CHECK LIST KELENGKAPAN SYARAT PEMBUKAAN REKENING

GIRO/ MTB PERUSAHAAN

Nama :
No. Rekening :
No. CIF :

ADA
NO JENIS KELENGKAPAN TIDAK
COPY ASLI
1 Aplikasi Pembukaan Rekening Giro/MTB
2 Syarat Khusus Rekening Giro/MTB
3 FotoCopy Identitas Pemilik/Pengurus(KTP/Paspor&KITAS)
4 Pas Foto Pemilik/Pengurus ( 4x6 @1 buah)
5 Akte Pendirian Perusahaan s/d Perubahan Terakhir
6 Surat Izin Usaha (SIUP)
7 NPWP Perusahaan & Pemilik/Pengurus
8 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
9 Surat Pengesahan Menteri Kehakiman
10 NIB
11 Surat Permohonan Pembukaan Rekening (Kop Perusahaan,
Format terlampir)
12 Surat Kuasa Penandatangan (Kop Perusahaan, format
terlampir)
13 Surat Kuasa (ambil buku cek/BG/LOA,rekening koran,
konfirmasi transaksi >100juta, format terlampir)
14 Surat Pernyataan rekening (format terlampir)
15 Letter of Authorization (format terlampir)
16 Surat Pemintaan Buku Cek/BG/LOA (format terlampir)/
Kartu ATM dan PIN ATM
17 Surat Kuasa Pemegang User MIB approver/maker

Hasil Wawancara :

Pendapat CSO :

Keputusan Kepala Cabang :

1
 KOP SURAT PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Alamat :
No.Telp Kantor :
No.Fax Kantor :
Nomor Rekening :
IDENTITAS PENGURUS
       
    Nama :
    Alamat :
    No.KTP :
    No.Telp/HP :
     
     
     
     

     
     
   
    Nama :
    Alamat :
    No.KTP :
    No.Telp/HP :
     
     
     
     

     
     
   
    Nama :
    Alamat :
    No.KTP :
    No.Telp/HP :
     
     
     

     
     
     
       

2
 KOP SURAT PERUSAHAAN

(-----------CONTOH------------)

Kepada Yth,
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Universitas Pancasila
Jl. Srengseng Sawah
Jagakarsa
Jakarta Selatan 12640

PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING

Agar dapat dibuatkan rekening Giro (IDR/USD) atas nama PT............................................

Di Bank Mandiri Jakarta Universitas Pancasila.
Untuk keperluan...............................................................................................................................

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, / /2020 Mengetahui

( ) ( )
Direktur Utama Komisaris Utama

3
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Letter of Authorization
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama: (a) ...(diisi dengan nama pejabat yang berwenang sesuai Anggaran Dasar Perusahaan
Jabatan (b)...(diisi dengan jabatan dari pejabat –butir(a))

2. Nama: (a) ...(diisi dengan nama pejabat yang berwenang sesuai Anggaran Dasar Perusahaan
Jabatan (b)...(diisi dengan jabatan dari pejabat –butir(a))

(catatan jumlah yang mewakili disini disesuaikan dengan ketentuan Anggaran Dasar Perusahaan)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ....(diisi nama perusahaan) berkedudukan dan
berkantor pusat di (diisi tempat kedudukan dan kantor pusat perusahaan) berdasarkan ketentuan
pasal .... (diisi pasal dalam Anggran Dasar yang menjadi dasar bertindaknya pejabat pada butir 1 dan
2) Anggaran Dasar yang dibuat di hadapan Notaris .... di..... (diisi nama dan kedudukan kantor notaris
ybs.) no. ..... Tanggal .... (diisi nomor dan tanggal akte pendirian/Anggaran Dasar) Anggaran Dasar
mana telah mengalami beberapa kali perubahan, terakhir dengan akte notaris ..... di ..... No. ....
Tanggal .... yang copynya dilampirkan dalam surat ini, oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama .... (diisi nama perusahaan) dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada:

1. Nama: (a) ...(diisi dengan nama pejabat yang berwenang sesuai Anggaran Dasar Perusahaan
Jabatan (b)...(diisi dengan jabatan dari pejabat –butir(a))

