SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : …………………………………… Jam : ……………

Tanggal Masuk : …………………………………… No. reg : ……………
Ruangan / Kelas : ……………………………………
No. Kamar : ……………………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………

IDENTITAS
1. Nama : ………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Suku / Bangsa : ………………………………………………….
6. Bahasa : ………………………………………………….
7. Pendidikan : ………………………………………………….
8. Pekerjaan : ………………………………………………….
9. Alamat : ………………………………………………….
10. Alamat yg mudah dihubungi : ………………………………………………….
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
………………………………………………………………………………….
b. Keluhan Utama:
Saat awal MRS …....................................................…………………………………
Saat pengkajian .............................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Saat awal MRS: ............
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................................................…………………………………
 Saat pengkajian: .............................................................................................................
…………………..............................................................................................................................
.........................
……………………………………………..............……………………………………….
……………………………………………………................……………………………
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur ………………………………… .
………………………………… ……………………………
Waktu Bangun ………………………………… ………………….
………………………………… ……………………………
Masalah Tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
Hal-hal yang ………………………………… ……………………………
mempermudah tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
Hal-hal yang ………………………………… ……………………………
mempermudah pasien ………………………………… ……………………………
terbangun ………………………………… …………………………….
.............................................
................

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna ………………………………… ……………………………
- Bau ………………………………… ……………………………
- Konsistensi ………………………………… ……………………………
- Jumlah ………………………………… ……………………………
- Frekwensi ………………………………… ……………………………
- Kesulitan BAB ………………………………… ……………………………
- Upaya mengatasi ………………………………… ……………………………

BAK
- Spontan / Catheter ………………………………… ………….............................
- Warna …………...................................... .............................................
- Bau ...................................................... .............................................
- Konsistensi ...................................................... .............................................
- Jumlah ...................................................... .............................................
- Frekwensi ...................................................... .............................................
- Kesulitan BAK ...................................................... .............................................
- Upaya mengatasi
 C. Pola Makan dan Minum
1. Makan
- Per Oral / NGT ………………………………… .............................................
- Frekwensi ………………………………… .............................................
- Jenis ………………………………… .............................................
- Diit ………………………………… .............................................
- Pantangan ………………………………… .............................................
- Yang Disukai ………………………………… .............................................
- Yang Tdk disukai ………………………………… .............................................
- Alergi ………………………………… .............................................
- Masalah makan ………………………………… .............................................
- Upaya mengatasi ………………………………… .............................................

2. Minum
- Frekwensi ………………………………… .............................................
- Jenis ………………………………… .............................................
- Diit ………………………………… .............................................
- Pantangan ……………………………....... .............................................
- Yang Disukai .................................................... .............................................
- Yang Tdk disukai ………………………………… .............................................
- Alergi ………………………………… .............................................
- Masalah minum ………………………………… .............................................
- Upaya mengatasi ………………………………… .............................................
- Cairan IV .................................................... ............................................

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi ………………………………… .............................................
2. Keramas ………………………………… .............................................
3. Pemeliharaan gigi dan ………………………………… .............................................
mulut ………………………………… .............................................
4. Pemeliharaan kuku ……………….................... .............................................
5. Ganti pakaian …….............................................. .............................................
..........

E. Pola Kegiatan / Aktifitas ………………………………… .............................................

Lain ………………………………… .............................................
………………………………… .............................................
………………………............... .............................................

F. Kebiasaan
- Merokok ...................................................... .............................................
- Alkohol ...................................................... .............................................
- Jamu, dll ...................................................... .............................................

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
……………………………………………………………................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
……………………………………………………………................................................
C. Rekreasi
Hobby : …………………………………………………………………………...............
Penggunaan Waktu Senggang :
……………………………………………………………………....................................
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….....................................
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
………………………………………………....................................……………………
 F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
......................................……………………………………………………………………

KONSEP DIRI
Gambaran Diri
.............................................................................................................................................
Harga Diri
.............................................................................................................................................
Ideal Diri
.............................................................................................................................................
Identitas Diri
.............................................................................................................................................
Peran
.............................................................................................................................................

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
………………………....................................……………………………………………
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
……………………………………………….....................................……………………
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
……………………………………………………………………....................................

