INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) KAB. LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : SMK KESEHATAN BUNDA MULIA PGRI TEMPEH

NPSN : 70005044

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH JEMBER
Jl. ARIF RAHMAN HAKIM 04/  0334-8781908 E-mail : dispendiklumajang @gmail.com
KODE POS : 67313 LUMAJANG
A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK KESEHATAN BUNDA MULIA PGRI TEMPEH
2. Alamat : JL. DIPONEGORO 15, TEMPEH LOR, TEMPEH-LUMAJANG
3. NPSN : 70005044
4. Akreditasi :-
5. Telp./Fax :-
6. Email : smkkesehatanbundamuliatempeh@gmail.com
7. Status Penyelenggaraan : Penyelenggara/Penggabung*)

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama Kepala Sekolah : Humatus Solikha S.ST.Keb.,M.Si
2. NIP :-
3. NO. TELP/HP : 085709195554
C. MODA PELAKSANAAN : Daring/Luring*)

D. DATA PESERTA USP

Jumlah Peserta Jumlah
No. Kompetensi Keahlian Sesuai Daftar Hadir Absen Keterangan
Nominatif

1 ASISTEN KEPERAWATAN 16 16 0

Jumlah Total 16 16 0
 E. TERTIB PERENCANAAN DAN PENYELENGGARAAN

Ketersediaan Kriteria
No Tidak
Uraian Ada Cukup/Baik/Sangat
ada
Baik*)
1. POS USP

2. DOMNIS USP

3. Soal/LKPD Ujian Satuan Pendidikan

4. Kriteria Penilaian

5. Daftar peserta USP

6. Kartu Tanda Peserta USP

7. Nomor Peserta di Meja

8. Denah Peserta di Pintu Ruang

9. Jadwal Pengawas

10. Tata Tertib Peserta

11. Tata Tertib Pengawas

12. Daftar hadir Pengawas

13. Daftar hadir Panitia USP

14. Daftar hadir Peserta USP

15. Berita acara Penyelenggaraan

16. Format Nilai Hasil USP

17. Format Laporan Nilai USP

18. Kebersihan, kerapihan ruang, dan ketertiban

*) pilih salah satu

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lumajang, 09 Maret 2023

Kepala Sekolah Supervisor,

Humatus Solikha, S.ST.Keb.,M.Si Sukur Basuki, SE.,MM

NIP. 19710825 199703 1 004
 PERMASALAHAN / KENDALA DAN SOLUSI

Tuliskan permasalahan/kendala dalam persiapan, pendataan dan pelaksanaan USP Tahun Pelajaran 2022/2023 serta

solusi/langkah pemecahan masalah yang ditempuh dalam mengatasi permasalahan/kendala tersebut :

NO
PERMASALAHAN / KENDALA SOLUSI YANG DITEMPUH

SARAN / MASUKAN

Tuliskan saran/masukan tentang penyelenggaraan USP, untuk perbaikan penyelenggaraan yang akan datang :

NO. SARAN / MASUKAN

FOTO PELAKSANAAN USP
 Lumajang, 09 Maret 2023

Kepala Sekolah Supervisor,

Humatus Solikha, S.ST.Keb.,M.Si Sukur Basuki, SE.,MM

NIP. 19710825 199703 1 004