DUPAK SEMESTER II GOLONGAN II

(JULI - DESEMBER 2021)

NAMA : NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb

NIP : 19920105 201504 2 002
UNIT KERJA : PUSKESMAS BUNGARAYA
NO. HP : 085265238196
JABATAN : BIDAN PELAKSANA
 DUPAK SEMESTER II GOLONGAN II

(JULI - DESEMBER 2021)

NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb

NIP. 19920105 201504 2 002
UNIT KERJA PUSKESMAS BUNGARAYA
HP. 085265238196
BIDAN PELAKSANA
 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PEMBERDAYAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR : 36 Tahun 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA

INSTANSI : PUSKESMAS BUNGARAYA MASA PENILAIAN

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA IKE HERLINA,Amd.Keb
2 NIP 19830421 200604 2 018
3 NOMOR SERI KARPEG N 080379
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR BENAYAH/21 APRIL 1983
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA DIII KEBIDANAN
7 JABATAN BIDAN / TMT BIDAN PENYELIA /01 APRIL 2006
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 14 TAHUN 05 BULAN
9 MASA KERJA GOLONGAN BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS BUNGARAYA

UNSUR YANG DINILAI

I KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
UNSUR
NO SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis/patologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan
normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah
 JUMLAH

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

UNSUR YANG DINILAI
UNSUR
NO SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN UNSUR UTAMA

II KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN BIDAN

UNSUR
NO SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
0 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan tugas jabatan fungsional
Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
0 0
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembagan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan
4. dan seterusnya Bungaraya,
Yang bersangkutan,

IKE HERLINA, Amd.Keb

NIP. 19830421 200604 2 018

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. …………………………..
2. ………………………….. Bungaraya,
3. ………………………….. Kepala Puskesmas Bungaraya

Dr. IMELDA PUTRI

NIP. 19790217 200604 2 003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. dan seterusnya

………………………………

Penilai I

………………………………
NIP :

………………………………

Penilai II

………………………………
NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. dan seterusnya

………………………………
 Ketua Tim Penilai

ERLINAWATI, Amd.Keb, SST, M.K.M

NIP. 19641122 198512 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PELAKSANA

Instansi : Puskesmas Bungaraya Masa penilaian Masa penilaian

KETERANGAN PERORANGAN
Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan Bidan / TMT :
Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
Unit Kerja : Puskesmas Bungaraya

KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Jlh

Angka
NO SUB UNSUR JLH Angka
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV DES Kredit
DAN BUTIR KEGIATAN Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada 0.001
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent 0.001
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene 0.001
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan 0.001
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang 0.001
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 0.001
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 0.001
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 0.001
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan 0.001
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada 0.001
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.001
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang 0.001
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat 0.002
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
0.008
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga 0.004
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau 0.011
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/ 0.007
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0.009
pemerintah pada anak sekolah
JUMLAH
 KEGIATAN DI ATAS JENJANG

UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Jlh

Angka
NO SUB UNSUR JLH Angka
JUL AGUS SEPT OKT NOV DES JUL AGUS SEPT OKT NOV DES Kredit
DAN BUTIR KEGIATAN Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/ 0.020
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.0032
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN UNSUR UTAMA

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Jlh

Angka
NO SUB UNSUR JLH Angka
JUL AGUS SEPT OKT NOV DES JUL AGUS SEPT OKT NOV DES Kredit
DAN BUTIR KEGIATAN Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan 5
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional 20
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional 12.5
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 8
b. Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 4
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 7
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan 2.5
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan 2
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan 7
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 3.5
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 3
b. Dalam bentuk makalah 1.5
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk 3
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
0 0 0 0 0 0 0 100.5 0
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional 0.5
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ 3
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam 15
b. Lamanya 641 - 960 jam 9
c. Lamanya 481 - 840 jam 6
d. Lamanya 161 - 480 jam 3
e. Lamanya 81 - 160 jam 2
f. Lamanya 30 - 80 jam 1
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam 7.5
b. Lamanya 641 - 960 jam 4.5
c. Lamanya 481 - 840 jam 3
d. Lamanya 161 - 480 jam 1.5
e. Lamanya 81 - 160 jam 1
f. Lamanya 30 - 80 jam 0.5
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan 0.5
target kinerja)
6. Kunjungan kerja 0.3
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi 0.5
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan 0.4
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi 0.04
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan tugas jabatan fungsional
Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan 0.04
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 35% AK
b. Tingkat Nasional 25% AK
c. Tingkat Provinsi 15% AK
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III 4
b. Sarjana/ Diploma IV 5
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3) 15
b. Megister ( S-2) 10
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 105.03
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI ARIYANI, Am.Keb

NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19701114 200312 2 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PENYELIA

