PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAYAMEKAR
Jl. Desa Jayamekar Rt 05 Rw 06 No.47 Desa Jayamekar Kecamatan Padalarang
Telp.082320720146 Email : puskesmasjayamekar@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : …………………………………………………………………….........
II. NAMA PETUGAS : …………………………………………………………………….........
III. NAMA KEGIATAN : ………………………………………………………………………….
IV. PELAKSANA KEGIATAN : ………………………………………………………………………….
a. Rencana dan Realisasi
RENCANA REALISASI
KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

b. Tahapan Pelaksanaan
No KEGIATAN /TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

c. Masalah : …………………………………….. Solusi : ……………………………………….

d. Hambatan : …………………………………….. Solusi : ……………………………………….

e. Masukan/Umpan Balik
- Masukan : …………………………………….
- Jawaban : …………………………………….

f. Keluhan : ……………………………………. Solusi : ………………………………………

g. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program :

Nama Lintas Sektor/Lintas Program Peran

……………, 2019
Mengetahui,
Yang bertanggung jawab Petugas Pelaksana