DEWAN PIMPINAN DAERAH

KONGRES ADVOKAT INDONESIA

The Congress Of Indonesian Advocates
SULAWESI SELATAN
Sekretariat: Jl. Dangko No. 39 Makassar, Sulawesi Selatan Tlp. 0823 2007 1972

FORMULIR PENDAFTARAN PELANTIKAN ADVOKAT

1. Nama Lengkap : _______________________________________________
2. Nomor Tanda Lulus : _______________________________________________
3. Tempat / Tgl. Lahir : _______________________________________________
4. Alamat : _______________________________________________
5. No. Telepon/HP : _______________________________________________
6. Email : _______________________________________________
7. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

a.Foto copy Tanda Lulus Ujian Advokat KAI

b.Foto copy sertifikat PEMBEKALAN dan atau DKPA KAI
c. Asli Surat Keterangan Magang 2 (dua) tahun dari kantor Advokat yang pimpinannya sekurang-
kurangnya sudah berpraktek 5 (lima) tahun.
d. Foto copy SK pengangkatan Advokat dan kartu Advokat Pendamping dan atau Pimpinan kantor.
e. Foto copy KTP yang masih berlaku, dan berusia minimal 25 (dua puluh lima) tahun.
f. Pas foto berwarna dengan latar belakang MERAH terbaru dengan ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar.
g. Menyerahkan Surat Pernyataan diatas Materai tidak sebagai PNS, TNI dan atau POLRI.
h. Menyerahkan bukti ASLI pembayaran/transfer Pelantikan sebesar Rp. 2.500.000,- (dua juta lima
ratus ribu rupiah) yang telah disetor ke Rekening DPD KAI SulSel di Bank BRI Cabang Sumba Opu
No. Rek : 0343-01-008935-53-8 Atas Nama DPD KAI SulSel (pada bukti transfer harus
dicantumkan dengan jelas nama lengkap pendaftar calon peserta ujian dan kota tempat
mendaftar).
Dengan mengisi dan menyerahkan formulir serta lampirannya, PENDAFTAR/CALON PESERTA PELANTIKAN
ADVOKAT KAI menyatakan bahwa :

1. Semua keterangan berikut lampiran tersebut diatas adalah benar, dan

2. Tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar KAI, dan semua peraturan KAI
baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari.

Oleh karena itu, apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atau informasi dan dokumen yang
saya sampaikan, DPP KAI dapat mencabut Izin Kartu Advokatnya.

Makassar, .........................

Hormat Saya,

a/n. Cap dan stempel Ketua

_______________________ ________________________
Nama : Nama :

DEWAN PIMPINAN DAERAH

KONGRES ADVOKAT INDONESIA
The Congress Of Indonesian Advocates
SULAWESI SELATAN
Sekretariat: Jl. Dangko No. 39 Makassar, Sulawesi Selatan Tlp. 0823 2007 1972
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA UJIAN CALON ADVOKAT
Baru : Mengulang :
TANGGAL TERIMA FORMULIR : ______ - ______ - _______
Tanggal Bulan Tahun
NO. PENDAFTARAN (diisi oleh panitia) : _____________
No. Urut Pendaftaran

PENDAFTAR / CALON PESERTA UJIAN (isi dengan huruf cetak)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________________________
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita Tanggal Lahir : ________ - ________ - ________
Tanggal Bulan Tahun
3. No. KTP : ____________________________________________________________
(yang masih berlaku)
4. Alamat : ____________________________________________________________
(sesuai KTP)
Kota/Kab :__________________________ Kode Pos : _________
No. Telepon/HP : __________________________
No. Fax : __________________________
5. Alamat : ____________________________________________________________
Surat-Menyurat : ____________________________________________________________
Kota/Kab :_________________________ Kode Pos : __________
No. Telepon/HP : _________________________ No. Fax : __________
Email : _________________________
6. Latar Belakang Pendidikan : _____________________________________________________
Nama Perguruan Tinggi : _____________________________________________________
7. Dokumen yang dilampirkan :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, sebanyak 3 (tiga) lembar;
b. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 (latar belakang warna merah), sebanyak 5 (lima) lembar;
c. Fotocopy Ijazah S1 hukum yang telah dilegalisir asli oleh Perguruan Tinggi/Lembaga yang
menerbitkan, sebanyak 3 (tiga) lembar;
d. Menyerahkan bukti asli pembayaran/transfer biaya ujian sebesar Rp. 1.600.000,- yang disetor ke
rekening DPD KAI SULSEL di Bank BRI Cab. Somba Opu No. Rek : 0343-01-008935-53-8 an. DPD
KAI SulSel (pada bukti transfer harus dicantumkan dengan jelas nama lengkap sesuai pendaftaran
calon peserta ujian dan nama kota mendaftar);

Dengan mengisi dan menyerahkan formulir serta lampirannya, PENDAFTAR/CALON PESERTA PELANTIKAN
ADVOKAT KAI menyatakan bahwa :
1. Semua keterangan berikut lampiran tersebut diatas adalah benar.
2. Bersedia untuk mematuhi syarat-syarat dan ketentuan/keputusan yang telah ada dan/atau akan
ditetapkan oleh UCA-DPP KAI.

