KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS RIAU
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI PUBLIK
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang Baru Pekanbaru 28293
Telp. (0761)-63277, 35677 Fax. (0761)-63277
Laman : www.unri.ac.id / www.fisip.unri.ac.id dan Email : fisipunri@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA

PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI PUBLIK
PBUD / SNMPTN/ SBMPTN *)

Nama :___________________________________________________________________
No. Mahasiswa :___________________________________________________________________
PROGRAM STUDI ADMINISTRASI PUBLIK
Jenis Kelamin :__ Laki-Laki / Perempuan *)
Tempat/Tgl Lahir :___________________________________________________________________
Agama :___________________________________________________________________
Penasehat Akademis :___________________________________________________________________ Pas photo
Nomor HP/Telp :___________________________________________________________________ 3X4
Sumber Biaya :__ ( ) Orang Tua ( ) Kakak ( ) Paman ( ) Orang Tua Asuh ( ) Lain-Lain
Kelompok UKT :__(1) / (2) / (3) / (4) / (5) / (6) *)
Besaran UKT/Nominal :__Rp. ______________________________________________________________
Alamat (Pekanbaru) :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alamat Orang Tua :___________________________________________________________________
_________________________________________________________________ ANGKATAN 2020
No . Telp Orang Tua : _________________________________________________________________
Email : ________________________________________________________________

KELOMPO SKS TOTAL PARAF PARAF

No. TANGGAL SEMESTER K IP IPK YG DIAMBIL SKS MAHASISWA STAF
UKT
1. 1 - - 23 23
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
14.

Pekanbaru, __________________ 2023

Yang Bersangkutan,

___________________________________________
NIM. 2001126011
Catatan
(Syarat Yang Harus Dilampirkan)
1. Foto Copy Pembayaran SPP = 2 lembar
2. Foto Copy KTM / Smart Card = 2 Lembar
3. Foto Copy KTP = 1 Lembar
4. Pas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar (1 = ditempel di formulir)
5. Foto Copy Ijazah dan STTB (Dilegalisir) = masing-masing 1 Lembar
6. KRS yang di tanda tangani Penasehat Akademis PA
7. Kartu Bimbingan Akademis yang telah dikonsultasikan dengan PA

*) Coret yang tidak perlu

Formulir ini jangan dilipat

Prodi Ilmu Administrasi Publik