Instansi : Puskesmas Bungaraya Masa penilaian Masa penilaian

KETERANGAN PERORANGAN
Nama : Ike Herlina, Amd.Keb
NIP : 19830421 200604 2 018
Nomor Seri KARPEG : N.080379
Tempat dan tanggal lahir : Benayah,21 APRIL 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III Kebidanan
Jabatan Bidan / TMT : Bidan Penyelia/01 APRIL 2006
Masa Kerja Golongan Lama : 14 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Golongan Baru :
Unit Kerja : Puskesmas Bungaraya

KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Jlh

Angka
NO SUB UNSUR JLH Angka
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV DES Kredit
DAN BUTIR KEGIATAN Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KATEGORI KETERAMPILAN

I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu

1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis/Patologis

2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

pelayanan kebidanan

3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent

5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi

6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene

7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan

kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil

9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang

kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan

10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis

11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis

13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis

14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas

15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan

hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)

16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

pasca persalinan (KF 2)

17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42

pasca persalinan (KF 3)

18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan

dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak

1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal

2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana

1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)

suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan

3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat

untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi

D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/

Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja

Puskesmas melalui kunjungan rumah

2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga

Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)

3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/

kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

E. Melaksanakan Program Pemerintah

1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program

pemerintah pada anak sekolah

 JUMLAH

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Jlh
Angka
NO SUB UNSUR JLH Angka
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEPT OKT NOV DES Kredit
Kredit
DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KATEGORI KETERAMPILAN

I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan

1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/

Rumah Sakit/on call /sepi klien)

2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan

JUMLAH

JUMLAH KESELURUHAN UNSUR UTAMA

 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PELAYANAAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. IMELDA PUTRI
NIP : 19790217 200604 2 003
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Bungaraya

Menyatakan bahwa :
Nama : IKE HERLINA, Amd.Keb
NIP : 19830421 200604 2 018
Pangkat/golongan ruang : Penata /III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bungaraya

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

KET/
SATUAN JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN WAKTU NILAI BUKTI
HASIL KEGIATAN AK
FISIK
1 Memfasilitasi informed choice dan / informed consent Kegiatan 0.001
2 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Kegiatan 0.001
3
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene Kegiatan 0.001

4 Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan

Kegiatan 0.001
kasus fisiologis
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Kegiatan 0.006
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis Kegiatan 0.002
7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Kegiatan 0.002
8 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis Kegiatan 0.006
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Kegiatan 0.001
10 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
Kegiatan 0.002
persalinan normal
11 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Kegiatan 0.001
12 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/ Rumah Sakit/
Kegiatan 0.020
on call / sepi klien)
13 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Kegiatan 0.003
14 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan Kegiatan 5.000
15 Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding
Kegiatan 3.000
lapangan

JUMLAH

Bungaraya,
Kepala Puskesmas Bungaraya

Dr. IMELDA PUTRI

NIP. 19790217 200604 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PENYELIA

NAMA : IKE HERLINA.S,Amd.Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BUNGARAYA

NIP : 19830421 200604 2 018 KABUPATEN : SIAK
JABATAN : BIDAN PENYELIA PROPINSI : RIAU
GOLONGAN RUANG : PENATA/III c PERIODE :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
3 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI IKE HERLINA.S, Amd.Keb

NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19830421 200604 2 018
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PELAKSANA
AGUSTUS 2021

NAMA : NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BUNGARAYA

NIP : 19920105 201504 2 002 KABUPATEN : SIAK
JABATAN : BIDAN PELAKSANA PROPINSI : RIAU
GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I/ IId PERIODE : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
3 31 32 33 34 35 36
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya, 31 Agustus 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Bidan Koordinator Puskemas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, Amd.Keb NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005 NIP. 19920105 201504 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PELAKSANA
SEPTEMBER 2021

NAMA : NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BUNGARAYA

NIP : 19920105 201504 2 002 KABUPATEN : SIAK
JABATAN : BIDAN PELAKSANA PROPINSI : RIAU
GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I/ IId PERIODE : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
3 28 29 30 32 33 34 35
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya, 30 September 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Bidan Koordinator Puskemas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, Amd.Keb NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005 NIP. 19920105 201504 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PELAKSANA
OKTOBER 2021

NAMA : NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BUNGARAYA

NIP : 19920105 201504 2 002 KABUPATEN : SIAK
JABATAN : BIDAN PELAKSANA PROPINSI : RIAU
GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I/ IId PERIODE : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
3 28 29 30 32 33 34 35 36
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya, 31 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Bidan Koordinator Puskemas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, Amd.Keb NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005 NIP. 19920105 201504 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PELAKSANA
NOVEMBER 2021

NAMA : NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BUNGARAYA

NIP : 19920105 201504 2 002 KABUPATEN : SIAK
JABATAN : BIDAN PELAKSANA PROPINSI : RIAU
GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I/ IId PERIODE : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
3 28 29 30 32 33 34 35
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya, 30 November 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Bidan Koordinator Puskemas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, Amd.Keb NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005 NIP. 19920105 201504 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BIDAN
BIDAN PELAKSANA
DESEMBER 2021

NAMA : NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BUNGARAYA

NIP : 19920105 201504 2 002 KABUPATEN : SIAK
JABATAN : BIDAN PELAKSANA PROPINSI : RIAU
GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I/ IId PERIODE : 1 JULI 2021 s/d 31 DESEMBER 2021

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 . Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 . Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan
3 . Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
4 . Memfasilitasi informed choice dan / atau inform consent
5 . Melakukan tindakan pencegahan infeksi
6 . Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/ personal hygiene
7 . Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
8 . Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
9 . Memberikan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) tentang
kesehatan ibu pada individu/ keluarga sesuai dgn kebutuhan
10. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
11. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
12. Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
13. Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
14. Melakukan pengkajian pada ibu nifas
15. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
16. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
pasca persalinan (KF 2)
17. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
pasca persalinan (KF 3)
18. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
4. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
1. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom
2. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
3. Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1. Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/
Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
2. Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
3. Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
4. Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
E. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
pemerintah pada anak sekolah

KEGIATAN DI ATAS JENJANG

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KATEGORI KETERAMPILAN
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 . Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/on call /sepi klien)
2. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/ TANGGAL Jlh

Angka
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN JLH Angka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai dengan
Bidang tugas bidan
1. Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas bidan
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/ majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan instansi pembina
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
C. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan instansi pembina
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
.D Pembuatan buku pedoman / juklah / juknis dibidang Kebidanan
- Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kebidanan
E. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan kebidanan
1. Pelatihan fungsional
2. Seminar /lokakarya/ lokakarya/ konferensi/ simposium/
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/ magang dibidang pelayanan
kebidanan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
4. Pelatihan manajerial/ sosial kultural terkait tugas
jabatan fungsional bidan dan memperoleh sertifikat
a. Lamanya > 960 jam
b. Lamanya 641 - 960 jam
c. Lamanya 481 - 840 jam
d. Lamanya 161 - 480 jam
e. Lamanya 81 - 160 jam
f. Lamanya 30 - 80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Maintance performance ( pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan kebidanan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina dibidang pelayanan kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
II PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang pelayanan kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Tim uji Kompetensi
Menjadi anggota tim penilai/ uji kompetensi
C. Tugas lain yang Mendukung pelaksanaan
tugas jabatan fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
Tugas bidang jabatan fungsional bidan
Bidan keterampilan
a. Sarjana muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
Bidan Keahlian
a. Doktor ( S-3)
b. Megister ( S-2)
c. Sarjana ( S-1)/ Diploma IV
3 28 29 30 32 33 34 35 36
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN

Bungaraya, 31 Desember 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bungaraya Bidan Koordinator Puskemas Bungaraya Yang Bersangkutan

Dr. IMELDA PUTRI ENDANG DWI ASTUTI, Amd.Keb NURUL HIDAYATI, A.Md.Keb
NIP.19790217 200604 2 003 NIP. 19670614 199001 2 005 NIP. 19920105 201504 2 002
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
DAN PENUNJANG KEGIATAN BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. IMELDA PUTRI
NIP : 19790217 200604 2 003
Pangkat/ golongan ruang : Pembina Tk I/ IV b
Jabatan : Kepala Puskesmas Bungaraya
Unit Kerja : Puskesmas Bungaraya

Menyatakan bahwa
Nama : ENDANG DWI ASTUTI, Am.Keb
NIP : 19670614 199001 2 005
Pangkat/ golongan ruang : Penata/III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bungaraya

Telah melaksanakan kegiatan pengembangan profesi dan penunjang kegiatan bidan sebagai berikut :

JUMLAH
WAKTU SATUAN JUMLAH AK KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME
PELAKSANAAN HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN

1 2 4 5 6 7

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bungaraya,
Kepala Puskesmas Bungaraya

Dr. IMELDA PUTRI

19790217 200604 2 003
1 NAMA ENDANG DWI ASTUTI,Am.Keb
2 NIP 19670614 19901 2 005
3 NOMOR SERI KARPEG F.215741
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR DELI SERDANG/14 JUNI 1967
5 JENIS KELAMIN
DIPERHITUNGKAN ANGKA PEREMPUAN
6 KREDITNYA DIII KEBIDANAN
7 JABATAN BIDAN / TMT BIDAN PENYELIA /01-04-2012
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA 24 TAHUN 03 BULAN
9 MASA KERJA GOLONGAN BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS BUNGARAYA