Makassar, ...................................

Penerima, Pendaftar/Calon Peserta Ujian

_______________________ ________________________
Nama Jelas Nama Jelas
DEWAN PIMPINAN DAERAH
KONGRES ADVOKAT INDONESIA
The Congress Of Indonesian Advocates
SULAWESI SELATAN
Sekretariat: Jl. Dangko No. 39 Makassar, Sulawesi Selatan Tlp. 0823 2007 1972
 FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT KHUSUS PROFESI ADVOKAT

Tanggal Terima Formulir : ............................................................................................................

Nomor Pendaftaran : ............................................................................................................
(diisi oleh Panitia)

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Kota : ................................................................. Kode Pos : ...........................
No. Telp : .............................................................. HP : ...................................................

Dokumen yang dilampirkan :

1. Fotocopy tanda lulus ujian 3 (tiga) rangkap ;
2. Fotocopy Ijasah S1 hukum yang telah dilegalisasi asli oleh Perguruan Tinggi/Lembaga yang
menerbitkan, 2 (dua) lembar ;
3. Pas foto 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar (latar belakang warna merah);
4. Fotocopy bukti pembayaran biaya DKPA sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) dan biaya
pendaftaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah);
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku 3 (tiga) rangkap.

Makassar, ......................................
Pendaftar / Peserta DKPA

_______________________________

DEWAN PIMPINAN DAERAH

KONGRES ADVOKAT INDONESIA
The Congress Of Indonesian Advocates
SULAWESI SELATAN
Sekretariat: Jl. Dangko No. 39 Makassar, Sulawesi Selatan Tlp. 0823 2007 1972
 FORMULIR PERPANJANGAN KARTU ADVOKAT

Keterangan : Penulisan nama dilakukan secara lengkap, tanpa disingkat, dan mencantumkan gelar akademis yang
telah diperoleh, kesalahan penulisan menjadi tanggung jawab pendaftar dan perbaikan dapat dilakukan
setelah masa berlaku kartu telah berakhir.

Nama Lengkap : ........................................................................................................................

Jenis Kelamin : PRIA WANITA TANGGAL LAHIR : ______- _____- _______
Tanggal Bulan Tahun
Alamat Rumah : ........................................................................................................................
........................................................................ Kode Pos : ...........................
Telepon Rumah : ( ______ ) - .................................. Fax : ( ) - ................................
Nama Kantor : ........................................................................................................................
Alamat Kantor : ........................................................................................................................
........................................................................ Kode Pos : ...........................
Telepon Kantor :( ) - .................................. Fax : ( ) - ................................
Situs (website) Kantor : ........................................................................................................................
Handphone / HP : ................................................... Email : .......................................................
Pendidikan : S1 ..................................................................... Tahun ............... - ................
S2 ..................................................................... Tahun ............... - ................
Tgl dan No.SK Pengangkatan : ........................................................................................................................
(PT/Menkeh RI/KAI/Peradi) : ........................................................................................................................
Tgl. Pengambilan Sumpah : ........................................................................................................................

Makassar,
Hormat Saya, Mengetahui : DPD KAI Sulawesi Selatan

______________________ SYAMSUDDIN NUR, S.H.,M.H

Ketua

Catatan :
1. Untuk isian pada bagian “Pendidikan”, diisi dengan mencantumkan bidang ilmu yang diambil dan juga perguruan
tinggi tempat studi.
2. Formulir disampaikan dengan menyertakan :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Memperlihatkan asli dan menyerahkan fotocopy Kartu Advokat KAI;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar (latar merah);
d. Menyerahkan fotocopy SK pengangkatan dari DPD KAI/Menkeh/KPT/PERADI bagi advokat verifikasi;
3. Menyerahkan bukti asli pembayaran/transfer sebesar Rp. 750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) ke
rekening Bank BRI KCP. Epicentrum Rek No. 2013-01-000220-30-4 atas nama DPP KONGRES ADVOKAT
INDONESIA.
4. Pengiriman formulir perpanjangan kartu Advokat dan pengiriman kartu Advokat melalui DPD KAI;
5. Sekretariat DPD KAI : Rasuna Office Park Lt. 1 Ruang MO-01 Jl. HR. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta Selatan
Telp. 021-2283 7680, Fax. 021 8378 5602, Email : info@dppkai.org Website : www.dppkai.org