1. Jelaskan penyeba dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
KOLABORASI
1. Kolaborasi pemberian analgetik

3. DX 3 RESIKO INFEKSI B/D KERUSAKKAN INTREGITAS KULIT

OBS.
1. Monitor tanda & gejala infeksi lokal & sistemik
TEAPEUTIK
1. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Perhatikan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 EDUKASI
1. Jelaskan tanda & gejala infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Trauma Thoraks dalam http://nurse87.wordpress.com/2013/04/28/asuhan-keperawatan-trauma-dada/ diakses

tanggal 01 juli 2013

Kegawatdaruratan Trauma Dada dalam http://ruslanpinrang.blogspot.com/2011/03/trauma-thorax-trauma-

dada-bagian-i.html diakses tanggal 01 juli 2011

Penatalaksanaan Trauma Dada dalam http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2012/07/askep-

trauma-dada.html diakses tanggal 02 juli 2012

Satyanegara; Editor, L. Djoko Lestiono.Ilmu Bedah Syaraf Edisi III. Jakarta : Garamedia Pustaka Utama.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR :
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : Ny. P Umur : 47 thn

No. KTP/SIM : 123 Agama : Islam
Jenis Kelamin :P Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SLTA Alamat Rumah :
Status Perkawinan : Kawin Jln/Dsn : Kalangan
Diagnosa Medik : Tauma Thoraks Kel/Desa : Ngunut
Datang di IGD tanggal / pukul:03 Feb 2021 Kec. : Ngunut
Kodya/Kab. : Tulungagung

Kendaraan :
 Ambulan 118
 Mobil pribadi
 Lainya .......

Kejadian tgl : 08 Feb 2021 Jam : 12.00 WIB

Tempat : RSUD Dr. I

KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS :456
Tensi : 120/80 mmHg,
Nadi : 88x/mnt
Pernafasan :26 x/mnt,
Suhu : 36,1 °C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: ……………...................................................................

TRIAGE:
S.Ax : 36,1 °C N : 88 x/mnt
Dilakukan jam : 12.30 WIB S.Rec : 36,7 °C T : 120/80 mmHg
Oleh perawat : YOSHITA P : 26 x/mnt
Keluhan Utama : BB (Pediatri): 62 Kg
Sakit pada dada sebelah kanan.
Riwayat Penyakit:
 DM
 PJK
√Asma
 Tidak ada
 dll: .................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya  P1 √ P2  P3  P4
√ Tidak
 Lain – lain: ...............................

Keadaan Umum:
 Baik
√ Sedang
 Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
√ Paten  Apneu √ Teraba
 Tidak Paten √ Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah  Tachipneu √ Ada
 Cairan  Lain ................  Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain: ....... √ Vesukuler √ < 2 detik
Suara Nafas :  Bronchovesikuler > 2 detik
 Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan: √ Hangat
 Stridor Whezing  Dingin
 Lain ............ √ Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain:  Pleural friction rub √ Tidak
................................................ Gerakan dada :  Jika ada ........cc
√ Simetris  Lokasinya .................
 Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
√ Reguler ............................................
 Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada:
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
√ Ya
 Tidak
 RR : 26 x/mnt

Keluhan Lain:
.............................................................

DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:

Respon (anak): …………………………
 Alert
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
√ CM
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: ...............
GCS:
 Eye : 4
 Verbal : 5
 Motorik : 6
Pupil:
√ Isokor
 Anisokor Deformitas :  Ya √ Tidak
 Pinpoint Contusio :  Ya √ Tidak
 Medriasis Abrasi :  Ya √ Tidak
Respon cahaya: 
Penetrasi : Ya √ Tidak
√ Ada 
 Tidak Laserasi : Ya √ Tidak
Edema :  Ya √ Tidak
Keluhan Lain:
.............................. Lokasi trauma : Dada
Luas / kedalaman luka ............
Sekala nyeri: 7

Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI: ……………………………………………….
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
12.30 feeding test D5% 500cc via IV 20 tpm
13.00 analgesic 500 mg 3x1
13.10 antibiotic 500 mg 3x1
13.20 nasal canul O2
13.30 salbutamol 2 ml

JAM KELUAR IGD :

TINDAK LANJUT
 KRS
√ MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain – lain ……….

Tanggal : 08 Feb 2021 Tanda Tangan

Nama Perawat : Yoshita Yoshita

Kasus :

Tn. P (47 tahun) dibawa keluarganya ke rumah sakit dr. iskak tulungagung pada tanggal
08 februari 2021 karena mengalami kecelakaan sepeda motor.
Dari pengkajian pasien mengalami benturan di bagian dada. Penolong mengatakan
dada korban membentur stir sepeda motor, setelah kecelakaan pasien sempat pulang lalu
kemudian pasien selang ± 2 jam pasien mengeluh dadanya nyeri dan sesak napas. Keaadaan
pasien saat di IGD pasien tampak kesakitan, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara
napas ronchi, dan pasien mempunyai riwayat asma 3 tahun yang lalu. Terdapat bengkak
dan jejas di dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS (E4V5M6) kesadaran compos
metis, hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg, nadi : 88x/menit, RR : 25x/menit,
suhu : 36,1℃, akral teraba
hangat, tampak sianosis.

A : Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan RR 25x/menit,
tampak gelisa dan sesak, pola napas tidak efektif.

B : Breathing : Penggunaan otot – otot pernapasan, pasien sesak dengan RR 25x/menit,

gangguan pola napas.

C : Circulation : Ada nadi, nadi 88x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral teraba hangat dan
tampak sianosis.

D : Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran compos metis GCS (E4V5M6)

E : Exposure : Akral teraba hangat , tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya baik.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-

322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl :03 Feb 2021 Jam : 07.20

Tanggal Masuk :02 Feb 2021 No. reg : 181513
Ruangan / Kelas : Flamboyan / III
No. Kamar :8
Diagnosa Masuk : Trauma Thoraks
Diagnosa Medis : Trauma Thoraks

IDENTITAS
1. Nama : Tn. P
2. Umur : 47 thn
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SLTA
8. Pekerjaan : Pedagang
9. Alamat : Kalangan, Ngunut
10. Alamat yg mudah dihubungi : Kalangan, Ngunut
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
pasien mengalami kecelakaan, dada terbentur aspal
b. Keluhan Utama:
Saat awal MRS : ± 2 jam yang lalu pasien mengalami kecelakaan
Saat pengkajian : keadaan pasien tampak kesakitan dan mengalami sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Saat awal MRS : ± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai
sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di
 depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih
bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah,
klien merasa dadanya ampeg dan nyeri sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga
di antar ke IGD Rumah Sakit Dr. I, Tulungagung
Saat pengkajian: Pasien tampak menyeringai menahan nyeri, tampak sesak
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien menderita penyakit asma sejak 3 tahun yang lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur 21.00 Sewaktu – waktu

Waktu Bangun 05.00 Sewaktu – waktu

Masalah Tidur Tidak ada Merasakan nyeri pada perut

Hal-hal yang Suasana tenang Suasana tenang

mempermudah tidur

Hal-hal yang Suasan gaduh Suasana gaduh

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1 kali 1 kali
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
- Spontan / Catheter Spontan Spontan
- Warna Kuning Kuning
- Bau Amoniak Amoniak
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 4 – 5 kali 4 – 5 kali
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

 1. Makan Oral Oral
- Per Oral / NGT 3x sehari 3x sehari
- Frekwensi Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Semua suka Semua suka
- Yang Disukai Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi

2. Minum 8x sehari 3x sehari

- Frekwensi Cair Cair
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Semua suka Semua suka
- Yang Disukai Tidak ada Tidak ada
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
- Cairan IV

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x sehari Hanya di lap
2. Keramas 2 hari sekali Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan 2x sehari Belum sikat gigi
mulut
4. Pemeliharaan kuku Seminggu sekali Belum memotong kuku
5. Ganti pakaian 2x sehari Belum ganti pakaian
.

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Berjualan dipasar Pasien hanya terbaring di

Lain atas bad

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak pernah Tidak pernah
- Alkohol Tidak pernah Tidak pernah
- Jamu, dll Tidak pernah Tidak pernah

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Istri
C. Rekreasi
Hobby : …………………………………………………………………………...............
Penggunaan Waktu Senggang :
……………………………………………………………………....................................
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien hanya tidur dan terbaring di atas bad, apabila beraktifitas dibantu oleh keluarga
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Baik
 F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Istri

KONSEP DIRI
Gambaran Diri
Pasien menerima keadaannya saat ini
Harga Diri
Pasien menerima penyakitnya dengan iklas
Ideal Diri
Pasien ingin cepat sembuh
Identitas Diri
Pasien adalah seorang kpl klg
Peran
Suami

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien taat beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien menyadari sakitnya adalah ujian dari allah swt
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin akan cepat sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien tampak menyeringai, sesak nafas
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36.1 ℃ Nadi : 88x / menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 26x / menit
Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : bulat / normal
Ubun-ubun : datar
Kulit kepala : bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Merata
Bau : khas
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :
Mata lengkap, simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
 Tidak ada odem
c. Konjuctiva dan sklera :
Konjungtifa anemis, sclera icterus
d. Pupil :
Isokor
e. Kornea dan iris
Normal
f. Ketajaman penglihatan / visus:
Normal
g. Tekanan bola mata :
Normal
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Normal
b. Lubang Hidung :
ada 2, lengkap tidak ada sumbatan
c. Cuping hidung :
tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : normal
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : lentur

b. Lubang telinga :
normal / bersih
c. Ketajaman pendengaran :
normal
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
lembab
b. Keadaan gusi dan gigi :
bersih
c. Keadaan lidah :
bersih
d. Orofarings :
normal / tidak ada luka
Leher
a. Posisi trakhea : normal / simetris
b. Tiroid : normal /tidak ada pembesaran
c. Suara : normal, jelas
d. Kelenjar Lymphe : normal /tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : normal /tidak ada pembesaran
f. Denyut nadi coratis : normal, teraba
Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : kemerahan
d. Turgor : normal
 e. Tekstur : halus
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal / simetris
b. Warna payudara dan areola :
sawo matang, kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula :
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 26x/menit
Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
terdapat retraksi dada
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
getaran kanan kiri sama
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler
Suara Ucapan :
Jelas
Suara Tambahan :
Whezing
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : normal / teraba
- Ictus cordis : berada di ics V midclavicula sinistra
Perkusi
Batas-batas jantung :
Apek : ics V linea midclavicula sinistra
Basis : ics II linea sternalis dextra
Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 88x/menit

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada
 Auskultasi
- Peristaltik Usus : 15 – 30 x / menit
- Bunyi jantung Anak / BJA : …………………………………………
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ada
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada
- Lien : tidak ada
- Titik Mc. Burne :
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Tympani
- Pemeriksaan Ascites
tidak ada penumpukan cairan pd adomen

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
bersih
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
Simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada
c. Kekuatan Otot :5 5
5 5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
4–5–6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
tidak terkaji
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
normal
4. Fungsi Motorik :
normal
5. Fungsi Sensorik :
normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
normal
b. Refleks Patologis
normal

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
 Baik
b. Orientasi
Baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Baik
d. Motivasi ( Kemauan )
pasien ingin cepat sembuh
e. Persepsi
Baik
f. Bahasa
Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Trauma thoraks
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
USG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

feeding test D5% 500cc via IV 20 tpm

analgesic 500 mg 3x1
antibiotic 500 mg 3x1
nasal canul O2
salbutamol 2 ml

Mahasiswa

Yoshita Eka P
NIM.
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. P
Umur : 47 thn
No. Register : 181513

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. Dx : penurunan suplai O2 GG. PERTUKARAN GAS
Mayor : kejaringan
Ds : dyspnea ▼
Do : - PCO2 menurun hipoksia
- PO2 ▼
menurun GG. PERTUKARAN
- Buny GAS
i napas tambahan
Minor :
Ds : pusing
Do : - sianosis
- Gelisah
2. - Pola napas cepat Jatuh, pukulan, benda NYERI AKUT
tumpul
Dx 2 ▼
Mayor : trauma abdomen
Ds : - Pasien mengeluh ▼
nyeri pada bagian Nyeri tekan, spontan, lepas
abdomen ( Skala 7 ) ▼
Do : - Tampak NYERI AKUT
menyeringai
- Gelis
ah
- Sulit
tidur