2. Nama: (a) ...(diisi dengan nama pejabat yang berwenang sesuai Anggaran Dasar Perusahaan
Jabatan (b)...(diisi dengan jabatan dari pejabat –butir(a))
Masing-masing dalam kapasitasnya sebagai .... Dan .... berdasarakan ..... No. .... tanggal ..... dan
no. ...Tanggal .... (diisi nomor dan Tanggal dokumen penunjukan masing-masing pejabat tersebut)
sendiri atau bersama-sama (dipilih sesuai kebutuhan) untuk hubungan bertransaksi dengan Bank
Mandiri, yang meliputi:
1. .................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
(diisi sesuai kebutuhan masing-masing perusahaan dengan memperhatikan ketentuan Anggaran
Dasar Perusahaan)
Pada rekening No. ..... a.n. .........(diisi nomor dan nama pemilik rekening (rekening perusahaan ybs.))
Kuasa sebagaimana tersebut diatas dilakukan dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku,
termasuk tetapi tidak terbatas pada ketentuan yang berlaku di Bank Mandiri.
Setiap perusahaan pengurus/pemberi kuasa maupun penerima kuasa akan diberitahukan kepada
Bank Mandiri, dan selama pemberitahuan tersebut belum diterima, maka setiap transaksi yang
dilakukan berdasarkan Letter of Authorization ini sah dan mengikat .....(diisi nama perusahaan).
Dalam kaitan tersebut, .......(diisi nama perusahaan) membebaskan Bank Mandiri dari segala
tuntutan dari pihak manapun juga.

Jakarta, ..........................2020

Materai 6000

Nama Nama

4
Jabatan Jabatan (diisi nama&jabatan dari pejabat yang menunjuk /memberi kuasa)
KOP SURAT PERUSAHAAN

Kepada Yth,
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Universitas Pancasila
Jl. Srengseng Sawah
Jagakarsa
Jakarta Selatan 12640

SURAT PERMINTAAN BUKU CEK/BG /LOA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No KTP :
Nomor Telp/HP :

Bertindak Untuk dan Atas nama “PERUSAHAAN”............................................................................

Dengan ini kami mohon untuk dapat diberikan ……… buku/ …….. lembar CEK/BG/LOA sehubungan
dengan pembukaan rekening Giro kami No. ...................................................................................

Demikian surat permintaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat
yang timbul disebabkan oleh hal tersebut diatas menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya, dan
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta Universitas Pancasila dari segala
tuntutan, akibat dan resiko yang timbul atas surat permintaan ini.

Jakarta, ...........................2020
Yang membuat pernyataan

( )
Direktur Utama

5
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Kepada Yth,
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Universitas Pancasila
Jl. Srengseng Sawah
Jagakarsa
Jakarta Selatan 12640

SURAT PERMINTAAN KARTU DAN PIN MANDIRI DEBIT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No KTP :
Nomor Telp/HP :

Bertindak Untuk dan Atas nama “PERUSAHAAN”............................................................................

Dengan ini kami mohon untuk dapat diberikan 1 Kartu Mandiri Debit dan PIN sehubungan dengan
pembukaan rekening Giro/Tabungan Bisnis kami No. ................................... Guna
keperluan .................................................................................................................................................
......

Demikian surat permintaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat
yang timbul disebabkan oleh hal tersebut diatas menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya, dan
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta Universitas Pancasila dari segala
tuntutan, akibat dan resiko yang timbul atas surat permintaan ini.

Jakarta, ...........................2020
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

( )
Direktur Utama

6
7
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Kepada Yth,
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Universitas Pancasila
Jl. Srengseng Sawah
Jagakarsa
Jakarta Selatan 12640

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN E-STATEMENT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No KTP :
Nomor Telp/HP :

Bertindak Untuk dan Atas nama “PERUSAHAAN”....................................................................................

Dengan ini kami mohon untuk dapat didaftarkan e-statement atau rekening koran yang dikirim
melalui email ............................................. sehubungan dengan pembukaan rekening Giro kami
No. ....................................................................................................................

Demikian surat permintaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Jakarta, ...........................2020
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

( )
Direktur Utama