LAMPIRAN

 Format Laporan Pendahuluan

 Format Satuan Acara Penyuluhan
 LAPORAN PENDAHULUAN
“………………………………………”

[LOGO SEKOLAH]

DISUSUN OLEH:
…………………………………………………………………

SMK KESEHATAN BUNDA MULIA PGRI TEMPEH

No. Izin Operasional : 19.07/108/01/VII/2020 NPSN 70005044
Jl. Diponegoro No. 15 Tempeh - Lumajang Telp. 0857 0919 5554 Kode Pos 67371
E-mail : smkkesehatanbundamuliatempeh@gmail.com
Web : smkkesehatanbundamuliatempeh.mysch.id
 DAFTAR ISI
COVER
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
2.2 Tujuan
2.3 Indikasi
2.4 Kontra Indikasi
BAB III METODE/PENATALAKSANAAN
3.1 Alat dan Bahan
3.2 Penatalaksanaan
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Data Pasien
4.2 Catatan Perkembangan
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN FOTO
I. BIODATA PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………………………………………..
Tgl masuk RS : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
No. Register : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

C. DIAGNOSA PASIEN
D. TERAPI PASIEN
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
…………………………………….

Topik :
Sasaran :
Tempat :
Hari/tanggal :
Waktu :
I. TUJUAN UMUM

II. TUJUAN INTRUKSIONAL KHUSUS

III. SASARAN

IV. MATERI ( Terlampir)

V. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab

VI. MEDIA
1. Leaflet
2. Buku………

VII. METODE EVALUASI

VIII. EVALUASI

IX. KEGIATAN PENYULUHAN

NO Waktu Kegiatan penyuluhan Kegiatan Audience

1 10 menit Pembukaan
a. Salam a. Menjawab salam
b. Memperkenalkan diri b. Memperhatikan
c. Menjelaskan tujuan penyuluhan c. Menerima dan membaca
d. Menyebutkan materi yang akan diberikan
e. Membagi leaflet
2 35 menit Pelaksanaan :
……………………………………………………….. a. Memperhatikan
………………………………………………………..
……………………………………………………….. b. Bertanya dan mendengarkan
……………………………………………………….. jawaban
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

3 10 menit Evaluasi :
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………...
………………………………………………………..
………………………………………………………..

4 5 menit Terminasi
1. Mengucapkan terimakasih atas perhatian yang 1. Memperhatikan
diberikan 2. Membalas salam
2. Mengucapkan salam penutup

MATERI PENYULUHAN

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PKL

TANGGAL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN NAMA TERANG DAN TANDA

URAIAN PEMBIMBING KLINIK DAN TANNGAN PEMBIMBING KLINIK

PEMBIMBING SEKOLAH DAN PEMBIMBING SEKOLAH

 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. Laporan Pendahuluan wajib ditulis tangan dikertas F4 dengan tinta hitam

2. Laporan Pendahuluan terdiri dari :
a. Cover
Wajib fotocopy dan diperbanyak sendiri untuk
b. Lembar Pengesahan membuat LP berikutnya
c. Lembar Konsultasi
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Judul
e. Definisi
Ditulis dengan menggunakan
f. Tujuan
g. Faktor yang mempengaruhi bolpoint dan ditulis dilembar

h. Persiapan Alat HVS

i. Prosedur
j. Daftar Pustaka

3. Jika sudah di acc dari pembimbing DU/DI dan Pembimbing Sekolah diminta siswa untuk mengetik LP di
MS. Word, tipe font Times New Roman ukuran 12.

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan tentang ………………..telah disetujui oleh Pembimbing Sekolah, pembimbing
Klinik dan Kepala Ruangan pada :

Hari :
Tanggal :
Ruangan :

Pembimbing Sekolah, Pembimbing Klinik,

(…………………………………) (………………………………….)

Kepala Ruangan

(………………………………)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TANGGAL/JAM NAMA PASIEN SOAP INSTRUKSI TTD