HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
Balita Penderita gangguan Keluarga
NAMA KEPALA Keluarga tuberkulosi Penderita sudah Keluarga
mengikuti Ibu Bayi Bayi mendapatk s paru hipertensi jiwa Anggota menjadi Keluarga mempunyai IKS
NO KELUARGA (KK) NAMA ANGGOTA KELUARGA NOMOR KARTU NIK JK TANGGAL UMUR( TANGGAL melakukan mendapat mendapat an mendapatk keluarga mempunyai Kategori
DAN ANGGOTA KELUARGA LAHIR Thn) SURVEI RT RW program persalinan imunisasi air susu ibu pemantaua mendapatk melakukan an tidak ada anggota akses akses atau Keluaraga Keluarga
KELUARGA Keluarga an pengobatan Jaminan menggunak {1/(12-ƩN)}
di fasilitas dasar (ASI) n pengobatan yang sarana air
Berencana pengobatan secara Kesehatan an jamban
kesehatan lengkap eksklusif pertumbuh dan tidak merokok bersih
(KB) an sesuai teratur ditelantark Nasional sehat
standar (JKN)
an

1 KUSNADI 1408080509070030 1408080703420002 L 3/7/1942 80 002 002 N N N N N N Y N T N Y Y

AMAH 1408085111520001 P 11/11/1952 70 002 002 N N N N N N Y N Y N Y Y
1 1 1
1.00 Sehat

2 WIJI FATAHUDDIN 1408083110180003 1408081302920002 L 2/13/1992 30 002 006 N N N N N N Y N T Y Y Y

EVI LUPITASARI 1408085204950003 P 4/12/1995 27 002 006 Y Y Y N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1
1.00 Sehat

3 NURTA 1408081709070034 1408080105570002 L 5/1/1957 65 001 002 N N N N N N Y N T T Y Y

RATIMPEN 1408084301620003 P 1/3/1962 60 001 002 N Y N N N N N N Y T Y Y
1 1 1 1 1
0.83 Sehat

3 MUDZAKIR 1408081905150002 140416250570001 L 5/25/1970 53 002 005 N N N N N N Y N Y T Y Y

SARTINI 1404166004750001 P 4/20/1975 47 002 005 Y Y N N N N T N Y T Y Y
EMA NURUL AZIZA 1404166410010001 P 10/24/2001 21 002 005 N N N N N N T N Y T Y Y
KUKUH IBNU TRI PUTRA 1404162204090001 L 4/22/2009 13 002 005 N N Y N N N T N Y T Y Y
1 1 1 T 1 T 1 1
1.00 Sehat

4 SLAMET 1408081809070021 1408080607730004 L 7/6/1973 50 003 002 N N N N N N T N T T Y Y

RUSMINI 1408084208680001 P 8/2/1968 54 003 002 Y Y N N N N Y N Y T Y Y
WINDI RIYANI 1408085206040002 P 6/12/2004 18 003 002 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1 1
1.00 Sehat

5 NORTA 1408081709070034 1408080105570002 L 5/1/1957 65 001 002 N N N N N N Y N T T Y Y

RATIMPEN 1408084301620003 P 1/3/1962 60 001 002 Y N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.33 Sehat
6 ROMDONI 1408081006090009 1408081803520001 L 3/18/1952 70 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
TUNIAH 1408084505590002 P 5/5/1959 63 001 001 N N N N N N Y N Y Y Y Y
DEWI SUSANTI 1408085912980004 P 12/19/1998 24 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
AYU SUGIANA 1408087110000002 P 10/31/2000 22 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.00 Sehat

7 MUTIAH 1408081006090008 1408084204470002 P 4/2/1947 48 001 001 Y N N N N N Y N Y Y Y Y

1 1 1 1
1.00 Sehat

8 SANADI 1408081809070011 1408081012580001 L 12/10/1958 64 001 003 N N N N N N Y N Y T Y Y

SARIAH 1408084509700001 P 9/5/1970 52 001 003 Y N N N N N T N Y T Y Y
DEDE NURBAYU 1408080705020001 L 5/7/2002 20 001 003 N N N N N N T N Y T Y Y
DEFI ASFIKA 1408086010040003 P 10/20/2004 18 001 003 N N N N N N T N Y T Y Y
SITI HALIMAH TOSADIAH 1408085005090001 P 6/10/2009 13 001 003 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat

9 PONIJAN 1408080409070041 1408081506270001 L 6/15/1927 95 001 005 N N N N N N Y N T T Y Y

1 1 1
1.50 Sehat

10 BOMIN 1408081712200002 1408081507290001 L 7/15/1929 93 001 003 N N N N N N Y N Y T Y Y

1.50 Sehat

11 SAIKEM 1408081611170003 1408086401650001 P 1/24/1965 57 002 002 N N N N N N Y N Y T Y Y

1 1 1 1
1.33 Sehat

12 SUDARMANTO 1408082606100007 1408080108660001 L 6/1/1966 57 002 005 N N N N N N T N Y T Y Y

PONIDAH 1408085911720001 P 11/19/1972 50 002 005 Y N N N N N Y N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat

13 NADI WIRYA 1408081003090017 140808050750006 L 7/5/1950 72 001 005 N N N N N N Y N Y T Y Y

CASIH 140808520760005 P 7/12/1960 62 001 005 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat

14 TOYIB 1408080609070019 1408081305590001 L 5/13/1959 68 002 001 N N N N N N Y N T Y Y Y

TANIAH 1408085904640001 P 4/19/1964 53 002 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
 1 1 1
1.50 Sehat

15 NGATIAH 1408081906120002 1276047112510001 P 12/31/1951 71 003 002 N N N N N N Y N Y Y Y Y

1 1 1 1 1
1.00 Sehat

16 MARKINI 1408080501150001 140808470660002 P 6/7/1960 65 003 005 N N N N N N Y N Y Y Y Y

PURNOMO 1408080604970002 L 4/6/1987 35 003 005 N N N N N N T N T Y Y Y
ARIF 1408081508890002 L 8/15/1989 33 003 005 N N N N N N T N T Y Y Y
1 1 1
1.00 Sehat
17 TUKIDJO 1408083108070002 1408080602420001 L 2/6/1942 80 002 004 N N N N N N Y N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
18 NURCHOLIS 1408081502100001 3301030404580001 L 4/4/1958 64 002 003 N N N N N N Y N T T Y Y
SUKIYEM 3301034611580003 P 11/6/1958 65 002 003 N N N N N N Y N T T Y Y
KHAFIDUN 3301033007930003 L 7/30/1993 29 002 003 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1
1.00 Sehat
19 JAELANI 1408080110090004 1408080101720009 L 1/1/1972 50 003 005 N N N N N N T N Y Y Y Y
SUMIYATI 1408085103700004 P 3/11/1970 52 003 005 N N N N N N T N Y Y Y Y
WAHYU MULIANI 1408085802050001 P 2/18/2005 20 003 005 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
20 SUKIMAN 1408080609070057 1408081010480001 L 6/15/1948 82 001 006 N N N N N N Y N Y T Y Y
SUMAMAH 1408084511560002 P 11/5/1951 71 001 006 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
21 MARYONO 1408080509070116 1408080905570002 L 5/9/1957 65 002 003 N N N N N N T N Y T Y Y
MARIKEM 1408085206610002 P 6/12/1961 61 002 003 N N N N N N Y N Y T Y Y
HASYIM ASYARI 1408080111000002 L 11/1/2000 22 002 003 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
22 SANMARTA 1408080509070136 1408080109450002 L 9/1/1945 77 001 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
23 KARTASAN 14080800509070034 1408080107350030 L 7/1/1935 77 002 002 N N N N N N Y N Y Y Y Y
LASIAH 1408084107460018 P 7/1/1946 78 002 002 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
24 PAINO 1408080509070028 1408080612540001 L 12/6/1954 68 002 002 N N N N N N Y N Y T Y Y
SIRENG 1408084706600001 P 6/7/1960 62 002 002 N N N N N N T N Y T Y Y
 RASIMIN 1408082112910001 L 12/21/1991 31 002 002 N N N N N N T N T T Y Y
1 1
2.00 Sehat
25 DASUN 1408012311110016 1408010810800002 L 10/8/1980 40 003 002 N N N N N N Y N T T Y T
RUKMIATI 1408015307820003 P 7/13/1982 42 003 002 Y Y Y Y N N T N Y T Y T
SURYANTI 1408014408080001 P 8/4/2008 14 003 002 N N N N N N T N Y T Y T
ALI SETIAWAN 14080010708140002 L 8/7/2014 8 003 002 N N N N N N T N Y T Y T
JAFRI ARDIANSYAH 1408011008920001 L 8/10/1992 32 003 002 N N N N N N T N T T Y T
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
26 ZULHERI 1408083105160002 1221021407860003 L 11/24/1981 41 001 002 N N N N N N T N T T Y T
MASINAH 1408084907820001 P 7/9/1982 40 001 002 Y Y N N N N T N Y T Y T
AULIYA RAHMADANI 1408084608090001 P 8/6/2009 14 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
RIFKI SAHTONI 1408082304110001 L 4/23/2011 11 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
RIO FERNANDO 1408082001160001 L 1/20/2016 6 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
AZHAR ROMANSAH 1408082810190001 L 10/26/2019 3 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
1 1 1
1.50 Sehat
27 RIADI 1408080509070095 1408080307600002 L 7/3/1960 62 002 003 N N N N N N T N T T Y Y
MISRINI 1408085206630003 P 6/12/1963 59 002 003 N N N N N N Y N Y T Y Y
1 1
2.00 Sehat
28 DARKIM 1408080509070119 1408081505640003 L 5/15/1964 64 002 003 N N N N N N T N T Y Y Y
M.TURYATI 1408084408620001 P 8/4/1962 60 002 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
SISKA NURCAHYATI 1408086002010003 P 2/20/2001 21 002 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
29 SUKIR 1408081509090001 1408081008540001 L 8/10/1954 68 001 003 N N N N N N T N T Y Y Y
BASIYEM 1408085704580001 P 4/17/1958 64 001 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
MIFTAHUL HUDA 1408082903800003 L 3/29/1980 42 001 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
30 PARDI 1408080609070049 1408080107370015 L 7/1/1937 85 002 003 N N N N N N Y N T Y Y Y
DAWIKEM 1408084107450043 P 7/1/1945 77 002 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
31 DARILAH 1408082905090009 1408083112530014 L 12/31/1953 69 002 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
RUSTIRIH 1408086305550002 P 5/23/1955 67 002 001 N N N N N N Y N Y Y Y Y
RUDIONO 1408081202760002 L 2/12/1976 46 002 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
32 KARTA MIARJA 1408080809070051 1408080703500002 L 5/7/1950 72 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
TUGIYEM 1408085404560001 P 4/14/1956 66 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
 1 1 1 1
1.33 Sehat
33 KOMERAH 1408080308100005 140808600640002 P 6/10/1954 68 003 005 N N N N N N Y N Y Y Y Y
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
34 SUNARSIH 1408082903190002 1408084902540002 P 2/9/1954 68 001 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
FREDI SISWOYO 1408081108980001 L 6/11/1997 25 001 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
35 SUKIMAN 1408081108090007 1408081806440003 L 6/18/1944 72 002 003 N N N N N N T N Y T Y T
WARTI 1408085207590003 P 7/12/1959 63 002 003 N N N N N N Y N Y T Y T
1 1
2.00
36 SUPIYAH 1408081810170003 1408085902500003 P 2/19/1950 72 002 005 N N N N N N Y N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
37 TASUM 1408082104110001 1408081502960002 L 2/15/1986 36 002 006 N N N N N N T N Y T Y Y
SULIAH 1408084710910001 P 10/7/1991 31 002 006 Y Y N N N N Y N Y T Y Y
DEVI ASMARANI PUTRI 1408084712070001 P 12/7/2007 15 002 006 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
38 TARSEM 1408081702150005 1408084203670001 P 3/2/1967 55 002 006 N N N N N N Y N Y Y Y Y
TARMIHIM 1408081108940003 L 8/11/1994 28 002 006 N N N N N N T N T Y Y Y
TARSIMIN 1408080406010001 L 6/4/2001 22 002 006 N N N N N N T N T Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
39 SAMIN 1408080509070025 1408080107650073 L 7/1/1965 52 002 002 N N N N N N T N T Y Y Y
YATINI 1408084107720072 P 7/1/1972 50 002 002 Y N N N N N Y N Y Y Y Y
SYAIFUL AMRI 1408082812920001 L 12/28/1992 30 002 002 N N N N N N T N T Y Y Y
NUR HIDAYAT 1408080209020001 L 9/2/2002 20 002 002 N N N N N N T N T Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
40 PENI KASIRUN 1408080301120004 1408080507930005 L 05/071993 29 001 003 N N N N N N Y N T Y Y Y
MUSLIYANTI 1408084303900001 P 3/3/1990 32 001 003 Y Y N N N N T N Y Y Y Y
ADELIA SAFITRI 1408085005110001 P 5/10/2001 11 001 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1 1
1.33 Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

 NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002

PETUNJUK PENGISIAN :
N = Indikator tersebut tidak mungkin adapada anggota keluarga. Indikator tersebut TIDAK BERLAKU untuk anggota keluarga atau keluargan yang bersangkutan (misal: karena salah satu sudah mengikuti KB, atau tidak dijumpai adanya penderita TB)
Y = Kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga SESUAI dengan indikator (misal : ibu memang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan)
T = Kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga TIDAK SESUAI dengan indikator (misal : ayah ternyata merokok)
*) = untuk indikator keluarga mengikuti KB jika salah satu pasangan sudah mengikuti program KB (misalnya ibu) maka penilaian terhadap pasangannya (Ayah) menjadi "N", demikian sebaliknya.
**) = untuk indikator anggota keluarga tidak ada yang merokok jika jawabannya "Ya merokok" maka dalam merekap statusnya "T", sebaliknya jika jawabannya "Tidak merokok" maka dalam rekapan statusnya "Y"

Penilaian terhadap hasil rekapitulasi anggota keluarga pada satu indikator, mengikuti persyaratan di bawah ini :
1) Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status Y, maka indikator tersebut dalam satu keluarga bernilai 1
2) Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut dalam satu keluarga bernilai 0
3) Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status N, maka indikator tersebut dalam satu keluarga tetap dengan status N (tidak dihitung)
4) Jika dalam satu indikator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka indikator tersebut dalam satu keluarga akan bernilai 0 meskipun didalamnya terdapat status Y atau N

Hasil perhitungan rekapitulasi dari semua anggota keluarga menjadi kesimpulan keluarga, seperti terlihat pada contoh di atas. Pada kolom di atas terlihat kesimpulan setiap indikator menjadi berkode "1", "0", atau "N".
Dengan menggunakan formula {1/(12-ƩN)}, artinya indeks KS dihitung berdasarkan jumlah indikator bernilai "1" dibagi jumlah indikator yang ada di keluarga (12-ƩN).
Pada perhitungan di atas didapatkan skor IKS dari keluarga tersebut adalah {4/(12-7)} = 0,800 (PRA SEHAT)

Range : Keluarga sehat dibagi menjadi 3 gradasi :

• >80% : KELUARGA SEHAT (HIJAU)
• 50% - 80% : KELUARGA PRA SEHAT (KUNING)
• <50% : KELUARGA TIDAK SEHAT (MERAH)
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
Balita Penderita gangguan Keluarga
NAMA KEPALA Keluarga tuberkulosis Penderita sudah Keluarga
mengikuti Ibu Bayi Bayi mendapatka paru hipertensi jiwa Anggota menjadi Keluarga mempunyai IKS
KELUARGA (KK) NAMA ANGGOTA NOMOR KARTU TANGGAL UMUR( TANGGAL melakukan mendapat mendapat n mendapatka keluarga mempunyai Kategori
NO NIK JK program persalinan akses atau Keluaraga
DAN ANGGOTA KELUARGA KELUARGA LAHIR Thn) SURVEI RT RW imunisasi air susu ibu pemantaua mendapatka melakukan n tidak ada anggota akses Keluarga
KELUARGA Keluarga n pengobatan Jaminan menggunak {1/(12-ƩN)}
Berencana di fasilitas dasar (ASI) n pengobatan secara pengobatan yang Kesehatan sarana air an jamban
(KB) kesehatan lengkap eksklusif pertumbuha sesuai teratur dan tidak merokok Nasional bersih sehat
n ditelantarka
standar n (JKN)

1 KUSNADI 1408080509070030 1408080703420002 L 3/7/1942 80 9/7/2022 002 002 N N N N N N Y N T N Y Y

AMAH 1408085111520001 P 11/11/1952 70 002 002 N N N N N N Y N Y N Y Y
1 1 1
1.00 Sehat

2 WIJI FATAHUDDIN 1408083110180003 1408081302920002 L 2/13/1992 30 9/7/2022 002 006 N N N N N N Y N T Y Y Y

EVI LUPITASARI 1408085204950003 P 4/12/1995 27 002 006 Y Y Y N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1 1 1
1.00 Sehat

3 MUDZAKIR 1408081905150002 140416250570001 L 5/25/1970 53 9/7/2022 002 005 N N N N N N Y N Y T Y Y

SARTINI 1404166004750001 P 4/20/1975 47 002 005 Y Y N N N N T N Y T Y Y
EMA NURUL AZIZA 1404166410010001 P 10/24/2001 21 002 005 N N N N N N T N Y T Y Y
KUKUH IBNU TRI PUTRA 1404162204090001 L 4/22/2009 13 002 005 N N Y N N N T N Y T Y Y
1 1 1 T 1 T 1 1
1.00 Sehat

4 SLAMET 1408081809070021 1408080607730004 L 7/6/1973 50 9/7/2022 003 002 N N N N N N T N T T Y Y

RUSMINI 1408084208680001 P 8/2/1968 54 003 002 Y Y N N N N Y N Y T Y Y
WINDI RIYANI 1408085206040002 P 6/12/2004 18 003 002 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1 1
1.00 Sehat

5 NURTA 1408081709070034 1408080105570002 L 5/1/1957 65 9/7/2022 001 002 N N N N N N Y N T T Y Y

RATIMPEN 1408084301620003 P 1/3/1962 60 001 002 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1
2.00 Pra Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
NAMA Penderita Keluarga
Keluarga Balita tuberkulosi Penderita gangguan sudah Keluarga
KEPALA NAMA Ibu Bayi Bayi mendapatk jiwa Anggota Keluarga IKS
KELUARGA NOMOR KARTU TANGGAL UMUR( TANGGAL mengikuti melakukan mendapat mendapat an s paru hipertensi mendapatk keluarga menjadi mempunya mempunya Keluarag Kategori
NO (KK) DAN ANGGOTA KELUARGA NIK JK LAHIR Thn) SURVEI program mendapatk melakukan anggota i akses atau a {1/(12- Keluarga
KELUARGA RT RW persalinan imunisasi air susu ibu pemantaua an tidak ada i akses
ANGGOTA Keluarga di fasilitas dasar (ASI) n an pengobata pengobata yang Jaminan sarana air menggunak ƩN)}
KELUARGA Berencana pengobata n secara Kesehatan an jamban
(KB) kesehatan lengkap eksklusif pertumbuh n sesuai teratur n dan tidak merokok Nasional bersih sehat
an ditelantark
standar an (JKN)

1 ROMDONI 1408081006090009 1408081803520001 L 3/18/1952 70 9/8/2022 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y

TUNIAH 1408084505590002 P 5/5/1959 63 001 001 N N N N N N Y N Y Y Y Y
DEWI SUSANTI 1408085912980004 P 12/19/1998 24 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
AYU SUGIANA 1408087110000002 P 10/31/2000 22 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.00 Sehat
2 MUTIAH 1408081006090008 1408084204470002 P 4/2/1947 48 9/8/2022 001 001 Y N N N N N Y N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.00 Sehat
3 SANADI 1408081809070011 1408081012580001 L 12/10/1958 64 9/8/2022 001 003 N N N N N N Y N Y T Y Y
SARIAH 1408084509700001 P 9/5/1970 52 001 003 Y N N N N N T N Y T Y Y
DEDE NURBAYU 1408080705020001 L 5/7/2002 20 001 003 N N N N N N T N Y T Y Y
DEFI ASFIKA 1408086010040003 P 10/20/2004 18 001 003 N N N N N N T N Y T Y Y
SITI HALIMAH TOSADIAH 1408085005090001 P 6/10/2009 13 001 003 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
4 PONIJAN 1408080409070041 1408081506270001 L 6/15/1927 95 9/8/2022 001 005 N N N N N N Y N T T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat

5 BOMIN 1408081712200002 1408081507290001 L 7/15/1929 93 9/8/2022 001 003 N N N N N N Y N Y T Y Y

1.50 Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana
dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK
NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
Balita Penderita gangguan Keluarga
NAMA KEPALA Keluarga tuberkulosis Penderita sudah Keluarga IKS
NAMA mengikuti Ibu Bayi Bayi mendapatk paru hipertensi jiwa Anggota menjadi Keluarga mempunyai
NO KELUARGA (KK) ANGGOTA NOMOR KARTU NIK JK TANGGAL UMUR( TANGGAL
program
melakukan mendapat mendapat an
mendapatk melakukan
mendapatk keluarga
anggota
mempunyai Keluaraga Kategori
akses atau {1/(12- Keluarga
DAN ANGGOTA KELUARGA LAHIR Thn) SURVEI RT RW
KELUARGA KELUARGA Keluarga persalinan imunisasi air susu ibu pemantaua an pengobatan an tidak ada Jaminan akses menggunak ƩN)}
di fasilitas dasar (ASI) n pengobatan yang sarana air
Berencana kesehatan lengkap eksklusif pertumbuh pengobatan secara dan tidak merokok Kesehatan bersih an jamban
(KB) sesuai teratur Nasional sehat
an standar ditelantarka (JKN)
n

1 SAIKEM 1408081611170003 1408086401650001 P 1/24/1965 57 9/24/2022 002 002 N N N N N N Y N Y T Y Y

1 1 1 1
1.33 Sehat

2 SUDARMANTO 1408082606100007 1408080108660001 L 6/1/1966 57 9/24/2022 002 005 N N N N N N T N Y T Y Y

PONIDAH 1408085911720001 P 11/19/1972 50 002 005 Y N N N N N Y N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat

3 NADI WIRYA 1408081003090017 140808050750006 L 7/5/1950 72 9/24/2022 001 005 N N N N N N Y N Y T Y Y

CASIH 140808520760005 P 7/12/1960 62 001 005 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat

4 TOYIB 1408080609070019 1408081305590001 L 5/13/1959 68 9/24/2022 002 001 N N N N N N Y N T Y Y Y

TANIAH 1408085904640001 P 4/19/1964 53 002 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat

5 NGATIAH 1408081906120002 1276047112510001 P 12/31/1951 71 9/24/2022 003 002 N N N N N N Y N Y Y Y Y

1 1 1 1 1
1.00 Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderit Penderit Penderit

a Keluarga
NAMA Keluarga Ibu Balita a a ganggua sudah Keluarga
KEPALA melakuk Bayi Bayi tuberkul hiperten Keluarga mempun IKS
NAMA mengiku an mendap mendap mendap osis paru si n jiwa Anggota menjadi mempun yai akses
KELUARGA NOMOR KARTU TANGGAL UMUR( TANGGAL ti atkan mendap keluarga anggota Keluarag Kategori
NO ANGGOTA NIK JK persalina at at air pemanta mendap melakuk
(KK) DAN KELUARGA KELUARGA LAHIR Thn) SURVEI RT RW program atkan tidak ada Jaminan yai akses atau a {1/(12- Keluarga
ANGGOTA n di imunisas susu ibu atkan an sarana menggu ƩN)}
Keluarga fasilitas i dasar (ASI) uan pengoba pengoba pengoba yang Kesehata air nakan
KELUARGA Berenca pertumb tan dan merokok n
na (KB) kesehata lengkap eksklusif uhan tan tan tidak Nasional bersih jamban
n sesuai secara sehat
standar teratur ditelanta (JKN)
rkan

1 MARKINI 1408080501150001 140808470660002 P 6/7/1960 65 9/28/2022 003 005 N N N N N N Y N Y Y Y Y

PURNOMO 1408080604970002 L 4/6/1987 35 003 005 N N N N N N T N T Y Y Y
ARIF 1408081508890002 L 8/15/1989 33 003 005 N N N N N N T N T Y Y Y
1 1 1
1.00 Sehat
2 TUKIDJO 1408083108070002 1408080602420001 L 2/6/1942 80 9/28/2022 002 004 N N N N N N Y N Y T Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
3 NURCHOLIS 1408081502100001 3301030404580001 L 4/4/1958 64 9/28/2022 002 003 N N N N N N Y N T T Y Y
SUKIYEM 3301034611580003 P 11/6/1958 65 002 003 N N N N N N Y N T T Y Y
KHAFIDUN 3301033007930003 L 7/30/1993 29 002 003 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1
1.00 Sehat
4 JAELANI 1408080110090004 1408080101720009 L 1/1/1972 50 9/28/2022 003 005 N N N N N N T N Y Y Y Y
SUMIYATI 1408085103700004 P 3/11/1970 52 003 005 N N N N N N T N Y Y Y Y
WAHYU MULIANI 1408085802050001 P 2/18/2005 20 003 005 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
5 SUKIMAN 1408080609070057 1408081010480001 L 6/15/1948 82 9/28/2022 001 006 N N N N N N Y N Y T Y Y
SUMAMAH 1408084511560002 P 11/5/1951 71 001 006 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
NAMA Penderita gangguan Keluarga Keluarga
Balita Penderita
KEPALA Keluarga Ibu Bayi Bayi mendapat tuberkulo hipertensi jiwa Anggota sudah Keluarga mempuny IKS
KELUARGA NAMA ANGGOTA NOMOR KARTU TANGGAL UMUR( TANGGAL mengikuti melakuka sis paru mendapat menjadi ai akses Keluaraga Kategori
NO NIK JK program n mendapat mendapat kan mendapat melakuka kan keluarga anggota mempuny atau
(KK) DAN KELUARGA KELUARGA LAHIR Thn) SURVEI RT RW imunisasi air susu pemantau n tidak ada ai akses {1/(12- Keluarga
ANGGOTA Keluarga persalinan dasar ibu (ASI) an kan pengobata pengobata yang Jaminan sarana air mengguna ƩN)}
KELUARGA Berencana di fasilitas pengobata n dan Kesehatan kan
(KB) kesehatan lengkap eksklusif pertumbu n sesuai n secara tidak merokok Nasional bersih jamban
han teratur
standar ditelantar (JKN) sehat
kan

1 MARYONO 1408080509070116 1408080905570002 L 5/9/1957 65 10/4/2022 002 003 N N N N N N T N Y T Y Y

MARIKEM 1408085206610002 P 6/12/1961 61 002 003 N N N N N N Y N Y T Y Y
HASYIM ASYARI 1408080111000002 L 11/1/2000 22 002 003 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
2 SANMARTA 1408080509070136 1408080109450002 L 9/1/1945 77 10/4/2022 001 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
3 KARTASAN 14080800509070034 1408080107350030 L 7/1/1935 77 10/4/2022 002 002 N N N N N N Y N Y Y Y Y
LASIAH 1408084107460018 P 7/1/1946 78 002 002 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
4 PAINO 1408080509070028 1408080612540001 L 12/6/1954 68 10/4/2022 002 002 N N N N N N Y N Y T Y Y
SIRENG 1408084706600001 P 6/7/1960 62 002 002 N N N N N N T N Y T Y Y
RASIMIN 1408082112910001 L 12/21/1991 31 002 002 N N N N N N T N T T Y Y
1 1
2.00 Pra sehat
5 DASUN 1408012311110016 1408010810800002 L 10/8/1980 40 10/4/2022 003 002 N N N N N N Y N T T Y T
RUKMIATI 1408015307820003 P 7/13/1982 42 003 002 Y N N N N N T N Y T Y T
SURYANTI 1408014408080001 P 8/4/2008 14 003 002 N N N N N N T N Y T Y T
ALI SETIAWAN 14080010708140002 L 8/7/2014 8 003 002 N N N N N N T N Y T Y T
JAFRI ARDIANSYAH 1408011008920001 L 8/10/1992 32 003 002 N N N N N N T N T T Y T
1 1
2.00 Pra sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
NAMA Penderita gangguan Keluarga Keluarga
Balita Penderita
KEPALA Keluarga Ibu Bayi Bayi mendapat tuberkulos hipertensi jiwa Anggota sudah Keluarga mempuny IKS
KELUARGA NAMA ANGGOTA NOMOR KARTU mengikuti melakuka is paru mendapat menjadi ai akses Keluaraga Kategori
NO NIK JK TANGGAL LAHIR UMUR( TANGGAL
program n mendapat mendapat kan mendapat melakuka kan keluarga anggota mempuny atau
(KK) DAN KELUARGA KELUARGA Thn) SURVEI RT RW imunisasi air susu pemantau n tidak ada ai akses {1/(12- Keluarga
ANGGOTA Keluarga persalinan dasar ibu (ASI) an kan pengobata pengobata yang Jaminan sarana air mengguna ƩN)}
KELUARGA Berencana di fasilitas pengobata n dan Kesehatan kan
(KB) kesehatan lengkap eksklusif pertumbu n sesuai n secara tidak merokok Nasional bersih jamban
han teratur
standar ditelantar (JKN) sehat
kan

1 ZULHERI 1408083105160002 1221021407860003 L 11/24/1981 41 10/6/2022 001 002 N N N N N N T N T T Y T

MASINAH 1408084907820001 P 7/9/1982 40 001 002 Y Y N N N N T N Y T Y T
AULIYA RAHMADANI 1408084608090001 P 8/6/2009 14 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
RIFKI SAHTONI 1408082304110001 L 4/23/2011 11 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
RIO FERNANDO 1408082001160001 L 1/20/2016 6 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
AZHAR ROMANSAH 1408082810190001 L 10/26/2019 3 001 002 N N N N N N T N Y T Y T
1 1 1
1.50 Pra Sehat
2 RIADI 1408080509070095 1408080307600002 L 7/3/1960 62 10/6/2022 002 003 N N N N N N T N T T Y Y
MISRINI 1408085206630003 P 6/12/1963 59 002 003 N N N N N N Y N Y T Y Y
1 1
2.00 Pra Sehat
3 DARKIM 1408080509070119 1408081505640003 L 5/15/1964 64 10/6/2022 002 003 N N N N N N T N T Y Y Y
M.TURYATI 1408084408620001 P 8/4/1962 60 002 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
SISKA NURCAHYATI 1408086002010003 P 2/20/2001 21 002 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
4 SUKIR 1408081509090001 1408081008540001 L 8/10/1954 68 10/6/2022 001 003 N N N N N N T N T Y Y Y
BASIYEM 1408085704580001 P 4/17/1958 64 001 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
MIFTAHUL HUDA 1408082903800003 L 3/29/1980 42 001 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
5 PARDI 1408080609070049 1408080107370015 L 7/1/1937 85 10/6/2022 002 003 N N N N N N Y N T Y Y Y
DAWIKEM 1408084107450043 P 7/1/1945 77 002 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderit Penderit Penderit

a Keluarga
NAMA Keluarga Ibu Balita a a ganggua sudah Keluarga
KEPALA melakuk Bayi Bayi tuberkul hiperten Keluarga mempun IKS
NAMA mengiku an mendap mendap mendap osis paru si n jiwa Anggota menjadi mempun yai akses
KELUARGA NOMOR KARTU TANGGAL UMUR( TANGGAL ti atkan mendap mendap keluarga anggota yai akses atau Keluarag Kategori
NO (KK) DAN ANGGOTA KELUARGA NIK JK LAHIR Thn) SURVEI persalina at at air melakuk a {1/(12- Keluarga
KELUARGA RT RW program pemanta atkan tidak ada Jaminan
ANGGOTA Keluarga n di imunisas susu ibu uan atkan an pengoba yang Kesehata sarana menggu ƩN)}
KELUARGA fasilitas i dasar (ASI) pengoba pengoba air nakan
Berenca kesehata lengkap eksklusif pertumb tan tan tan dan merokok n bersih jamban
na (KB) uhan tidak Nasional
n sesuai secara ditelanta (JKN) sehat
standar teratur
rkan

1 DARILAH 1408082905090009 1408083112530014 L 12/31/1953 69 10/19/2022 002 001 N N N N N N T N Y Y Y Y

RUSTIRIH 1408086305550002 P 5/23/1955 67 002 001 N N N N N N Y N Y Y Y Y
RUDIONO 1408081202760002 L 2/12/1976 46 002 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
2 KARTA MIARJA 1408080809070051 1408080703500002 L 5/7/1950 72 10/19/2022 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
TUGIYEM 1408085404560001 P 4/14/1956 66 001 001 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
3 KOMERAH 1408080308100005 140808600640002 P 6/10/1954 68 10/19/2022 003 005 N N N N N N Y N Y Y Y Y
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
4 SUNARSIH 1408082903190002 1408084902540002 P 2/9/1954 68 10/19/2022 001 003 N N N N N N Y N Y Y Y Y
FREDI SISWOYO 1408081108980001 L 6/11/1997 25 001 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
5 SUKIMAN 1408081108090007 1408081806440003 L 6/18/1944 72 10/19/2022 002 003 N N N N N N T N Y T Y T
WARTI 1408085207590003 P 7/12/1959 63 002 003 N N N N N N Y N Y T Y T
1 1
2.00 Pra Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana
dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK
NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002
 HASIL INTERVENSI LANJUT PADA KELUARGA SASARAN DALAM RANGKA KEGIATAN AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHUN 2022

KAMPUNG : BUANTAN LESTARI

ALAMAT INDIKATOR

Penderita
NAMA Penderita gangguan Keluarga Keluarga
Balita Penderita
KEPALA Keluarga Ibu Bayi Bayi mendapat tuberkulo hipertensi jiwa Anggota sudah Keluarga mempuny IKS
KELUARGA NAMA ANGGOTA NOMOR KARTU TANGGAL UMUR(T TANGGAL mengikuti melakuka sis paru mendapat menjadi ai akses Keluaraga Kategori
NO NIK JK program n mendapat mendapat kan mendapat melakuka kan keluarga anggota mempuny atau
(KK) DAN KELUARGA KELUARGA LAHIR hn) SURVEI RT RW imunisasi air susu pemantau n tidak ada ai akses {1/(12- Keluarga
ANGGOTA Keluarga persalinan dasar ibu (ASI) an kan pengobata pengobata yang Jaminan sarana air mengguna ƩN)}
KELUARGA Berencana di fasilitas pengobata n dan Kesehatan kan
(KB) kesehatan lengkap eksklusif pertumbu n sesuai n secara tidak merokok Nasional bersih jamban
han teratur
standar ditelantar (JKN) sehat
kan

1 SUPIYAH 1408081810170003 1408085902500003 P 2/19/1950 72 10/20/2022 002 005 N N N N N N Y N Y T Y Y

1 1 1 1
1.33 Sehat
2 TASUM 1408082104110001 1408081502960002 L 2/15/1986 36 10/20/2022 002 006 N N N N N N T N Y T Y Y
SULIAH 1408084710910001 P 10/7/1991 31 002 006 Y Y N N N N Y N Y T Y Y
DEVI ASMARANI PUTRI 1408084712070001 P 12/7/2007 15 002 006 N N N N N N T N Y T Y Y
1 1 1 1 1
1.25 Sehat
3 TARSEM 1408081702150005 1408084203670001 P 3/2/1967 55 10/20/2022 002 006 N N N N N N Y N Y Y Y Y
TARMIHIM 1408081108940003 L 8/11/1994 28 002 006 N N N N N N T N T Y Y Y
TARSIMIN 1408080406010001 L 6/4/2001 22 002 006 N N N N N N T N T Y Y Y
1 1 1
1.50 Sehat
4 SAMIN 1408080509070025 1408080107650073 L 7/1/1965 52 10/20/2022 002 002 N N N N N N T N T Y Y Y
YATINI 1408084107720072 P 7/1/1972 50 002 002 Y N N N N N Y N Y Y Y Y
SYAIFUL AMRI 1408082812920001 L 12/28/1992 30 002 002 N N N N N N T N T Y Y Y
NUR HIDAYAT 1408080209020001 L 9/2/2002 20 002 002 N N N N N N T N T Y Y Y
1 1 1 1
1.33 Sehat
5 PENI KASIRUN 1408080301120004 1408080507930005 L 05/071993 29 10/20/2022 001 003 N N N N N N Y N T Y Y Y
MUSLIYANTI 1408084303900001 P 3/3/1990 32 001 003 Y Y N N N N T N Y Y Y Y
ADELIA SAFITRI 1408085005110001 P 5/10/2001 11 001 003 N N N N N N T N Y Y Y Y
1 1 1 1 1
1.33 Sehat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bungaraya Petugas Pelaksana

dr. IMELDA PUTRI HUSNA,AMK

NIP 19790217 200604 2 003 NIP. 19811120 200701 2 002