INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN (USP)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) KAB. LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………

Stempel
Sekolah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH JEMBER
Jl. ARIF RAHMAN HAKIM 04/  0334-8781908 E-mail : dispendiklumajang @gmail.com
KODE POS : 67313 LUMAJANG
A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : ___________________________________________________________________
2. Alamat : ___________________________________________________________________
3. NPSN : ___________________________________________________________________
4. Akreditasi : A / B / C *)
5. Telp./Fax : ___________________________________________________________________
6. Email : ___________________________________________________________________
7. Status Penyelenggaraan : Penyelenggara/Penggabung*)

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama Kepala Sekolah : _________________________________________________________________
2. NIP : _________________________________________________________________
3. NO. TELP/HP : _________________________________________________________________
C. MODA PELAKSANAAN : Daring/Luring*)

D. DATA PESERTA USP

Jumlah Peserta Jumlah
No. Kompetensi Keahlian Sesuai Daftar Hadir Absen Keterangan
Nominatif

10

11

Jumlah Total
 E. TERTIB PERENCANAAN DAN PENYELENGGARAAN

Ketersediaan Kriteria
No Uraian Tidak
Ada Cukup/Baik/Sangat Baik*)
ada
1. POS USP

2. DOMNIS USP

3. Soal/LKPD Ujian Satuan Pendidikan

4. Kriteria Penilaian

5. Daftar peserta USP

6. Kartu Tanda Peserta USP

7. Nomor Peserta di Meja

8. Denah Peserta di Pintu Ruang

9. Jadwal Pengawas

10. Tata Tertib Peserta

11. Tata Tertib Pengawas

12. Daftar hadir Pengawas

13. Daftar hadir Panitia USP

14. Daftar hadir Peserta USP

15. Berita acara Penyelenggaraan

16. Format Nilai Hasil USP

17. Format Laporan Nilai USP

18. Kebersihan, kerapihan ruang, dan ketertiban

*) pilih salah satu

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lumajang, ……………….…..…………… 2023

Kepala Sekolah Supervisor,

______________________ ______________________
NIP. NIP.
 PERMASALAHAN / KENDALA DAN SOLUSI

Tuliskan permasalahan/kendala dalam persiapan, pendataan dan pelaksanaan USP Tahun Pelajaran 2022/2023 serta

solusi/langkah pemecahan masalah yang ditempuh dalam mengatasi permasalahan/kendala tersebut :

NO PERMASALAHAN / KENDALA SOLUSI YANG DITEMPUH

SARAN / MASUKAN

Tuliskan saran/masukan tentang penyelenggaraan USP, untuk perbaikan penyelenggaraan yang akan datang :

NO. SARAN / MASUKAN

 FOTO PELAKSANAAN USP
(Minimal 2 Foto)

Lumajang, .......................................... 2023

Kepala Sekolah, Supervisor,

________________________ _________________________
NIP. NIP.