UNIVERSITAS SUBANG

FAKULTAS ILMU KOMPUTER

Akreditasi: B SK BAN PT No: 6453/SK/BAN-PT/Akred/S/X/2020
Jalan R.A Kartini KM 3 Telp (0260) 411415 Subang
E-Mail : fasilkom@unsub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI/TUGAS AKHIR

(Data mohon diisi dengan huruf kapital dan diisi dengan sebenar-benarnya)

A. DATA PRIBADI
Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan (BAAK) FAKULTAS ILMU KOMPUTER
UNIVERSITAS SUBANG menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ________________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir : ________________________________________________________

NPM : ________________________________________________________

Program Studi/Jenjang : ________________________________________________________

Semester/Tahun Akademik : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________

________________________________________________________

______________ Kode Pos _____________ Telp________________

E-mail & No. HP : ________________________________________________________

_

B. DATA KESIAPAN SIDANG

1 Judul Skripsi/Tugas Akhir __________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2 Dengan ini saya menyatakan siap untuk mengikuti Sidang Skripsi/Tugas Akhir dan siap untuk
Mempertanggungjawabkan segala konsekuensi dinyatakan TIDAK LULUS jika diketahui
JOKI/PLAGIASI.

Mahasiswa/i
 Materai
10.000

________________________

Menyetujui

Dosen Pembimbing 1 Dosen Pembimbing 2

________________________ ________________________

C. DATA PERSYARATAN SIDANG

Check List*) kelengkapan Persyaratan :
Pemeriksaan
No Dokumen Persyaratan
BAAK

1. Transkrip NILAI AKHIR (Asli/Berstempel dan paraf Petugas), dengan Persyaratan

IPK minimal 2,00 dan Nilai D maksimal 2 (dua) buah bukan pada matakuliah
inti pada jurusan dan praktikum

2. Scan Bukti ACC Pembimbing 1 dan Pembimbing 2

3. Dokumen Skripsi/Seminar bentuk Soft File (untuk pelaksanaan Online) bentuk

Hard File (untuk pelaksanaan Offline)

4. Scan KTM

5. Scan Sertifikat/Surat Keterangan PKKMB UNIVERSITAS, PKKMB FAKULTAS

DAN MAKRAB
 6. Scan Sertifikat Pelatihan Cisco IPV6

7. Scan Sertifikat/Surat Keterangan workshop (jenis workshop bebas)

8. Scan Sertifikat/Surat Keterangan aktif di organisasi (internal/ekternal kampus)

9. Scan Sertifikat TOEFL, KEWIRAUSAHAAN, TAHSIN, LAB.

10. Sudah melengkapi Nilai semua matakuliah

11. Surat Bukti tidak sedang meminjam buku Perpustakaan

12. Surat Bukti telah menyumbang buku ke Perpustakaan Unsub 2 (dua) buku, dan
Perpustakaan Fakultas 2 (dua) Buku.

13. Pas Photo Hitam putih terbaru ukuran 2x3 (5 lembar) 3x4 (10 lembar), & 4x6 (10
lembar) dicetak di kertas DOP.

Pria & Wanita memakai baju putih hitam, berdasi, berjas hitam, bagi wanita yang
berhijab menggunakan kerudung hitam.

14. Scan Bukti/Kwitansi Pembayaran Sidang

15. Scan Kartu Bimbingan Skripsi Pembimbing 1 dan Pembimbing 2

16. Map Plastik warna biru 2 buah dan Map Kertas 2 buah

17. Scan Ijazah SMA/SMK/Sederajat

Menyetujui / Menolak **) Subang,_______________

Kepala Tata Usaha

Dina Yuli Nurida, S.AN., M.AP

NIK. 0410420046

*) Diisi oleh BAAK

**) Coret yang tidak perlu
D. DATA SITASI BUKU / ARTIKEL / JURNAL / PROCEEDING DOSEN
Lengkapi data sitasi penelitian dari dosen pembimbing 1 & 2
No Nama / Judul Volume & Nomo Hal URL Penulis
Buku/Artikel/Jurnal/Proceedin Tahun r
g

Kepala Program Studi Subang,_______________

Sistem Informasi Mahasiswa/i

Bagus Ali Akbar, S.SI., M.Kom ______________________

NIK. 0410420259 NPM.