FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN Formulir untuk Lembaga/Kementerian/

Instansi/Korporasi/Organisasi/Asosiasi
UANG PERINGATAN KEMERDEKAAN 75 TAHUN
REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................................1
Nomor KTP : .........................................................................................................................2
Jabatan : .........................................................................................................................3
Nomor Telepon/handphone : .........................................................................................................................
Surat Elektronik (e-mail) : .........................................................................................................................
dalam hal ini bertindak mewakili ……………………………………………………………………………………………………………… 4
mengajukan permohonan untuk melakukan penukaran Uang Peringatan Kemerdekaan 75 Tahun Republik
Indonesia (UPK 75) secara kolektif untuk nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesan terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan penukaran ini.
Selanjutnya kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesan telah sesuai
dengan KTP asli.
Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk:
Nama : .........................................................................................................................5
Nomor KTP : .........................................................................................................................6
Nomor Telepon/handphone : .........................................................................................................................7
Surat Elektronik (e-mail) : .........................................................................................................................8
sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk
nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesan.
Dalam hal data dan informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………………9, …10 ………………….11 ………..12

Pembuat Permohonan,

Meterai Rp10.000,- Stempel13

(Nama)

1
Diisi dengan nama Pejabat dari lembaga/kementerian/instansi/korporasi/organisasi/asosiasi.
2
Diisi dengan nomor KTP.
3
Diisi dengan jabatan.
4
Diisi dengan nama lembaga/kementerian/instansi/korporasi/organisasi/asosiasi.
5
Diisi dengan dengan nama pegawai yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
6
Diisi dengan dengan No. KTP pegawai yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
7
Diisi dengan dengan no. telepon/hp pegawai yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
8
Diisi dengan dengan alamat surat elektronik (e-mail) pegawai yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
9
Diisi dengan kota pembuatan permohonan.
10
Diisi dengan tanggal pembuatan permohonan.
11
Diisi dengan bulan pembuatan permohonan.
12
Diisi dengan tahun pembuatan permohonan.
13
Stempel lembaga/kementerian/instansi/korporasi/organisasi/asosiasi.