PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGARAYA
Jl. Sultan Syarif Qasim Kampung Bungaraya Kecamatan Bungaraya
email : Puskesmasbungaraya@gmail.com
Kode Pos. 28663

KEGIATAN ACUAN KEGIATAN

……………………………….. (diisi dgn nama kegiatan)

A. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

2. Tujuan Khusus :
a. ………………..
b. ……………….. dst

C. Dasar Kegiatan (diisi dengan Peraturan yang terkait dgn program)

1. ……………………………
2. …………………………….dst

D. Pelaksanaan Kegiatan
1. Definisi Operasional
…………………………………………………………….

2. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Alat dan Bahan
b. Langkah-Langkah
c. Metode dam Media yang digunakan
Metode : Wawancara, Penyuluhan, KIE, Pemeriksaan, pengambilan sampel, inspeksi, dll.
(disesuaikan).
Media yang digunakan : infokus, laptop, lembar timbal balik, form inspeksi, dll.
(disesuaikan).
d. Petugas Pelaksana Kegiatan
Petugas pelaksana kegiatan adalah tenaga …….
 e. Target yang harus dicapai (sesuai dengan target program/SPM/dll)

3. Sasaran
…………………………………………………………….

4. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

………………………………………………………………

E. Anggaran Biaya
Kegiatan …………….. ini menggunakan dana DAK Fisik Tahun …. /APBD/Tidak ada dana
khusus. (pilih sumber dana yang sesuai)

F. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

Kegiatan ……………………….. bekerjasama dengan :
a. Peran Lintas Program dalam Penyelenggaraan ……………..
No. Program Peran dalam kegiatan program
1 
2 
3 
4 
5 

b. Peran Lintas Sektor dalam Penyelenggaraan ……………..

No. Lintas Sektor Peran dalam kegiatan program
1 
2 
3 
4 
5 

G. Pencatatan dan Pelaporan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

H. Evaluasi Kegiatan
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Penanggung Jawab Program ……

Kepala Puskesmas Bungaraya

dr. IMELDA PUTRI ………………………..

NIP. 19790217 200604 2 003 NIP.