PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PUCANGLABAN

UPTD PUSKESMAS PUCANGLABAN
Jl. Sarangangin No. 01 Pucanglaban (0355) 571095
Email : pkmpucanglaban@gmail.com. 66284
TULUNGAGUNG

FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN ANAK BALITA (UMUR 12 BLN – 59 BLN)

1. Nama Neonatus : Afattan Radja A.M 6. Alamat Orang tua :

2. Nama orang tua : Fitri W. / Sugiwahono Jln : Dsn.Apak Branjang

3. Umur Ibu/Ayah : 26 th/ 27 th RT / RW : 01 / 04

4. Pendidikan Orang Tua : SMP / SMP Desa/Kelurahan : Pucanglaban

5. Pekerjaan Orang Tua : IRT / Dagang Kecamatan : Pucanglaban

Puskesmas : Pucanglaban

Kabupaten : Tulungagung

7. Tanggal Lahir : 15 / Mei / 2018

Berat Lahir : 2800 gram
Penolong Persalinan : 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun Terlatih 4. Dukun Tak Terlatih.

8. a. Tanggal Meninggal: 20 / November / 2019

b. Meninggal di : 1. Rumah Sakit dr.Iskak 2. Puskesmas 3. Rumah 4. BPM
5. RB……………………..
9. Lama dirawat : 0 hari 8 Jam

Perkiraan sebab kematian : Aspirasi

Mengetahui Tulungagung,tgl 21 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pucanglaban Petugas pelacak

Muklis Tri Nugroho, S. KM Yusi Duwi Farida

NIP 1990619 199803 1 003 NIP 19861008 201704 2 00