SUARA

ADVOKAT
INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN
PENYUMPAHAN ADVOKAT TAHUN 2023
WILAYAH PENGADILAN TINGGI KALIMANTAN TIMUR &
KALIMANTAN UTARA

Nama Lengkap (dan gelar): _____________________________________________________________

Nama di KTPA: _____________________________________________________________
Agama: _____________________________________________________________
Jenis Kelamin: L P
Tempat, Tanggal Lahir: _______________________ / /
Nomor Sertifikat PKPA*): _____________________________________________________________
*)
Nomor Sertifikat UPA : _____________________________________________________________
Alamat Rumah: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________ kode pos
Nama Kantor Magang : _____________________________________________________________
Alamat Kantor Magang : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________ kode pos

Telepon Kantor Magang : -

-
Faksimili Kantor Magang: -
Situs (website)Kantor Magang: _____________________________________________________________
Handphone Peserta : -
-

E-mail: _____________________________________________________________
Pendidikan: S1 _____________________________ tahun -
S2 _____________________________ tahun -
S3 _____________________________ tahun -
 SUARA
ADVOKAT
INDONESIA

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:

• Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua dokumen pendukung yang
disampaikan sehubungan dengan pendaftaran pengangkatan dan pengambilan sumpah/janji ini
adalah benar karena diperoleh sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

• Bahwa saya tunduk dan patuh pada Kode Etik Advokat Indonesia, Anggaran Dasar Perhimpunan
Advokat Indonesia (“PERADI”), dan semua peraturan PERADI baik yang telah ada maupun yang
akan ada di kemudian hari;

• Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan atau dokumen
yang saya sampaikan maupun atas pernyataan yang saya buat ini, saya bersedia untuk menerima
sanksi yang dijatuhkan PERADI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Samarinda, _______________________
Hormat saya,

Meterai Rp. 10.000,-

_______________________________
Nama: ________________________

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan:

• Bahwa semua informasi yang tertulis pada formulir ini serta semua dokumen pendukung
yang disampaikan sehubungan dengan pendaftaran ini adalah benar;
• Bahwa saya tunduk dan patuh pada tata tertib yang telah ada maupun yang akan ada di
kemudian;

Catatan:
1. Formulir ini diisi dengan menggunakan huruf capital. Penulisan nama dilakukan secara lengkap,
tanpa disingkat, dan mencantumkan gelar akademik yang telah diperoleh.

2. Penulisan alamat rumah dan kantor dibuat sejelas mungkin guna kebutuhan pengisian Buku Daftar
Anggota.

3. Formulir harus dibubuhi dengan materai Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah) pada bagian tanda
tangan yang bersangkutan.

4. Formulir dan dokumen pendukung diserahkan langsung ke Sekretariat DPC PERADI Samarinda di
Jl. Letjend Soeprapto (Komp. Ruko Century) No. 9, Samarinda, CP : Nella 0822-1949-7780
 SUARA
ADVOKAT
INDONESIA

5. Formulir disampaikan dengan menyertakan dokumen pendukung berupa:

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Tinggi Hukum yang telah di legalisir (Ijazah dlm bhs
Indo)
2. Fotokopi sertifikat PKPA
3. Fotokopi sertifikat UPA
4. Fotokopi KTP Wilayah Kalimantan Timur yang masih berlaku dan berusia minimal
25 tahun
5. Pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima)
lembar
6. Surat Pernyataan diatas Materai tidak sebagai PNS, TNI/POLRI, BUMN, BUMD, dan
atau Pejabat Negara (2 rangkap)
7. Surat Pernyataan diatas Materai tidak pernah di Pidana dengan ancaman hukuman 5
(lima) tahun atau lebih (1rangkap)
8. Surat Keterangan Magang minimal 2 (dua) Tahun dari Kantor Advokat yang
pimpinannya sekurang-kurangnya sudah berpraktek 5 (lima) tahun (2 rangkap)
9. Surat keterangan/slip gaji mendapat gaji / tidak selama Magang Advokat 1 rangkap
10. Surat Keterangan Berdedikasi Tinggi dari Pimpinan Kantor Advokat yang
bersangkutan magang (2 rangkap)
11. Fotokopi Berita Acara Sumpah Advokat dari Advokat Pendamping dan atau Pimpinan
Kantor Advokat (2 rangkap)
12. Fotokopi Kartu Tanda Pengenal Advokat (Advokat Pendamping) (2 rangkap)
13. Surat Keterangan Tidak Pernah di Pidana dengan ancaman hukuman 5 (lima) tahun
dan atau lebih yang dikeluarkan dari Pengadilan Negeri (2 rangkap)
14. Membayar Bea dengan rincian :
Biaya Pendaftaran Rp500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah)
Biaya Penyumpahan Dan Pelantikan Sebesar Rp5.000.000 (Lima Juta Rupiah)
Pembayaran melalui rekening :
DPC Peradi Samarinda : 0629-01-000414-30-2 Bank BRI)

Size Toga :
 SUARA
ADVOKAT
INDONESIA

WAJIB!!!!!!!

Sebelum berkas dikumpulkan ke Sekretariat DPC PERADI Samarinda, calon Advokat

wajib menyerahkan soft copy berupa persyaratan dengan format JPG dan PDF
dengan ukuran kurang dari 1MB dikirim ke email :

To : dpcperadi_samarinda@yahoo.com
Cc : nellavinzensia18@gmail.com

Dengan persyaratan berupa dokumen ASLI, sebagai berikut :

1. Ijazah S-1 Hukum

2. Foto SK Pensiun minimal 2 tahun khusus bagi mantan PNS (Optional)
3. Sertifikat PKPA
4. Sertifikat UPA
5. KTP Wilayah Kalimantan Timur yang masih berlaku dan berusia minimal 25
tahun
6. Pas foto terbaru (Latar belakang merah)
7. Surat Pernyataan diatas Materai tidak sebagai PNS, TNI/POLRI, BUMN, BUMD,
dan atau Pejabat Negara
8. Surat Keterangan Magang minimal 2 (dua) Tahun dari Kantor Advokat yang
pimpinannya sekurang-kurangnya sudah berpraktek 5 (lima) tahun
9. Surat Keterangan Berdedikasi Tinggi dari Pimpinan Kantor Advokat yang
bersangkutan magang
10. Surat keterangan/slip gaji mendapat gaji / tidak selama Magang Advokat
11. Berita Acara Sumpah dari Advokat Pendamping dan atau Pimpinan Kantor
Advokat
12. Surat Keterangan Tidak Pernah di Pidana dengan ancaman hukuman 5 (lima)