FPTK-UPI-F-E0151-08.8-Rev.

01

FAKULTAS PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN KEJURUAN

DEPARTEMEN PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
Jalan Dr. Setiabudhi No.229 Bandung 40154
Telp. 022-2013163 Pes. 3409
Laman fptk@upi.edu

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SIDANG SARJANA

PROGRAM STUDI PKK
BIODATA
Nama : ______________________________________________________
NIM : _______________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir: ___________________________________ Agama : ____________
Alamat Lengkap : _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Telephone/HP : _______________________________________________________
Email : _______________________________________________________
Program Studi : PKK/S-1
Ujian : SIDANG SARJANA
Status Mahasiswa : Pembayar/Ikatan Dinas/Tugas Belajar (coret yang tidak perlu)
PERSAYARATAN
a. Transkip Nilai 3 Lembar ( )
(Jumlah SKS Sudah Terpenuhi)
b. Phot Hitam Putih Kertas DOP (3x4 9 buah) ( )
c. Copy Ijazah 3 Lembar dilegalisir ( )
d. Copy KTM 3 Lembar ( )
e. Copy SPP 3 Lembar ( )
f. Copy Judul dan Abstrak Skripsi 3 Lembar ( )
g. Keterangan Bebas Perpustakaan 3 Lembar ( )
h. CD Tugas Akhir dan Biodata Wisudawan 3 Lembar ( )
i. Stop Map 2 Lembar ( Kuning) ( )
j. Copy Kwitansi 3 Lembar (Rp. 100.000,-) ( )
k. Copy KTP 3 Lembar ( )
l. Copy KK 3 Lembar
JUDUL SKRIPSI
: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ujian Sarjana dilaksanakan Pada______________________________________________

Mengetahui Bandung, _________________________

Ketua Departemen PKK Ketua Prodi PKK
FPTK – UPI, FPTK – UPI,

Dr. Hj. Sri Subekti, M.Pd Dr. Hj. Yani Achdiani, M.Si
NIP. 19590928 198503 2 001 NIP. 19611120 198603 2 001