3. Minor : trauma tumpul RESIKO INFEKSI

Ds : - ▼
Do : - pola napas berubah merah & iritasi
▼
peningkatan resiko invasi
Dx 3 bakteri pathogen
Ds : - Nyeri ▼
- Kemerahan RESIKO INFEKSI
Do :- Tampak menyeringai
- Kulit
telihat kemerahan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P

Umur : 47 thn
No. Register : 181513
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
 1. 03.02.2021 GG. PERTUKARAN GAS b/d perbahan membrane alveolus-kapiler d/d
dyspnea, PCO2 menurun, PO2 menurun, Bunyi napas tambahan, pusing,
sianosis, Gelisah, Pola napas cepat

2. 03.02.2021 NYERI AKUT b/d agen pencedera fisik d/d Pasien mengeluh nyeri pada
bagian dada, Tampak menyeringai, Gelisah, Sulit tidur

3. 03.02.2021 RESIKO INFEKSI b/d trauma non-penetrasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P
Umur : 47 thn
No. Register : 181513
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
Obs.
1. GG. PERTUKARAN - dyspnea menurun 1. Monitor frekuensi,
GAS - PCO2 menurun irama, kedalaman
- PO2 menurun upaya napas
- Bunyi napas 2. Monitor pola nafas
tambahan menurun 3. Monitor saturasi
- Pus O2
ing menurun
- Sianosis menurun Terapeutik
- Gelisah menurun 1. Atur interval
- Pola napas cepat pemantauan
menurun respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan &
prosedur
pemantauan

2
NYERI AKUT - Kel
uhan nyeri menurun
- Me Obs :
ringis menurun 1. Identif. lokasi,
- Gel karakteristik, durasi,
isah menurun frekuensi nyeri
- Sul 2. Identif. skala nyeri
it tidur menurun 3. Identif. factor yang
- pol memperberat &
a napas membaik memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Control ling. yang
memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat &
tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi
nyeri
2. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolab.
3. 1. Kolab. pemberian
RESIKO INFEKSI analgetik

- Ny Obs.
eri menurun 1. Monitor tanda &
- Kemerahan gejala infeksi local
menurun & sistemik
Terapeutik
2. Cuci tangan
sebelum & sesudah
kontak dengan
pasien &
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda &
gejala infeksi
2. Ajarkan cara cuci
tangan dengan
benar
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian imunisasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. P Umur : 47 thn No. Register : 1810206 Kasus : trauma thorax

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 1 03.02.21 Obs. 03.02.21 S : pasien meneluh sesak napas Yoshita
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya O : dyspnea menurun
napas - PCO2 menurun
2. Monitor pola nafas - PO2 menurun
3. Monitor saturasi O2 - Bunyi napas menurun
Terapeutik - Pusing menurun
4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai - Sianosis menurun
kondisi pasien - Gelisah menurun
Edukasi - Pola napas cepat menurun
5. Jelaskan tujuan & prosedur pemantauan A: masalah gg pola napas teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan ( 1,2,3)

2. 2. 03.02.201 Obs : S : Pasien mengeluh nyeri

1. Identif. lokasi, karakteristik, durasi, O : Keluhan nyeri menurun (skala 3)
frekuensi nyeri - Meringis menurun
2. Identif. skala nyeri - Gelisah menurun
3. Identif. factor yang memperberat & - Sulit tidur menurun
memperingan nyeri - pola napas membaik
Terapeutik A: masalah nyeri akut teratasi sebagian
4. Berikan teknik nonfarmakologi untuk P : intervensi di lanjutkan ( 1,2,3,8,9)
mengurangi rasa nyeri
5. Control ling. yang memperberat rasa nyeri
6. Fasilitasi istirahat & tidur
Edukasi
7. Jelaskan strategi nyeri
8. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 9. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolab
10. Kolab. pemberian analgetik

3. 3 03.02.21 Obs. 03.02.21 S:-

1. Monitor tanda & gejala infeksi local & O : - Nyeri menurun
sistemik - Kemerahan menurun
Terapeutik A : masalah resiko infeksi teratasi sebigan
2. Cuci tangan sebelum & sesudah kontak P : intevensi dilanjutakan ( 1,2,4,5)
dengan pasien & lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
4. Jelaskan tanda & gejala infeksi
5. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian imunisasi