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
……………………………………………………………………....................................
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : …………………. Nadi : ………………….
Tekanan darah : …………………. Respirasi : ………………….
Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : ………………………………………………….
Ubun-ubun : ………………………………………………….
Kulit kepala : ………………………………………………….
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
………………………………………………………………................................
Bau : ………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………….
c. Wajah
Warna Kulit : ………………………………………………….
Struktur Wajah : ………………………………………………….
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :
................…………………………………………………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
………….............…………………………………………………………………
c. Konjuctiva dan sklera :
…..……………………………………………………………………..............…
 d. Pupil :
…………………………………………………………………………….............
e. Kornea dan iris
……………………............………………………………………………………
f. Ketajaman penglihatan / visus:
…………………………………………………………………………….............
g. Tekanan bola mata :
…………………………………………………………………………….............
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
…………………………………………………………………………….............
b. Lubang Hidung :
……………………………………………………………………………..............
c. Cuping hidung :
…………………………………………………………………………….............
Telinga
a. Bentuk telinga : …………………………………………………
Ukuran telinga : …………………………………………………
Ketenggangan telinga : …………………………………………………

b. Lubang telinga :
……………………………………………………………………………..............
c. Ketajaman pendengaran :
……………………………………………………………………………..............
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
……………………………………………………………………………..............
b. Keadaan gusi dan gigi :
..............……………………………………………………………………………
c. Keadaan lidah :
………….............…………………………………………………………………
d. Orofarings :
………………………….............…………………………………………………
Leher
a. Posisi trakhea : …………………………………………………
b. Tiroid : …………………………………………………
c. Suara : …………………………………………………
d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………
e. Vena jugularis : …………………………………………………
: …………………………………………………
f. Denyut nadi coratis : …………………………………………………
: …………………………………………………
Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : …………………………………………………
b. Kehangatan : …………………………………………………
c. Warna : …………………………………………………
d. Turgor : …………………………………………………
e. Tekstur : …………………………………………………
f. Kelembaban : …………………………………………………
 g. Kelainan pada kulit : …………………………………………………
: …………………………………………………
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
…………………………………………………..............……………………………..
b. Warna payudara dan areola :
……………………………………………………..……………...........…………….
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
……………………….................……………………………………………………..
d. Axila dan clavicula :
…………..............……………………………………………………………………..

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …………………………………………………
b. Pernafasan
Frekwensi : …………………………………………………
Irama : …………………………………………………
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
…………………………..................………………………………………
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
…………………………………………….............………………………………..
b. Perkusi :
……………………………………………………………………………..............
c. Auskultasi
Suara Nafas :
…………………………………………………………………………….. .............
Suara Ucapan :
..............……………………………………………………………………..............
Suara Tambahan :
……………………………………………………………………………................
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : …………………………………………………
- Ictus cordis : …………………………………………………
Perkusi
Batas-batas jantung :
….............…………………………………………………………………………
…………..............…………………………………………………………………
Auskultasi
- Bunyi jantung I : …………………………………………………
- Bunyi jantung II : …………………………………………………
- Bunyi jantung Tambahan : ............................................................................
- Bising / Murmur : …………………………………………………
- Frekwensi denyut jantung : …………………………………………............

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : ………………………………………………….............
- Benjolan / Massa : ………………………………………………….............
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
…………………………………………………………………………..............
Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………
- Bunyi jantung Anak / BJA : …………………………………………
 c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : …………………………………………………
- Benjolan / massa : …………………………………………………
- Tanda-tanda ascites : …………………………………………………
- Hepar : …………………………………………………
- Lien : …………………………………………………
- Titik Mc. Burne : …………………………………………………
d. Perkusi
- Suara Abdomen
………………………………………………………………………….............…...
- Pemeriksaan Ascites
…………………………………………………………………………….................

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
……………………………………………………………………………
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
……………………………………………………………………………
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
……………………………………………………………………………

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Oedem :
………………………………………………………………………………..
c. Kekuatan Otot :
………………………………………………………………………………..
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
………………………………………………………………………………..
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
………………………………………………………………………………..
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
………………………………………………………………………………..
4. Fungsi Motorik :
………………………………………………………………………………..
5. Fungsi Sensorik :
………………………………………………………………………………..
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
……………………………………………………………………………
b. Refleks Patologis
……………………………………………………………………………

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
………………………………………………………………………………..
b. Orientasi
………………………………………………………………………………..
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
………………………………………………………………………………..
d. Motivasi ( Kemauan )
 ………………………………………………………………………………..
e. Persepsi
………………………………………………………………………………..
f. Bahasa
……………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
USG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Mahasiswa

____________________________
NIM.
 ANALISA DATA
Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN