FORMAT PENILAIAN KESATUAN GERAK PKK-KB-KESEHATAN. INPUT ( Indikator Masukan ) Dukungan kebijakan pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak PKK-KB-Kesehatan berupa ‘Surat Keputusan/Edaran la. Desa, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi b. Desa, Kecamatan, Kab/Kota ic, Desa dan Kecamatan id. Desa/Kelurahan e. Tidak ada Kalau ada dari instansi/lembaga apa 2. Gubernur b. Ketua TP PKK ic. Kepala BKKBN \d.Kadinkes je. Tidak ada Pendanaan untuk kegiatan Kesatuan Gerak PKK-KB-Kesehatan 'a. Swadaya masyarakat, anggaran Desa/APBD, Swasta/Dunia Usaha, PBN b.Swadaya masyarakat, anggaran Desa/APBD, Swasta/Dunia Usaha c. Swadaya masyarakat dan Swasta/Dunia Usaha id. Swadaya masyarakat [Apakah ada dukungan anggaran pelaksanaan Kegiatan Kesatuan Gerak PKK-KB- Kesehatan dari masing - masing tingkatan la. Provinsi (Ro... z) b. Kabupaten (Rp. al ic. Kecamatan (RB ene ) id. Desa/Kelurahan (Roetconen eee [Apakah ada tim pelaksana kegiatan yang dituangkan dalam Sk ja. Desa, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi b. Desa, Kecamatan, Kab/Kota Jc. Desa dan Kecamatan }d. Desa/Kelurahan fe. Tidak ada Unsur dari mana saja yang terlibat dalam Sk tim pelaksana kegiatan tersebut ja. Pemda, TP PKK, tokoh masyarakat, BKKBN b. TP PKK, tokoh masyarakat, BKKBN lc. BKKBN id, Tidak ada|Apakah ada target pencapaian sasaran dan kegiatan Kesatuan Gerak PKK- KB-Kesehatan tahun ini fa. Ada lb. Tidak Ada /Apakah ada jadwal rencana kegiatan yang disusun secara rincl dan .persiapan, pelaksanaan sampai penilaian akhir Ja.Ada b. Tidak ada PROSES (Indikator Proses) /Apakah ada kegiatan pencanangan Kesatuan Gerak PKK-KB-Kes tahun peni lbersangkutan di masing - masing tingkatan wilayah ilaian yang. |2. Desa, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi b. Desa, Kecamatan, Kab/Kota ic. Desa dan Kecamatan 1d, Desa/Kelurahan je. Tidak ada |Apakah ada pembina yang dilaksanakan oleh tim pelaksana atasnya a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi ib. Desa, Kecamatan, Kab/Kota \c: Desa dan Kecamatan id. Desa/Kelurahan le. Tidak ada [Berapa kali ada kegiatan penyuluhan dalam 3 bulan terakhir a. Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR) b. Bina Keluarga Balita (BKB) Jc. Bina Keluarga Remaja (8K). 1d, Bina Keluarga Lansia (BKL) le. Bina Lingkungan Keluarga (BLK) If. Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) [Berapa Kall ada kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam bidang KB/KR (sel Kesatuan Gerak PKK-KB-Kes) lama 3 bulan fa. 3 x lebih] b. 2x. le. 1x [d. Tidak ada \Siapa saja yang hadir dan memberikan pelayaan : ‘a. Dokter, Bidan, PLKB, PPKBD/Kader b. Bidan, PLKB, PPKBD/Kader (c. PLKB, PPKBD/Kader[Bagaimana keaktifan pembinaan PLKB/PKB selama 3 bulan a. 10x lebih b. 6 - 9x c. 4-5 d.<3 7. |Bagaimana keaktifan Sub PPKBD selama 3 bulan ini Sub PPKBD yang melapor (3 bin) x 100% Sub PPKBD yang ada (x3 bln) a. 75 %> lb. 60-74% c. 50-59 % id. < 50% 8. |Bagaimana keaktifan peserta BKB selama 3 bulan terakhir di Desa ini 5 Keluarge yang ikut BKB (3 bln) x 100% Keluarge yang hadir / aktit a. 75.%> b. 60-74% e.50-59% id. < 50% 9. [Bagaimana keaktifan kegiatan BKR selama 3 bulan di desa ini |5 Keluarga yang ikut BKR (3 bln) x 200% Keluarga yang hadir / aktif a. 75.%> lb. 60-74% fe. 50-59% id. < 50% 10. |Bagaimana keaktifen kegiatan BKL selama 3 bulan di desa ini | Keluarga yang ikut BKL (3 bin] x 100% Keluarga yang hadi / aktif a. 75 %> b. 60-74% c. 50-59% id. < 50% Ti. Apakah ada kegiatan usaha ekonomi Keluarge dalam bentuk kelompok UPPKS. b. Berapa jumlah keluarga Pra Sejahtera dan KS | yang menjadi anggota |UPPKS ic. Berapa jumiah anggota UPPKS yang menjadi peserta KB ]d. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada pembinaan kelompok UPPKS le. Kelompok UPPKS mendapat modal sumbernya dari manaOUTPUT (Indikator Keluaran) /Berapa jumlah peserta KB baru pada 3 bulan pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak PKK. KB-Kes a. MOP lb. MOW je. 1UD [d. Imptant je. Suntik ‘Pil lg. Kondom Berapa kenaikan peserta KB Aktif per mix kontrasepsi (bandingkan data akhir ‘September dengan akhir November [seotnoe| November | Selisih ja. MOP b. MOW jc. 1UD 4. Implant le. Suntik: Pil jg. Kondom [Bandingkan pencapaian peserta KB baru rata -rata per bulan sebelum dan pada Ipelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak PKK-KB-Kes JanSep | Sep-Des la. MOP b. MOW jc. 1UD ‘ 4, |Berapa rata-rata usia kawin wanita pada 3 bulan terakhir a. 20 tahun > b. 18 tahun lc. < 17 tahun 5, _Berapa rata-rata usia kawin pria pada 3 bulan terakhir ja. 25 tahun > Ib. 23 - 24 tahun [c.<22 tahun‘Berapa persen kelompok BKB dasar bertambah dalam 3 bulan terakhir BKB jasar (3 bin) x 100% BKB yang ada a. 75.%> b. 60-74 % lc. 50-59% id. < 50% Berapa persen kelompok 8K8 berkembang bertambah dalam 3 bulan terakhir |5.BKB tahap berkembang (3 bln) x 100% BKB yang ada la. 75.%> b. 60-74 % ic. 50-59% 1d. < 50% JBerapa persen kelompok BKB paripurna bertambah dalam 3 bulan terakhir [5.BKB tahap paripurna (3 bin) x 100% BKB yang ada a. 75 %> b. 60-74% c. 50- 59 % 1d. < 50% Berapa persen BKR dalam tahap dasar bertambah dalam 3 bulan terakhir |5.8KR tahap dasar (3 bin) x 100% BKR yang ada 12. 75 %> b. 60-74% c. 50-59 % 1d. < 50% 10. [Berapa persen BKR dalam tahap berkembang bertambah dalam 3 bulan terakhir BKR tahap berkembang (3 bln) x 100% BKR yang ada a. 75 %> b. 60-74% c. 50-59% id. < 50% a. [Berapa persen BKR dalam tahap paripurna bertambah dalam 3 bulan terakhir BKR tahap paripurna (3 bin} x 100% BKR yang ada a. 75 %> b. 60-74% jc. 50-59% 1d. <50%12. lBerapa persen BKLdalam tahap dasar bertambeh dalam 3 bulan terakhir S.BKL tahap dasar (3 bin) x 100% BKL yang ada a. 75.%> b. 60-74% lc. 50-59% id. < 50% 13. Berapa persen KL dalam tahap berkembang bertambah dalam 3 bulan terakhir |5.8KL tahap berkembang (3 bin) x 100% KL yang ada la. 75% > b. 60-74% [c. 50-59% id. < 50% 14 /Berapa persen BKL dalam tahap paripurna bertambah dalam 3 bulan terakhir [S.BKL tahap paripurna (3 bln) x 100% BKL yang ada ja. 75%> b. 60-74% c. 50-59% id. < $0 9% 45. [Berapa jumlah perubahan keluarga Pra Sejahtera selama 3 bulan kegiatan banding a. Turun 10% b. Turun 5 - 9% jc. Turun <5% ]d, Bertambah 16, [Berapa% kenaikan peserta KB mandiri selam 3 bulan kegiatan a. naik 10% lb, Turun $ - 9% fc. Naik 1 - 4% id. Turun 37. [Bandingkan jumlah kelompok KB Pria sebelum dan sesudah pelaksanaan kegiatan Kesatuan Gerak PKK-KB-Kes }2. Ada dan bertambah b. Tidak ada menjadi ada ic. Ada tidak bertambah id. Ada dan berkurang je. Tidak ada18. [Berapa kali pertemuan kelompok UPPKS selama 3 bulan terakhir a. 3x b. 2x lc 1x id. Tidak ada 19. Partisipasi kelompok UPPKS dalam setiap momentum yang diselenggarakan PKK (Pameran, Gelanggang Dagang, dll) ‘a. Pernahy b. Tidak Pernah 20. |Apakah ada kegiatan penyuluhan tentang pemanfaatan lingkungan selama 3 bulan ini la. 3x b.2x Jc xPROGRAM KB NASIONAL ‘A. Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP) dan Petugas Lapangan Keluarga Berencana No ‘Aspek Kegiatan Sasaran ‘September Wasil Kegiatan OK Nop “Jurlah PPKED “Jumiah Sub PPKED “Jumilah Kefompok KB Peningkatan Kuaitas PPKED ', Dasarke Berkembang . Berkembang ke Mandi Poningkatan Kualtas PPKBD @ Dasarke Berkembang . Berkembang ke Wandin PLKBIPKE B. Pembinaan Kesertaan Ber-KB No ‘Aspek Kegiatan Sasaran September BESERTA KB BARU MOP OW 1D TWPLANT ‘SUNTIK Pit KONDOM PESERTA KB AKTIF MOP WOW Two THPLANT SUNTIK PL KONDOW©. Kegiatan KIE ‘Aspek Kegiatan Sasaran September Hasil Kegiatan’ Ot Nop | Des KiE MASSA TUGU, PKK, KB, KES ‘SPANDUK UWBUL = UMBUL TEBING UKR KESENIANIMEDTRAD KIE KELOMPOK "SARASEHAN PENGAIAN KEBAKTIAN PERSEKUTUANIDOA KOTBAH ARISAN RAKOR DESA iE PERORANGAN KUNJUNGAN RUNAR ‘SILATURAHIMT KONSELING, Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga Aspek Kegiatan Sasaran September Hasil Kegiatan Ot Nop Des KETAHANAN KELUARGA “JTumiah BKB: “Tarlah Kel BKR Jamiah Kel BKL ‘Jumlah Keluarga yang Tut a. BKB B. BKR . BRL a. Bik @, UPPKS, Peningketan Kualtas BKB 'a._Dasarke Berkembang ’. Berkembang ke Mancini Peningkatan Kvaltas BKR ', Dasarke Berkembang i. Berkembang ke Mandi Peningkatan Kualtas BKL ‘a. Dasarke Berkembang ’b. Berkembang ke Mandi Pembentukan Kelompok BKB Pembentukan Kelompok BRR Pembentukan Kelompok BKL Pembentukan Keiompok BLK PEMGEROAYAAN EKONOMI KELUARGA ‘Juriah UPPKS Tercatat “Jumlah UPPKS ‘a, Desarke Berkembang i, Berkembang ke Mandi ‘Tarlah UPPKS Penerima Modal ‘@. Dasar ke Berkembang . Borkembang ke Mandi ‘Sumber Modal ‘a. Bank BPD b. Bank BPRe. Koperasi . APBN PENINGKATAN KUALITAS LINGKUNGAN PPLK FISK Dalam Rumah ‘Cantal bukan tenah i. Sikulasi udara Tataruang «._ Cukup cahaya matahari Tuar Rumah "a, Pemanfaatan lahan untuk tanaman produ i. Selokan air kotor Al bersin Konsumsi Kelvarga <. Sarana pernbuangan sampah NON FISK Dalam Rumah ‘@_lbadah Makan bersama e Periemuan keluarga ‘d.Komunikasl yang balk Tar Rumah ‘a Pengajian ’ Pertemuan warga Kerja baki sosial Bulan bak LKWDDATA, DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKI-KE-ESEHATAN, KECAMATAN : | ‘ kaw /KOTA j . — 7 aL IMIL KELGA \, . IMU RME DASAWStAA R a IML POSYANDU ! ra BU IML KK PUNVA dl wish JMIL KADER JM KELUARGA ALPOSTAND! {| ™ ip | saencce IML PESRTKB | A NGan een pesarmey naw | ame mt | nevi | BER! ast axa | sumer ji OR ast} cure { xzon [POST te | pre | PRAKST KSI | PHATAMA] waDya |PuRNANA! DTT] SEA) sont | Sera famnersy| Many earu | acre | ame | x PLKB/KOORDNATOR KB KECAMATAN] | ll KESEHATAN No Aspek Kegiatan A POSYANDU ed oa ‘unisast Hasil Kegiatan Sasaran [Gag September Nop] Des) "a Bayi (imunisasllengkapy | + ©” Calon Penganti (mmunisasi 71-2) Tou Hamnl (munisasi 11-2) WUS (aidesaret) pt aT = [0 aaron RAT mies °D. Ibu Hamil (4) ca ~~ bu bersain PN 0 Tou Menyusur "3 BS Ga bla ang aimbang badiagin ana selinn ball) | 0 TUS Gaia Bais yang nak borat badnnyay ‘©. Jumiah anak balta yang dua bulan berturat— wut Goan alk 88 nya yang ditanganinya, “Tou hamil yang mendepal pl best (Fey “er Tina bala gi buruk (dengan BGM) yang danger PAS Oo ‘a. Jumnlah Semua sasaran i 5.” Jumlah sasaran yang mendapat ENELINARAAN GIGI OAN MULUT ‘a, Pemerksaan pada ibu hamil “by Pemeriksaan pada Peragaan skal gigi masal pada Balla 8” ” PENINGKATAN PERAN SERTA MASVARAKAT DAN PERKEMBANGAN Jimiah PosyandoPHS DIRUMAH TANGGA 4” Gaten Rarah Tangga yang persaanny along aes ‘Snagenesentan umuan Rumah Tanga yang memberikan ASI Eksiusi | Jaman Rumah Tangga yang mening balls Sap Vaan 5 ~ Ta Raman Tangpe yang menggurakan aber Jumiah Rumah Tangga yang mene gan dengan Sera dan sabun 57 ita Rumah Tangpa yang meng bin soba “ianah Ramah Tangga yang mariba ana Joni am 8 “Juinlah Keluarga yang makan buah dan sayur sellop han junlah Keluarga melakukan akties fk selap hail To” Tumiah Relnarga yang Wak merokok dalam rumah IV. PEMBEROAYAAN MASYARAKAT Ne ‘Aspok Kegiatan KK Kecamaion se DesalKeluranan dalam masa kegiatan 3 bulan 2 Jumiah Pembinaan Dewan Penyantun TP-PKK Kecamaivi se OesaKelurahan untuk Kegiatan PKK-KB-Kes dalam «nse | Kegiatan Sasaran September [37 Tumlah pembingan oleh POKIANAS Posyandu, ke Oesa/Kelurahan dalam masa kegiatan amit 4" Tummlah dikungan POKIA Posyandu DesalKelurahan (aad sebutan lain) untuk kegiatan operasional Posyandu dala masa kegiatan > & ” Juinlah Pembina ish POKJANAS bi DesaKelurahan dalam masa kegiatan ‘Tumiah dukungan POKIA O80 OesalKelurahan unluk ‘egiatan penggerak PSN-OBD dalam masa kegiatin ~ 7” Jurilah Kader yang dian seiamia masa kegiatan