FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT (PKPA)

Nama Lengkap ___________________________________________________

Gelar Depan __________________ Gelar Belakang ___________________

NIK (KTP) ___________________________________________________

Agama ___________________________________________________

Jenis Kelamin ___________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir ___________________________________________________

Pekerjaan ___________________________________________________

No. Handphone ___________________________________________________

No. Handphone ___________________ No. WhatsApp ___________________

Email ___________________________________________________

Alamat Sesuai KTP ___________________________________________________

___________________________________________________

Kota ____________________ Provinsi ___________________

Kode Pos ___________________

Alamat Saat Ini ___________________________________________________

___________________________________________________

Kota ____________________ Provinsi ___________________

Kode Pos ___________________

Telepon Rumah ___________________________________________________

Alamat Kantor ___________________________________________________

___________________________________________________

Kota ____________________ Provinsi ___________________

Kode Pos ___________________

PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT (PKPA) 1

AMLAW – PERADI SUARA ADVOKAT INDONESIA
Telepon Kantor ___________________________________________________

Email Kantor ___________________________________________________

Asal Perguruan Tinggi (S1) ___________________________________________________

Tahun __________ s.d. __________ No. Ijazah _____________________________________

Asal Perguruan Tinggi (S2) ___________________________________________________

Tahun __________ s.d. __________ No. Ijazah _____________________________________

Asal Perguruan Tinggi (S3) ___________________________________________________

Tahun __________ s.d. __________ No. Ijazah _____________________________________

TATA TERTIB PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT

1. Peserta wajib mematuhi tata tertib selama pelatihan berlangsung.

2. Peserta selalu menjaga ketertiban, kesopanan dan kesusilaan.
3. Peserta hadir 10 menit sebelum sesi dimulai, bila terlambat lebih dari 30 menit, maka
peserta tidak diperkenankan mengikuti sesi tersebut, kecuali mendapatkan ijin dari
Pengajar yang bersangkutan.
4. Peserta wajib mengisi daftar hadir pada setiap sesi. Untuk Kelas Online, Daftar Hadir
menggunakan Google Form yang akan diberikan melalui kolom Zoom chat atau
melalui WhatsApp Group 10 menit sebelum sesi dimulai.
5. Peserta wajib menggunakan dan mencantumkan nama diri sendiri pada identitas
(username Zoom) peserta pada saat Kelas Online.
6. Peserta wajib menyalakan/mengaktifkan kamera video pada saat Kelas Online.
7. Peserta wajib berpakaian rapih dan sopan serta siap mengikuti di tempat dan ruang yang
wajar dan tidak menimbulkan konsentrasi terpecah.
8. Apabila ada kegiatan atau aktivitas mendesak yang mengganggu visualisasi peserta lain
maka peserta dapat meminta izin agar kamera video dapat dimatikan/dinonaktifkan.
9. Pada saat Pengajar berbicara, microphone peserta wajib dimatikan/dinonaktifkan
(mute).
10. Pada saat sesi tanya jawab, peserta dapat bertanya dengan menuliskan di kolom Zoom
chat atau rise hand dan menunggu persetujuan host atau Pengajar.
11. Peserta wajib mengikuti seluruh materi pada setiap sesi sampai dengan selesai.
12. Peserta wajib hadir sekurang-kurangnya 80% (delapan puluh persen) dari seluruh sesi
PKPA untuk berhak mendapatkan sertifikat PKPA.
13. Apabila terdapat peraturan dan/atau informasi tambahan mengenai pelaksanaan PKPA,
maka Panitia akan memberitahukan kepada peserta melalui WhatsApp atau Email
sesuai dengan yang tertera pada Formulir ini.
14. Pelanggaran terhadap tata tertib akan menjadi bahan pertimbangan untuk menunda
pemberian sertifikat PKPA kepada peserta yang melakukan pelanggaran tersebut

PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT (PKPA) 2

AMLAW – PERADI SUARA ADVOKAT INDONESIA
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:

- Bahwa seluruh informasi yang tertera pada Formulir ini serta seluruh dokumen
pendukung yang disampaikan sehubungan dengan Pendaftaran PKPA ini adalah benar;
- Bahwa saya tunduk dan patuh pada tata tertib yang telah ada maupun yang akan ada di
kemudian hari;
- Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan
dokumen yang saya sampaikan, saya bersedia untuk menerima sanksi yang dijatuhkan
oleh PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, _________________________ 2023

Hormat Saya,

______________________________
Nama Lengkap:

Catatan:
1. Penulisan nama dilakukan sesuai ijazah/akta kelahiran.
2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin.
3. Formulir ini diserahkan dengan menyertakan:
a. 2 (dua) lembar Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
b. 2 (dua) lembar Fotokopi Ijazah Sarjana berlatar belakang pendidikan tinggi Hukum
yang telah dilegalisir asli oleh Perguruan Tinggi yang menerbitkan, atau apabila Ijazah
Sarjana masih dalam proses penerbitan, maka 2 (dua) lembar Fotokopi Surat
Keterangan Lulus Sarjana berlatar belakang pendidikan tinggi Hukum yang telah
dilegalisir asli oleh Perguruan Tinggi yang menerbitkan;
c. 4 (empat) lembar Pas Photo berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang warna merah;
d. Fotokopi Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran PKPA;
Pembayaran Biaya Pendaftaran PKPA sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu Rupiah)
melalui transfer ke:
Bank : Bank CIMB Niaga | Cabang : KC Jakarta - Graha CIMB Niaga
No. Rekening : 800 170 823 800
Pemegang Rekening : AMLAW
Mata Uang : Rupiah
Berita Transfer: "Daftar PKPA [Nama Peserta]"
e. Fotokopi Pembayaran Biaya PKPA.
Pembayaran Biaya PKPA sebesar Rp. 4.200.000,- (empat juta dua ratus ribu Rupiah)
melalui transfer ke:
Bank : Bank CIMB Niaga | Cabang : KC Jakarta - Graha CIMB Niaga
No. Rekening : 800 170 823 800
Pemegang Rekening : AMLAW
Mata Uang : Rupiah
Berita Transfer: "PKPA [Nama Peserta]"

PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT (PKPA) 3

AMLAW – PERADI SUARA ADVOKAT INDONESIA